В современном обществе кардиоваскулярные факторы риска (ФР) достаточно широко распространены, имея выраженные гендерные и социально-экономические различия. Выявление и модификация факторов риска является приоритетной задачей в профилактике и лечении большинства хронических заболеваний, особенно сердечно-сосудистой патологии [1][2][3]. В кардиоваскулярной профилактике существует понятие «идеальное сердечно-сосудистое здоровье», которое определяется по отсутствию семи ФР (лишний вес, гиподинамия, гипергликемия натощак, нерациональное питание, курение, повышенный уровень артериального давления и холестерина) [4]. Оптимальным сердечно-сосудистым здоровьем считается контроль 6 или 7 перечисленных ФР. Распространённость лиц, имеющих оптимальное сердечно-сосудистое здоровье, колеблется от 0,3% до 15% в различных когортах. Число ФР у пациента увеличивает степень риска кардиоваскулярной и общей смертности. Сегодня доказано, что коррекция ФР вносит больший вклад в снижение смертности, по сравнению с медикаментозной терапией [5]. В последнее время в РФ отмечается рост распространённости артериальной гипертонии, сахарного диабета и сердечной недостаточности, что может быть обусловлено неэффективной первичной профилактикой [6][7]. В данной статье проведен анализ динамики распространенности и интенсивности четырех поведенческих ФР в репрезентативной выборке населения европейской части РФ в течение 15 лет наблюдения.

В 2002 г. на территории европейской части РФ была выполнена рандомизация населения в рамках исследования «ЭПОХА». Единицей рандомизации являлась адресная точка (квартира, дом), в которой были осмотрены все поживающие лица старше 10 лет. Исследование проходило в восьми регионах, в каждом из которых были рандомизированы 1000 адресных точек. Респонденты данной выборки были обследованы участковыми врачами-терапевтами с заполнением анкеты-опросника. Объем обследованных респондентов в 2002 г. составил 19503 человека. При повторном анализе выборки в 2017 г. было осмотрено 11479 респондентов. Уменьшение объема выборки произошло за счет 3785 зафиксированных смертельных случаев, отказа от участия в исследовании нескольких центров и невозможностью осмотра респондентов (миграция, снос жилья и т.д.). Исследование носило обсервационный характер, проводилось согласно положениям Хельсинкской декларации и было одобрено локальным этическим комитетом при Нижегородской региональной медицинской ассоциации. Математический анализ проводился с использованием базовых методов описательной статистики в среде «R: A language and environment for statistical computing». В выборке не было выявлено величин, имеющих нормальное распределение, но при большом числе наблюдений (n > 100) выборочные средние подчиняются нормальному закону. Таким образом, описательная статистика представлена в виде среднего и стандартного отклонения. Уровень статистической значимости рассчитывался с использованием t-критерия Стьюдента и критерия Хи-квадрат Пирсона, различия считались достоверными при р < 0,05.

В данной работе приведены данные анализа четырёх поведенческих факторов риска, таких как лишний вес, низкий уровень физической активности, злоупотребление алкоголем и курение. Для анализа ФР «Курение» в анкете респондента были заданы следующие вопросы: «Курите ли Вы в данный момент?»; «Сколько лет Вы курите?»; «Количество выкуриваемых сигарет в сутки?»; «Курили ли Вы ранее?»; «Сколько лет не курите?». Для оценки интенсивности курения среди курящих респондентов был рассчитан индекс курения (ИК).

Употребление алкогольных напитков изучалось на основании ответов респондентов на ряд вопросов. Первый вопрос «Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?» имел следующие варианты ответов: «Ежедневно»; «3 – 4 раз в неделю»; «1 – 2 раза в неделю»; «1 – 2 раза в месяц», «Реже 1 раза в месяц»; «Никогда». Второй вопрос касался частоты применения алкоголя за последние 30 дней и имел следующие варианты ответов: «Ежедневно»; «4 – 6 раз в неделю»; «2 – 3 раза в неделю»; «1 раз в неделю»; «2 – 3 раза за 30 дней»; «1 раз за 30 дней»; «Не употреблял». Третий вопрос касался вида и суточной дозы в миллилитрах (мл) употребляемых алкогольных напитков. На основании полученных ответов была рассчитана суточная доза в миллилитрах чистого этанола для каждого респондента. Злоупотреблением алкоголем (ЗУА) мы считали случаи, когда суточная доза чистого этанола превышала 30 мл для мужчин и 20 мл для женщин, а кратность приема алкоголя была выше одного раза в месяц. В результате анализа были сформированы три группы по степени интенсивности данного ФР: ЗУА-респонденты; лица с умеренным потреблением алкоголя (УПА); не употребляющие алкоголь респонденты.

