Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторноэвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся регулярноповторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка, а иногда и двенадцатиперстной кишки, что приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов, повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нём дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюксэзофагита), а у части больных — цилиндроклеточной метаплазии [1, 2, 3].

Патогенез развития ГЭРБ обусловлен нарушением моторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта: снижением функции антирефлюксного барьера, нарушением перистальтики грудного отдела пищевода и снижением секреции слюны, негативным воздействием рефлюктата на слизистую оболочку пищевода, повышением внутрибрюшного давления, нарушением опорожнения желудка [3].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) — важный этиологический фактор ГЭРБ.

ГПОД — это врождённый или приобретенный дефект, при котором через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться абдоминальный отдел пищевода, кардия, верхний отдел желудка, а иногда и другие органы брюшной полости. Согласно классификации Б.В. Петровского и Н.И. Каншина, среди ГПОД выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи.

При скользящих ГПОД происходит перемещение в заднее средостение пищевода, кардии или желудка. Скользящие ГПОД называют иногда аксиальными, так как смещение происходит по оси пищевода. На долю скользящих ГПОД приходится до 90–95 % случаев.

Параэзофагеальные ГПОД встречаются значительно реже (5–10%). Для этих грыж характерно смещение органов брюшной полости в средостение рядом с пищеводом, при этом кардия остается фиксированной под диафрагмой [4].

Гигантские грыжи и короткий пищевод являются разновидностями параэзофагеальных грыж. На их долю приходится от 0,4 до 15% от всех параэзофагеальных ГПОД [4, 5].

Общепринятого определения «гигантская грыжа пищеводного отверстия диафрагмы» не существует. Большинство исследователей сходятся во мнении, что при гигантской ГПОД в средостении находится от 1/3 до 1/2 желудка [6, 7].

Выделяют два фактора грыжеобразования. Пульсационный фактор – повышение внутрибрюшного давления при тяжелой физической нагрузке, переедании, метеоризме, беременности, постоянном ношении тугих поясов. Тракционный фактор — гипермоторика пищевода, связанная с частыми рвотами, а также нарушением нервной регуляции моторики. Предрасполагающими факторами возникновения ГПОД являются расширение пищеводного отверстия диафрагмы в связи с атрофией мышечных волокон медиальной ножки диафрагмы; растяжение пищеводно-диафрагмальной мембраны; укорочение пищевода (спастическое или рубцовое); конституциональные особенности организма, слабость соединительной ткани; различные оперативные вмешательства на кардии, диафрагме, органах брюшной полости; состояния, приводящие к значительному повышению внутрибрюшного давления: ожирение, асцит, беременность, крупные опухоли брюшной полости, кашель, запоры, метеоризм, частые повторные рвоты.

Большая часть ГПОД протекают бессимптомно и зачастую диагностируются случайно при проведении инструментальных исследований. При длительном течении ГПОД возможна манифестация клинических проявлений с болей в грудной клетке и по ходу пищевода некардиального генеза, одино- и дисфагии, в дальнейшем присоединяются симптомы ГЭРБ (изжога, отрыжка, регургитация и др.) [8, 9, 3].

ГПОД, ассоциированная с рефлюкс-эзофагитом, не имеет чётких критериев диагностики. Регургитация и ночная аспирация обнаруживаются у 40% пациентов, изжога и рефлюкс — у 86%, тошнота и рвота — у 40% [5, 8,10].

Осложненные формы ГПОД (острая непроходимость, ущемление) занимают 2–3-е места среди гастроэнтерологических заболеваний, конкурируя с холециститом и язвенной болезнью [11].

Для диагностики грыж пищеводного отверстия диафрагмы традиционно применяют полипозиционное рентгеноконтрастное исследование пищеводно-желудочного перехода, фиброгастроскопию, эндоскопическую внутрижелудочную рН-метрию, манометрию пищевода [4, 12, 13]. Иногда используется компьютерная томография.

До настоящего времени не разработан единый подход к тактике лечения больных ГЭРБ, ассоциированной с ГПОД.

В подобных ситуациях цели лечения ГЭРБ заключаются в максимально быстром купировании клинических симптомов, улучшении качества жизни, лечении эзофагита, заживлении эрозий, профилактике рецидивирования, предотвращении или устранении осложнений. Консервативное лечение предполагает назначение антисекреторной терапии в сочетании с прокинетиками и гастропротекторами [1, 3, 8, 7, 9, 10]. По современным представлениям, хирургическое лечение аксиальных ГПОД в отстутствие ГЭРБ и бессимптомных параэзофагеальных ГПОД не показано.

