Соловьева Елена Витальевна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии и кардиологии.
Нижний Новгород
Elena V. Solovyova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor.
Nizhny Novgorod
Попова Наталия Алексеевна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии и кардиологии.
Нижний Новгород
Natalia A. Popova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor.
Nizhny Novgorod
Власова Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент, кафедра терапии и кардиологии.
Нижний Новгород
Tatyana V. Vlasova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor.
Nizhny Novgorod
Горбунова Марина Леонидовна - кандидат медицинских наук, доцент, врач кардиолог.
Нижний Новгород
Marina L. Gorbunova, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Cardiologist.
Nizhny Novgorod
Анцыгина Людмила Николаевна - кандидат медицинских наук, врач кардиолог.
Нижний Новгород
Lyudmila N. Antsygina, Cand. Sci. (Med.), Cardiologist.
Nizhny Novgorod
Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ) относится к наследственным заболеваниям миокарда, при котором отмечаются структурные и функциональные нарушения в миокарде правого желудочка, вызывающие нарушения ритма и проводимости, в том числе фатальные желудочковые аритмии. АДПЖ считается одной из наиболее частых причин внезапной сердечной смерти у молодых людей и лиц, занимающихся спортом. Однако в практике встречаются случаи данного заболевания и у лиц более старшей возрастной категории. Диагностика АДПЖ по-прежнему вызывает трудности в связи с возможным длительным бессимптомным течением заболевания. В статье описан клинический случай АДПЖ у мужчины 48 лет.
Arhythmogenic right ventricular dysplasia (ADP) refers to hereditary myocardial diseases, in which there are structural and functional disorders in the right ventricular myocardium, causing rhythm and conduction disorders, including fatal ventricular arrhythmias. ADP is considered one of the most common causes of sudden cardiac death in young people and people who are engaged in sports. However, in practice, there are cases of this disease in people of an older age category. Diagnosis of ADP is still difficult due to the possible long-term asymptomatic course of the disease. The article describes a clinical case of ADP in a 48-year-old man.
Аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), или аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, — прогрессирующее наследственное заболевание сердечной мышцы. Характеризуется очаговым фиброзно-жировым перерождением миокарда правого желудочка в пределах так называемого треугольника дисплазии, находящегося между выносящим, приносящим путём правого желудочка и верхушкой сердца, клинически проявляется желудочковыми нарушениями ритма, в том числе пароксизмальной желудочковой тахикардией (ЖТХ) [1, 2]. Однако в настоящее время жировая инфильтрация миокарда ПЖ не является патогномоничным признаком, поскольку она может встречаться у пожилых людей без заболевания. На фоне атрофии мышечной ткани продолжается разрушение кардиомиоцитов: наличие остаточных клеток — менее 60% (большой критерий), с фиброзным или жировым замещением или без него [
Впервые клинику описал итальянский врачанатом Джованни-Мария Ланчизи. АДПЖ была описана как наследственное заболевание, наблюдающееся в четырех поколениях у всех членов одной семьи. Несмотря на то, что заболевание считается наследственным, генетическая причина развития патологии встречается менее чем в половине случаев [
У 60% пациентов с АДПЖ причиной заболевания являются мутации в генах, кодирующих десмосомные белки. В настоящее время известно более 100 генов и мутаций, принимающих участие в различных формах заболеваний сердца (гипертрофическая, дилатационная и аритмогенная кардиомиопатия) [4, 5]. В результате многочисленных исследований показано, что более 10% носителей мутаций генов десмосомных белков имеют высокий риск развития сложных аритмий и ВСС [6, 7].
Клинически АДПЖ характеризуется желудочковой тахикардией, блокадой проводящей системы сердца, дилатацией правого желудочка и сердечной недостаточностью.
В дебюте заболевание длительно может протекать бессимптомно, однако и в отсутствие специфической симптоматики высок риск жизнеугрожаемых аритмий.