Для анализа ФР «лишний вес» была использована общепринятая классификация, основанная на индексе массы тела (ИМТ). Под термином «лишний вес» мы понимаем случаи, когда ИМТ ≥ 25 кг/м2.

Оценка уровня физической активности (ФА) определялась с помощью следующих вопросов: «Занимаетесь ли Вы физическими упражнениями?»; «Каким видом физических упражнений Вы занимаетесь (утренняя гимнастика, посещение спортивного зала или бассейна)?»; «Сколько минут Вы выделяете на физические упражнения минимально и максимально?». Для выхода из группы пациентов, имеющих гиподинамию (ГД), респондент должен положительно ответить на вопрос о занятиях физическими упражнениями и должен тратить на занятия физкультурой 30 и более минут. Физический труд в быту (ходьба в магазин, уборка дома) и профессиональная деятельность не считались профилактической физической нагрузкой.

Таким образом были сформированы три группы респондентов: лица, имеющие абсолютную гиподинамию (АГД), которые не занимались физической культурой; респонденты с низким уровнем ФА, которые тратили на упражнения менее 30 минут; лица с достаточным уровнем ФА.

Распространенность курения в выборке 2002 г. составила 23,2% случаев, а в 2017 г. данный показатель оказался равен 20,5% случаев (табл. 1).

Таблица 1

Таким образом за 15 лет наблюдения распространенность курения снизилась на 2,7% (р < 0,001). Изучаемый фактор риска статистически значимо чаще встречался среди мужчин, чем среди женщин. Данные различия составили 43,1% (47,9% и 4,8%) в 2002 г. и 38,1% (42,6% и 4,5%) — в 2017 г. Средний ИК составил 17,5 в выборке 2002 г. и 16,9 — в выборке 2017 г., но данные изменения не имели статистической значимости. Обращает на себя внимание, что среди мужчин за 15 лет наблюдения ИК статистически значимо снизился с 18,8 до 17,8 (р = 0,024), тогда как среди женщин данный показатель увеличился с 7,7 до 10,6 (р < 0,001). Средний возраст среди курящих респондентов в 2002 г. составил 42,0 ± 15,2 года, среди некурящих — 45,1 ± 20,3 лет (р < 0,001). В выборке 2017 г. данные показатели составили 48,1 ± 13,8 лет и 52,1 ± 17,5 года (р < 0,001) соответственно. Нужно отметить, что средний возраст выборки за 15 лет наблюдения увеличился с 44,4 ± 19,3 лет до 51,4 ± 16,9 года (р < 0,001). Показатель повозрастной распространенности табакокурения в выборке 2002 г. оказался максимальным в возрастной группе 30 – 39 лет и составил 33,1% случаев (табл. 2). Среди мужчин данная величина составила 62,0% в возрастной группе 40 – 49 лет, а среди женщин 10,4% в возрастной группе 20 – 29 лет. В выборке 2017 г. повозрастная распространённость курения достигла максимальных значений в возрастной группе 30 – 39 лет и составила 27,1% случаев (52,3% среди мужчин 40 – 49 лет и 7,5% среди женщин 30 – 39 лет). Величина ИК не коррелировала с повозрастной распространённостью курения. Максимальный ИК среди курящих респондентов в выборке 2002 г. оказался равен 37,8 в возрастной группе 70 – 79 лет (38,0 среди мужчин 70 – 79 лет и 35,5 среди женщин 70 – 79 лет). В выборке 2017 г. данный показатель достиг максимальных значений в возрастной группе 80 – 89 лет и составил 31,7 (34,2 среди мужчин 80 – 89 лет и 19,9 среди женщин 80 – 89 лет).