Показанием к операции при ГПОД является:

Среди хирургических методов лечения ГПОД предпочтение отдаётся лапароскопической фундопликации.

На сегодняшний день отсутствует единое мнение по тактике хирургического лечения ГПОД и технике хиатопластики (использование сетки или типа фундопликации (Ниссен против Тупе)) [6].

Практически отсутствуют исследования о частоте рецидива ГЭРБ, ассоциированной с гигантскими ГПОД, после оперативного лечения. Возможен так называемый симптоматический рецидив ГЭРБ после восстановления пищеводного отверстия диафрагмы. Эти симптомы могут включать рецидивирующий рефлюкс, дисфагию, боль в груди, тошноту и вздутие живота [5]. Следует учитывать возможность возникновения бессимптомных рентгенологических рецидивов ГПОД в позднем послеоперационном периоде [14].

Пациент, 49 лет, обратился к терапевту с симптомами острой респираторной вирусной инфекции и жалобами на повышение температуры тела до 37,70С, потерю обоняния, сдавливающие боли в грудной клетке, преимущественно слева. С целью исключения пневмонии выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки. Данных о пневмонии не выявлено. В грудной клетке параэзофагеально определялись желудок и часть двенадцатиперстной кишки, размер пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров и составил 9 × 13 см в наибольшем аксиальном измерении, грыжевые ворота — 3,2 см. 

При детальном расспросе пациент отмечал затруднение прохождения по пищеводу твердой и полужидкой пищи, появление интенсивных давящих болей за нижней третью грудины, распространяющиеся в левую руку, шею, чувство онемения в левой руке, возникающее сразу после приема пищи, рвоту без предшествующей тошноты, которую пациент вызывал самостоятельно для купирования боли. Появлению симптомов предшествовала значительная физическая нагрузка — подъём тяжестей рывком с поворотом туловища.

Анамнез заболевания: считает себя больным в течение последних 9 лет, когда впервые появились и стали прогрессировать изжога и тяжесть в эпигастрии после приема пищи. Практически постоянно принимал ингибиторыпротонной помпы (омепразол, пантопразол) с положительным клиническим эффектом. При проведении ЭГДС в 2017 г. выявлены признаки эрозивного рефлюкс-эзофагита ст. А, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, поверхностного гастрита.

Анамнез жизни. Рос и развивался нормально, наследственность не отягощена. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает. Вредные привычки: курит (стаж курения — 14 лет, до 15 сигарет в сутки), последний год курит электронные сигареты, употребление алкоголя — «редко» (со слов пациента). Травмы и операции отрицает. Аллергологический анамнез благоприятный. Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии в 2017 и 2019 гг. по поводу железодефицитной анемии, без осложнений. Фармакологический анамнез: постоянно принимает ингибиторы протонной помпы.

С учётом результатов СКТ органов грудной клетки, жалоб, анамнеза заболевания, пациенту рекомендовано дообследование. Эзофагогастродуоденоскопия (январь 2021 г.) — выявлены признаки дистального рефлюкс-эзофагита, градация А, недостаточности кардии, ГЭРБ, хиатальной грыжи, хронического гастрита, дуоденита. По данным рентгенологического исследования (январь 2021 г.) — рентгенологические признаки дистального рефлюкс-эзофагита, хронического гастрита, фиксированной ГПОД IV ст., дуоденита.

Пациенту по результатам обследований рекомендовано оперативное лечение гигантской грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В январе 2021 г. в хирургическом отделении Ростовского государственного медицинского университета проведены лапароскопическое устранение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, задняя крурорафия, фундопликация по Ниссену.

На следующие сутки после операции пациент переведен из отделения анестезиологии и реанимации в палату хирургического отделения, где проводились антибактериальная, спазмолитическая, антисекреторная терапии. Пациент принимает полутвёрдую и жидкую пищу. Симптомы пищеводной и желудочной диспепсии отсутствуют.

В послеоперационном периоде пациенту будет рекомендовано проведение немедикаментозной коррекции, а именно частое, дробное питание, полный отказ от курения и употребления алкоголя, отказ от интенсивных физических нагрузок, ношение удобной одежды, не стягивающей живот, нормализация работы кишечника и предотвращение запоров.

Медикаментозная коррекция предполагает назначение курса антисекреторной и цитопротективной терапии.

Параэзофагеальные гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы — достаточно редкое явление. В литературе описаны единичные случаи диагностики и тактики хирургического лечения пациентов с данной патологией.

До настоящего времени не существует единых подходов к лечению пациентов с гигантской ГПОД.

Не разработан алгоритм послеоперационного, в том числе и отсроченного ведения пациентов с гигантской параэзофагеальной ГПОД.