При прогрессировании АДПЖ на первый план выходит ряд симптомов: перебои в работе сердца (>50% случаев), кардиалгии (46% случаев), сердцебиения (60% случаев), синкопальные состояния (40% случаев), ВСС (26% случаев) [8,9]. В клинике заболевания могут присутствовать такие признаки, как повышенная утомляемость, головокружение, одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, указывающие на присутствие или прогрессирование сердечной недостаточности (СН).
Развитие АДПЖ имеет несколько стадий (латентную, электрических нарушений, правожелудочковой СН, бивентрикулярной СН).
Во время латентной стадии ВСC может быть первым и единственным проявлением, возникновение которой может провоцироваться активной физической нагрузкой. При развитии стадии электрических нарушений регистрируются нарушения ритма сердца и морфологические изменения правого желудочка. При прогрессировании процесса развивается диффузное поражение миокарда, которое может приводить к развитию бивентрикулярной сердечной недостаточности (СН), осложненной различными нарушениями ритма сердца (включая фибрилляцию предсердий). Финальная стадия процесса, как правило, представлена клиникой дилатационной кардиомиопатии [
В молодом возрасте АДПЖ является второй по частоте причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца [
Учитывая бессимптомное течение болезни или развитие ВСС как первого проявления, эпидемиологические данные остаются спорными. В среднем, заболевание встречается с частотой 6 на 10 тыс. жителей. По другим данным, АДПЖ является одной из самых распространенных кардиомиопатий и встречается, как минимум, у 200 пациентов в городе с населением 1 млн человек [
Учитывая возможность длительного латентного течения АДПЖ, процесс диагностики остаётся сложным. Кроме стандартных методов обследования у пациентов с подозрением на АДПЖ в некоторых ситуациях показано проведение магниторезонансной томографии (МРТ), контрастной вентрикулографии сердца и эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Для оценки структуры миокарда, а также электрических и функциональных изменений ПЖ проводится 3D-анатомическое картирование [
Прогноз заболевания напрямую зависит от своевременной профилактики внезапной сердечной смерти.
Представляем собственное наблюдение.
Пациент В., 48 лет, служащий, поступил в кардиологическое отделение Дорожной больницы на станции Нижний Новгород с жалобами на приступы сердцебиения, которые сопровождаются резкой слабостью, головокружением, чувством нехватки воздуха. С 45 лет отмечает перебои в работе сердца, за медицинской помощью не обращался. Ухудшение в течение трёх месяцев, когда появились вышеописанные приступы сердцебиения. Накануне госпитализации во время быстрой ходьбы возник подобный приступ, впервые была кратковременная потеря сознания.
В анамнезе редкие острые респираторные заболевания. Служил в армии. Физическая активность — умеренная, спортом не занимался. Не курит, алкоголь употребляет умеренно. Отец умер внезапно в 47 лет, причина неизвестна.
Результаты осмотра. Правильного телосложения, избыточного питания (индекс массы тела — 29,6 кг/м2). Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания — 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 78 уд/мин. Артериальное давление — 115/85 мм рт.ст. Печень не увеличена, периферических отёков нет.
По данным проведенных лабораторных исследований, клинические и биохимические анализы без патологии, NT-proВNP – 125 пг/мл (верхняя граница нормы).
Данные инструментальных методов обследования. ЭКГ: ритм синусовый, регулярный. ЧСС 76 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Инверсия зубца Т в V1-V5. Эпсилон волна в V1-V3 (рис.1).
Холтеровское ЭКГ мониторирование: исследование проводилось в течение 22 часов. За сутки зафиксирован синусовый ритм. Средняя ЧСС 77 уд/мин, ЧСС минимальная (37 уд/мин.) — во время сна, ЧСС максимальная (168 уд/мин) — при ходьбе по лестнице. Желудочковая эктопическая активность представлена 3412 мономорфной желудочковой экстрасистолией (ЖЭС) с морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), преимущественно в дневное время. Одиночных — 3308, по типу бигеминии — 54, парных — 37 ЖЭС. Зарегистрированы два эпизода неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) по 7 и 6 комплексов (рис. 2.). Пауз, изменений ST-T, интервала QT не выявлено.