Таблица 2

Доля респондентов, употребляющих алкоголь, в 2002 г. составила 60,8%, а доля ЗУА лиц составила 32,2% случаев. В выборке 2017 г. данные показатели снизились до 54,1% (р17/02 < 0,001) и 22,3% (р17/02 < 0,001), соответственно. Гендерные различия в распространённости изучаемого ФР составили 34,2% в 2002 г. и 28,9% в 2017 г. (табл. 1). Средняя доза потребляемого этанола среди употребляющих алкогольные напитки респондентов в 2002 г. составила 84,0 ± 94,4 мл (120,6 ± 111,9 мл среди мужчин и 44,7 ± 45,3 мл среди женщин), в группе УПА данный показатель составил 40,0 ± 44,7 мл (среди мужчин 58,0 ± 61,6 мл среди женщин 31,2 ± 29,9 мл), а среди ЗУА — 123,5 ± 108,7 мл (147,4 ± 117,7 среди мужчин и 70,6 ± 57,2 среди женщин). Обращает на себя внимание тот факт, что средняя суточная доза этанола у мужчин и женщин в группе УПА превышает верхнюю пороговую дозу (30 и 20 мл) для данной группы, то есть 75,5% мужчин и 88,8% женщин попали в данную группу по критерию «употребление алкоголя реже одного раза в месяц». Средний возраст среди лиц, не имеющих ФР ЗУА, составил 44,3 ± 21,1 лет, среди ЗУА респондентов — 44,5 ± 14,8 лет (р = 0,5). Среди мужчин неЗУА и ЗУА показатели среднего возраста статистически значимо различались и составили 38,7 ± 21,6 и 45,4 ± 14,7 лет (р < 0,001) соответственно, тогда как среди женщин прослеживалась обратная закономерность: 46,8 ± 20,4 лет (неЗУА) и 42,6 ± 14,4 лет (ЗУА) (р < 0,001). Средняя доза этанола в выборке 2017 г. среди употребляющих алкоголь лиц составила 75,4 ± 75,5 мл (97,7 ± 85,2 мл среди мужчин и 46,0 ± 46,3 мл среди женщин), в группе УПА данный показатель составил 48,4 ± 48,8 мл (61,2 ± 58,4 мл среди мужчин и 37,84 ± 35,84 мл среди женщин), среди ЗУА — 114,0 ± 89,0 мл (129,6 ± 91,8 мл среди мужчин и 70,3 ± 62,4 мл среди женщин). Средний возраст среди неЗУА респондентов в выборке 2017 г. оказался равен 48,9 ± 15,1 лет и 49,0 ± 13,5 лет среди ЗУА лиц (р = 0,79). Среди мужчин неЗУА показатель среднего возраста составил 48,0 ± 15,9 лет, среди мужчин ЗУА — 50,0 ± 13,5 лет (р < 0,001), среди женщин неЗУА — 49,7 ± 14,4 лет, а среди женщин ЗУА — 46,5 ± 13,1 лет (р < 0,001). Максимальный показатель повозрастной распространенности ЗУА в выборке 2002 г. оказался в возрастной группе 30 – 39 лет и составил 45,2% случаев (табл. 2). В выборке 2017 г. эта величина оказалась равной 30,9% в возрастной группе 40 – 49 лет. Среди мужчин максимальный показатель повозрастной распространенности ЗУА в выборках 2002 и 2017 гг. составил 68,3% и 50,3%, соответственно, в возрастной группе 40 – 49 лет, а среди женщин — 27,6 и 13,6% в возрастной группе 30 – 39 лет.

Доля респондентов, имеющих ИМТ ≥ 25 кг/ м2, в выборке 2002 г. составила 46,9%. Данный показатель статистически значимо увеличился в 2017 г. до 60,0% (р < 0,001), также произошло увеличение распространённости ожирения на 1,2% с 14,9 до 16,1% (р < 0,001) (табл. 1). Доля мужчин, имеющих ИМТ ≥ 25 кг/м2, за 15 лет наблюдения увеличилась на 16,6% (р < 0,001), тогда как среди женщин данные изменения составили 10,4% случаев (р < 0,001). Среди мужчин распространённость ожирения увеличилась на 1,5% с 8,9 до 10,4% (р = 0,005), а среди женщин — на 0,89% с 19,3 до 20,2% (р = 0,15). Средний ИМТ в выборке 2002 г. составил 25,2 ± 4,7 кг/ м2. Данный показатель увеличился за 15 лет до 26,3 ± 4,1 кг/м2 (р < 0,001). В выборке 2002 г. средний ИМТ у мужчин и женщин в группе «Дефицит веса» составил 16,9 ± 1,2 и 17,1 ± 1,3 кг/м2 (р = 0,098), в группе «Нормальный вес» — 22,4 ± 1,7 и 22,1 ± 1,8 кг/м2 (р < 0,001), в группе «Избыточный вес» — 26,9 ± 1,3 и 27,2 ± 1,4 кг/м2 (р < 0,001), в группе «Ожирение» — 32,5 ± 2,5 и 33,7 ± 3,5 кг/м2 (р < 0,001) соответственно. В выборке 2017 г. гендерные различия в группе «Дефицит веса» составили 17,2 ± 1,1 среди мужчин и 17,5 ± 0,8 кг/ м2 среди женщин (р = 0,19), в группе «Нормальный вес» — 23 ± 1,4 и 22,6 ± 1,6 кг/ м2 (р < 0,001), в группе «Избыточный вес» — 27 ± 1,3 и 27,2 ± 1,4 кг/м2 (р < 0,001), и в группе «Ожирение» — 32,6 ± 2,9 и 33,2 ± 3,1 кг/ м2 (р < 0,001) соответственно. Максимальная повозрастная распространённость критерия «Лишний вес» в выборке 2002 г. составила 69,7% в возрастной группе 60 – 69 лет (60,2% мужчин и 69,7% женщин) (табл. 2). В выборке 2017 г. данный показатель оказался максимальным в возрастной группе 70 – 79 лет и составил 77,6% (70,7% мужчин в возрастной группе 60 — 69 лет, 82,3% женщин в возрастной группе 70 – 79 лет).

