Атеросклероз представляет собой системное заболевание, поражающее артерии эластического типа, а также крупные и средние артерии мышечного типа [1]. В настоящее время известно, что атеросклероз в большинстве случаев развивается и прогрессирует одновременно в нескольких сосудистых бассейнах, и клинически манифестное или бессимптомное поражение одной сосудистой территории с высокой вероятностью может указывать на субклиническое поражение другого бассейна [2]. Знание данных закономерностей развития атеросклероза может быть использовано в клинической практике с целью разработки и внедрения протоколов скрининга мультифокального атеросклероза (МФА) в различных категориях пациентов.

В клинических рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий 2017 г. впервые был добавлен раздел, посвящённый ведению пациентов с МФА [3]. Тем не менее необходимо отметить, что в данных рекомендациях отсутствует алгоритм принятия решений о скрининге заболевания артерий нижних конечностей (АНК) у пациентов с каротидным атеросклерозом в связи с недостаточностью данных. Дуплексное ультразвуковое сканирование (ДУС) — это неинвазивная, хорошо воспроизводимая диагностическая методика, широко используемая с целью стратификации кардиоваскулярного риска и визуализации субклинического атеросклероза [4]. По данным различных клинических исследований, тяжесть атеросклеротического поражения АНК и сонных артерий находится в тесной взаимосвязи [5]. Однако принятие решения о скрининге поражения других сосудистых бассейнов у бессимптомных субъектов после выявления каротидного атеросклероза, по данным ДУС, до настоящего времени является диагностической дилеммой и актуальной задачей для клинических исследований.

Цель исследования — изучить прогностическую значимость различных ультразвуковых маркеров атеросклероза сонных артерий в отношении наличия бессимптомного атеросклеротического заболевания АНК (ЗАНК).

В исследование были включены больные в возрасте 40 – 75 лет с выявленным, по данным ультразвукового дуплексного сканирования, атеросклерозом артерий каротидного бассейна. Критерием диагностики атеросклероза сонных артерий являлось наличие атеросклеротических бляшек (АСБ) в брахиоцефальных артериях.

Перед участием в исследовании всеми больными было подписано добровольное информированное согласие. План работы был одобрен Локальным этическим комитетом (протокол заседания Этического комитета ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России № 1 от 14.01.2017). Критериями исключения являлись острое нарушение мозгового кровообращения, острый коронарный синдром, онкологические заболевания с активностью процесса в течение последних пяти лет, хроническая болезнь почек со снижением СКФ меньше 15 мл/мин/1,73 м2, цирроз печени любой этиологии.

Протокол ультразвукового исследования периферических сосудов подробно описан нами ранее [6][7]. Оценивали параметры, отражающие степень нагруженности артерий каротидного бассейна АСБ: общий размер (carotid plaque score, cPS) и суммарную площадь АСБ (carotid total plaque area, cTPA) [8–12].

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), артериального давления (АД) проводили в соответствии с рекомендациями, изложенными в научном докладе Американской ассоциации сердца [13]. Систолическое АД измеряли в допплерографическом режиме.

Всем пациентам определяли следующие лабораторные показатели после 8-часового голодания: концентрацию общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), гликированного гемоглобина, креатинина с последующим расчетом СКФ по формуле CKD-EPI, высокочувствительного С-реактивного белка (вчСРБ).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием ПО IBM SPSS Statistics, версия 18. Для описания качественных величин рассчитывались частоты и доли (в %). Для описания количественных переменных в случае несоответствия распределения величины нормальному использовали медиану (Ме) c указанием интерквартильного интервала [ 25-й процентиль; 75-й процентиль], в случае нормального распределения значений величины использовали среднее (M) и стандартное отклонение (SD). При анализе количественных данных для выявления линейной взаимосвязи между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для выявления независимых предикторов зависимой переменной использовали множественный логистический регрессионный анализ, позволяющий выявить зависимость бинарной категориальной переменной от ряда других переменных, как непрерывных, так и категориальных. С целью установления пороговых значений исследуемых показателей проводили ROC-анализ с определением чувствительности и специфичности, а также расчётом площади под характеристической кривой (AUC) с 95%-ным доверительным интервалом (ДИ). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р <0,05.

В исследование было включено 193 пациента с субклиническим каротидным атеросклерозом. Клинико-лабораторная характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Следует отметить, что более половины включённых в исследование пациентов страдали ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Результаты ДУС периферических артерий представлены в табл. 2.

Таблица 2

Таким образом, АСБ в АНК были выявлены у 78,7% пациентов с каротидным атеросклерозом. Бессимптомное атеросклеротическое ЗАНК, определяемое по снижению ЛПИ менее 0,9 и/или наличию стенозов более 50%, было диагностировано у 31,6% пациентов. С целью определения оптимальных пороговых значений МаксСтСА, cPS и cTPA в отношении прогнозирования наличия атеросклеротического ЗАНК был проведен ROC-анализ. ROC-кривые представлены на рис. 1 (p <0,0001 для всех). Диагностическая ценность изучаемых показателей, оцениваемая по площади под ROC-кривой, является сопоставимой при незначительном преимуществе cTPA.

По результатам анализа были определены отрезные значения МаксСтСА, cPS и cTPA, превышение которых указанной чувствительностью и специфичностью позволяет прогнозировать наличие ЗАНК: МаксСтСА — 41,0% (чувствительность 70,2%, специфичность 67,0%); сPS — 4,10 мм (чувствительность 66,7%, специфичность 71,3%); cTPA — 42,5 мм2 (чувствительность 70,2%, специфичность 73,0%).