Рентгенография органов грудной клетки: воспалительных и очаговых изменений не выявлено. Плевральные синусы свободны. Легочный рисунок несколько усилен. Корни легких не изменены. Сердце расположено нормально, размеры не увеличены. Сосудистый пучок не изменен. Аорта без особенностей. Верхняя полая вена не расширена. Диафрагма без особенностей.
По данным трансторакальной эхокардиографии (ЭХО-КГ, рис. 3), выявлено расширение полости правого желудочка (ПЖ) со снижением его сократительной способности (фракция выброса ПЖ составила 39%), увеличение полости правого предсердия до 6,1 × 4,6 см и левого предсердия до 5,6 × 5,0 см. КДО ПЖ — 164 мл; КСО ПЖ — 102 мл. При изучении левого желудочка (ЛЖ) патологии выявлено не было, ФВ ЛЖ – 51%. Нижняя полая вена не расширена, диаметр — 2,0 см, коллабировала на вдохе более 50%. Данных о врождённом пороке сердца не выявлено.
Рисунок 3. Эхокардиограмма больного В. Расширение предсердий и правого желудочка.
Примечание: ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; КСР — конечно-систолический размер; КДР — конечно-диастолический размер; КСО — конечно-систолический объем; КДО — конечно-диастолический объем; ФВ — фракция выброса.
Диагностическая коронарография: данных о гемодинамически значимых стенозах коронарных артерий не получено.
Для уточнения состояния правых отделов сердца и исключения врождённых пороков была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением гадолинием.
Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением. Сердце расположено типично. ПП 60× 45 мм (увеличено), левое предсердие 48 × 50 мм (увеличено). Увеличение правого желудочка: КДО — 166 мл, нормализованный показатель КДО (КДО/ площади поверхности тела (ППТ)) — 111 мл/м2, КСО ПЖ — 104 мл. Фракция выброса ПЖ — 39%. Отмечается гипокинез стенок ПЖ с мелкими участками истончения и дискинеза до 3–4 мм (микроаневризмы). Жировая инфильтрация миокарда ПЖ. ЛЖ: КДР ЛЖ — 45 мм, КСР ЛЖ — 34 мм, КДО ЛЖ — 155 мл, КСО ЛЖ — 68 мл, ФВ — 52%. Клапаны не изменены. Заключение: дилатация полостей правых отделов сердца, снижение сократительной способности ПЖ (ФВ — 39%); гипокинез с участками неравномерного истончения стенок ПЖ; жировая инфильтрация миокарда ПЖ.
При выполнении программируемой стимуляции правого желудочка был индуцирован пароксизм мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ), морфология которого была идентична «пробежкам» ЖТ, зарегистрированным при холтеровском мониторировании ЭКГ. Пароксизм самостоятельно купировался через 4 сек.
На основании клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования поставлен диагноз: Аритмогенная дисплазия правого желудочка. Синкопальное состояние от 13.04.2020 г.
Приведённое наблюдение не является строго типичным для АДПЖ, поскольку большинство пациентов начинает предъявлять соответствующие жалобы (сердцебиение, головокружение, обморочные состояния) чаще в период между вторым и четвёртым десятилетием жизни (заболевание редко манифестирует до 10 лет). Однако наиболее типичным было появление симптомов на четвёртом десятилетии жизни. В нашем случае первые признаки заболевания (ощущение перебоев в работе сердца) проявились только в 45 лет. Синкопальное состояние впервые возникло во время интенсивной физической нагрузки (быстрая ходьба в гору). Четких указаний на семейный анамнез ВСС в молодом возрасте нет. При обследовании 18-летнего сына пациента (ЭКГ, включая холтеровское мониторирование, ЭхоКГ) патологии выявлено не было. Однако известно, что результаты ЭКГ могут быть нормальными в латентной фазе АДПЖ и проявляются при прогрессировании заболевания, а ЭКГ-признаки, типичные для АДПЖ, включая наличие эпсилон-волны (малоамплитудные сигналы между концом комплекса QRS и началом зубца Т) в отведениях V1 V3 (видны у 33%), могут носить преходящий характер. В начальной (скрытой) фазе структурные изменения могут отсутствовать или быть минимальными, однако риск ВСС уже повышен. Возможно более позднее проявление структурных изменений сердца, в том числе при присоединении воспалительных механизмов (миокардита). Хорошо известно «здоровое носительство» генных мутаций без клинических признаков АДПЖ или с мягкими их проявлениями, поэтому необходимо тщательное динамическое наблюдение за сыном пациента в течение жизни.