За 15 лет наблюдения распространённость респондентов, имеющих достаточную физическую активность, увеличилась на 2,2% с 16,8% до 19,0% (р < 0,001) (табл. 1). Доля лиц, имеющих АГД, увеличилась с 71,5% до 74,0% (р < 0,001). То есть одновременное увеличение доли физически активных людей и лиц, имеющих АГД, произошло за счёт уменьшения лиц с низким уровнем ФА. Доля мужчин, имеющих достаточную ФА, за 15 лет увеличилась с 20,2% до 21,6% (р = 0,045), а доля таковых женщин увеличилась с 14,3% до 17,0% (р < 0,001). Доля мужчин и женщин, имеющих АГД, статистически значимо увеличилась на 3,0% и 2,1%, соответственно. Среднее время физической нагрузки среди респондентов любого уровня ФА в 2002 г. составило 44,7 ± 40,8 мин (среди мужчин 51,4 ± 46,4 мин. и среди женщин 38,9 ± 34,2 мин. (р м/ж < 0,001)). Среди лиц с достаточным уровнем ФА среднее время нагрузки составило 62,7 ± 42,7 мин ((среди мужчин 67,7 ± 47,8 мин. и среди женщин 57,3 ± 35,8 мин. (р м/ж<0,001)). Среди лиц с низким уровнем ФА среднее время нагрузки составило 15,4±4,8 мин. ((среди мужчин 15,8 ± 4,8 мин. и среди женщин 15,1 ± 4,7 мин. (р м/ж < 0,001)). Максимальный показатель повозрастной распространённости ГД в выборке 2002 г. составил 96,6% в возрастной группе 80 – 89 лет (среди мужчин — 94,9% в возрастной группе 70 – 79 лет, среди женщин — 97,8% в возрастной группе 80 – 89 лет) (табл. 2). Среднее время физической нагрузки в выборке 2017 г. составило 52,7 ± 37,8 мин. (59,2 ± 40,9 мин. среди мужчин и 47,4 ± 34,3 мин. среди женщин), среди лиц с достаточным уровнем ФА — 61,8 ± 37,3 мин. (66,6 ± 40,1 мин. среди мужчин и 57,4 ± 34 мин. среди женщин). В выборке 2017 г. максимальная повозрастная распространённость ГД составила 98,7% (97,3% мужчин, 99,2% женщин) в возрастной группе 80 – 89 лет.

За 15 лет наблюдения прослеживается положительная динамика в виде снижения распространённости вредных привычек на популяционном уровне. Данные ФР имеют выраженные гендерные различия, в первую очередь связанные с более частой встречаемостью среди мужского населения. Но следует обратить внимание на то, что снижение распространенности табакокурения в популяции произошло только среди мужчин (47,9 – 42,6%, р < 0,001). Среди женщин распространённость курения за 15 лет статистически не изменилась (4,8 – 4,5%, р = 0,323). Интенсивность курения, выраженная в ИК, среди мужчин за 15 лет снизилась на одну единицу, тогда как среди женщин увеличилась на 2,9 единицы. При сравнении полученных нами данных с распространенностью табакокурения в США, которая в 2017 г. составила 14,0% (15,8% мужчин, 10,4% женщин), обращает на себя внимание тот факт, что доля курящих мужчин в три раза выше в РФ, чем в США[8].