Для уточнения независимой предиктивной ценности различных ультрасонографических маркеров каротидного атеросклероза в отношении субклинического ЗАНК был проведён полиномиальный логистический регрессионный анализ с поправкой на такие факторы, как пол, возраст, АГ, курение, ожирение, сахарный диабет, уровень ХС ЛНП, вчСРБ, СКФ. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3

Таким образом, лишь такой показатель как cTPA являлся независимым предиктором наличия бессимптомного ЗАНК.

Использование показателей атеросклеротического поражения одного сосудистого бассейна в качестве маркеров системного атеросклероза и поражения других сосудистых территорий не является новым подходом. Наиболее часто в качестве сосудистых бассейнов, репрезентирующих бремя атеросклероза, используются каротидные артерии и АНК, что в значительной степени связано с относительной простотой и доступностью применяющихся методик (ДУС, ЛПИ) [13].

Значительное количество публикаций посвящено выявлению стенозов сонных артерий у пациентов с ЗАНК. Так, по данным L. Razzouk et al., у пациентов со снижением ЛПИ менее 0,9 статистически значимо чаще встречались стенозы сонных артерий более 50% в сравнении с пациентами с нормальными значениями ЛПИ (18,8% против 3,3%, p<0,0001) [5]. При этом наличие бессимптомного ЗАНК ассоциировалось с увеличением относительного риска (ОР) наличия стенозов сонных артерий в 2,91 раза (95% ДИ 2,84 – 2,98). Аналогичные данные были получены в других исследованиях [14][15][16]. С другой стороны, данные о предиктивной ценности различных ультрасонографических маркеров каротидного атеросклероза в отношении наличия субклинического ЗАНК крайне ограничены. Тем не менее важность данного вопроса не вызывает сомнений, что напрямую связано с особенностями национальных систем здравоохранения и используемыми рекомендациями. Так, например, несмотря на то, что в рекомендациях Американской ассоциации сердца по первичной кардиоваскулярной профилактике с целью рестратификации риска у субъектов промежуточного кардиоваскулярного риска рекомендована оценка коронарного кальция, в Российской Федерации и большинстве постсоветских стран с данной целью используется ДУС артерий каротидного бассейна (что не противоречит актуальным рекомендациям Европейского общества кардиологов по дислипидемиям) [17,18]. Разработка подходов, обосновывающих скрининг бессимптомного заболевания артерий нижних конечностей у пациентов с выявленным каротидным атеросклерозом, является крайне актуальной задачей. Помимо прочего это связано с тем, что выявление поражения АНК может привести к существенной коррекции тактики ведения пациента [3].

В проведённом исследовании у пациентов с выявленным каротидным атеросклерозом субклиническое ЗАНК встречалось в 31,6% случаев. При этом независимым предиктором являлось увеличение cTPA ≥42,5 мм2, позволяющее диагностировать поражение артерий нижних конечностей с чувствительностью 70,2% и специфичностью 73,0%. При этом необходимо отметить, что другой показатель бремени каротидного атеросклероза — cPS, а также степень стенозирования сонных артерий значимо не ассоциировались с риском наличия субклинического атеросклеротического ЗАНК.

Таким образом, необходимо отметить несколько моментов. Во-первых, маркер бремени каротидного атеросклероза в проведённом исследовании превосходил степень стенозирования сосуда в отношении репрезентации распространённости системного атеросклероза. Полученные данные согласуются с результатами опубликованных ранее исследований. Так, в исследовании GL ten Kate et al. увеличение максимальной толщины бляшек в сонных артериях более 1,5 мм с чувствительностью 94% и специфичностью 35% позволяло диагностировать обструктивный коронарный атеросклероз [19]. В работе A.M. Johri et al. увеличение cTPA ≥25,6 мм2 являлось предиктором стенозирующего коронарного атеросклероза с чувствительностью 67% и специфичностью 66% (AUC 0,696) [20]. При этом, по данным H. Sillesen et al., бремя каротидного атеросклероза сильнее коррелировало с кальцинозом коронарных артерий (CaCs) в сравнении с ЛПИ, ТКИМ ОСА и диаметром брюшной аорты [21]. Кроме того, в ряде исследований, в которых оценивалось бремя коронарного атеросклероза, было продемонстрировано, что бремя атеросклероза является предиктором неблагоприятных исходов независимо от степени стенозирования сосуда [21][22]. Во-вторых, различные маркеры бремени атеросклероза могут иметь неодинаковую диагностическую и прогностическую ценность. Так, в проведённом исследовании cTPA (но не cPS) являлось статистически значимым предиктором поражения артерий нижних конечностей. Кроме того, ранее нами было продемонстрировано, что cTPA (но не cPS) являлась независимым предиктором кардиоваскулярных событий у пациентов высокого и очень высокого кардиоваскулярного риска [24].

У пациентов с каротидным атеросклерозом субклиническое атеросклеротическое ЗАНК встречалось в 31,6% случаев. Увеличение cTPA в отличие от cPS и степени стеноза сонных артерий являлось статистически значимым независимым предиктором ЗАНК и ассоциировалось с увеличением ОР его наличия в 6,78 раза (95% ДИ 2,48 – 18,5; p <0,0001). cTPA ≥42,5 мм2 позволяло диагностировать ЗАНК с чувствительностью 70,2% и специфичностью 73,0%, что, по нашему мнению, позволяет рекомендовать использование данного маркера при решении вопроса о ультразвуковом скрининге ЗАНК.