У 48-летнего пациента на ЭКГ обнаружены изменения в грудных отведениях в виде отрицательных зубцов Т в V1–V5, в большей степени в правых отведениях V1–V3 при отсутствии каких-либо указаний на наличие в анамнезе заболеваний сердца (в том числе каких-либо пороков сердца) и бронхо-легочной патологии, подозрение на эпсилон-волну в V1–V3. При холтеровском мониторировании ЭКГ обращено внимание на большое количество желудочковых экстрасистол, исходящих из правого желудочка. Трансторакальная ЭхоКГ выявила значительное увеличение правых камер сердца при интактности левого желудочка. Данных о пороках развития сердца и сосудов получено не было. С помощью МРТ сердца (при которой правый желудочек лучше визуализируется, чем на эхокардиографии) с контрастным усилением гадолинием подтверждено значительное увеличение правых камер сердца (КДО правого желудочка – 166 мл), уточнены их размеры, выявлено снижение фракции выброса правого желудочка (39%), что является одним из основных признаков АДПЖ. Такие изменения, как гипокинез с участками неравномерного истончения (микроаневризмы) стенок ПЖ, жировая инфильтрация миокарда ПЖ весьма специфичны для этого заболевания, как и локальный характер поражения, что наблюдалось у нашего пациента.
В настоящем случае отсутствует поражение левого желудочка. По данным литературы, бивентрикулярное поражение отмечается в 16% случаев и прогноз у этих пациентов хуже [
Для более точной диагностики заболевания в 2010 г. рабочей группой по заболеваниям миокарда и перикарда Европейского общества кардиологов были скорректированы диагностические критерии, которые включают в себя большие и малые критерии из следующих 6 различных категорий:
Точный диагноз определяется как присутствие 2 больших критериев, или 1 большого и 2 малых критериев, или 4 малых критериев.
Ниже приведены критерии, которые присутствуют у нашего пациента.
Большие критерии:
Малые критерии — желудочковые аритмии, ЖТХ с морфологией блокады ЛНПГ (ось сердца неопределенная) и/или ЖЭС ≥ 500/сут.
Таким образом, у пациента 3 больших критерия и 1 малый, что соответствует определенному диагнозу АДПЖ [
Жировая инфильтрация миокарда правого желудочка, определяемая у пациента, более не считается типичным признаком АДПЖ. Более специфичны нарушения кинетики правого желудочка. При эндомиокардиальной биопсии возможно выявление разрушающихся кардиомиоцитов с фиброзным и жировым замещением, атрофии мышечной ткани, но отсутствие этих изменений не отрицает возможность наличия АДПЖ, так как процесс носит очаговый характер. Эндомиокардиальная биопсия не является рутинным методом обследования из-за частичного повреждения миокарда, что приводит к низкой диагностической ценности.
Поскольку АДПЖ часто является причиной ВСС, её предупреждение чрезвычайно актуально у этих пациентов. К предикторам ВСС относятся следующие:
В нашем случае присутствуют такие предикторы ВСС, как индуцированная во время электрофизиологического исследования желудочковая тахикардия; неустойчивая желудочковая тахикардия, зафиксированная во время мониторинга ЭКГ; необъяснимые обмороки, мужской пол. Безусловно, внезапная потеря сознания у больного носила аритмогенный характер и была обусловлена пароксизмом гемодинамически значимой желудочковой тахикардии, что, согласно современным рекомендациям по ВСС, является показанием к имплантации кардиовертера-дефибриллятора [
Представленный случай демонстрирует возможность достаточно позднего дебюта АДПЖ. Для улучшения прогноза заболевания необходима своевременная диагностика с комплексным использованием современных методов и адекватное лечение, направленное, прежде всего, на профилактику внезапной смерти.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.