Средняя доза этанола среди мужчин, употребляющих алкоголь, за 15 лет значимо снизилась — на 22,9 мл, тогда как среди таковых женщин изменения данного показателя не имели статистической значимости (он вырос на 1,3 мл). Такая же закономерность прослеживается в группе ЗУА мужчин и женщин. В возрастных группах старше 50 лет доля курящих женщин увеличилась, а доля курящих мужчин снизилась. Полученные нами результаты согласуются со снижением объема потребления и производства алкогольной и табачной продукции в России [9][10][11].

Распространённость таких ФР, как ГД и «лишний вес», выше среди женщин, чем среди мужчин, гендерные различия менее выражены, чем они были при анализе вредных привычек. ГД является ведущей проблемой населения РФ ввиду колоссальной распространённости в популяции по сравнению с другими странами [12]. Из табл. 2 видно, что повозрастная распространённость такого ФР, как лишний вес, превышает 50% уже в группах респондентов старше 40 лет, а самый низкий показатель повозрастной распространённости ГД составляет 70,8% в самой молодой и физически активной группе населения от 10 до 20 лет. На графиках плотности вероятности возраста видно, что для мужчин, имеющих различные ФР, кривые похожи и пик плотности вероятности приходится на 55 – 60 лет (рис. 1).

Среди женщин, имеющих вредные привычки, пик плотности вероятности приходится на 35 – 40 лет, а среди женщин, имеющих ГД и лишний вес, — на 55 – 60 лет, то есть вредные привычки смещены в более молодые возрастные группы, а ГД и лишний вес — в старшие. Данные различия, вероятно, связаны с тем, что среди мужчин среднее число ФР в 2017 г. составило 2,3, а среди женщин — 1,7. Женщины в молодом возрасте могут быть подвержены вредным привычкам, но беременность является мощным триггером для отказа от них, а после родов появляется ГД на фоне ухода за ребенком, что приводит к увеличению массы тела. В отличие от женщин, мужчины в меньшей степени подвержены отказу от вредных привычек, поэтому имеют больше ФР. Доля респондентов, которые не имели анализируемых ФР в выборке 2017 г., составила всего 4,2% (рис. 2), чаще всего респонденты имели два ФР, а более 60% респондентов имели два и более ФР. Среднее число ФР (из четырех) у одного респондента в популяции составило 1,85 ± 1,0 в 2002 г. и 1,92 ± 0,9 (р < 0,001) в 2017 г. Несмотря на то, что в США доля лиц, выполняющих достаточный объём аэробных нагрузок, составляет 54,1%, доля лиц с ИМТ ≥ 25 кг/м2 в возрастной группе старше 20 лет составляет 69,9%, причём мужчины чаще имеют лишний вес (73,2%), чем женщины (66,9%) [8].

Таким образом, в РФ на фоне проводимых правительством мероприятий, направленных на пропаганду вреда курения и злоупотребления алкоголем, отмечается снижение распространённости вредных привычек. По нашему мнению, программы популяционной профилактики уделяют недостаточное внимание проблеме ГД и лишнего веса. Данные ФР имеют чрезвычайно высокую распространённость в популяции, особенно в возрастных группах старше 50 лет, где они становятся ведущими предикторами заболеваемости и смертности. Еще в 2014 г. был предложен законопроект компенсации работодателем и государством затрат сотрудников на занятия спортом, направленный на увеличение охвата физической культурой работающего населения. В 2014 г. опубликован приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 16 июня 2014 г. № 375н «О внесении изменения в Типовой перечень ежегодно реализуемых работодателем мероприятий по улучшению условий и охраны труда и снижению уровней профессиональных рисков», который рекомендует компенсировать работникам оплату занятий спортом в клубах и секциях. Однако в 2017 г. опубликовано письмо Министерства финансов РФ от 27.11.2017 № 03-03-06/1/78341 в котором сказано, что расходы на оплату занятий в спортивных секциях, кружках или клубах, а также другие аналогичные расходы, произведенные в пользу работников, для целей налогообложения прибыли организаций не учитываются.

Увеличивающаяся распространённость ГД и лишнего веса в современном обществе требует проведения оптимизации программ популяционной профилактики, которая должна повлиять на заинтересованность населения в коррекции ФР. Снижение распространённости поведенческих ФР на популяционном уровне является ведущей задачей в профилактике сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.