Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой одно из наиболее частых, однако малоизученных осложнений при сахарном диабете (СД) 2 типа. По результатам различных клинических исследований распространённость ХСН при СД очень вариабельна (от 4 до 30-40%). Такие противоречивые эпидемиологические данные могут быть объяснены преобладанием фенотипа ХСН с сохранной фракцией выброса левого желудочка (СНсФВ) в этой популяции, сложностью его клинической диагностики у лиц в старших возрастных группах, при ожирении и других коморбидных состояниях, часто встречающихся у данной категории пациентов. С другой стороны, сочетание СД 2 типа и ХСН оказывает крайне неблагоприятное влияние на течение заболевания, трудоспособность и прогноз для таких больных [1][2]. Таким образом, актуальной задачей современной кардиологии и диабетологии является разработка надёжных диагностических критериев для своевременного выявления и оценки тяжести сердечной недостаточности у пациентов с СД 2 типа.

Традиционно в отечественной медицинской практике для диагностики ХСН используются клинические симптомы, интерпретация которых зачастую затруднена при многочисленных осложнениях СД, а также эхокардиография (ЭхоКГ). При этом, учитывая высокую частоту СНсФВ у этих больных и сложность адекватной ультразвуковой оценки диастолической функции левого желудочка (ЛЖ), во многих случаях отмечается как гипер- так и гиподиагностика данного синдрома при СД 2 типа [3]. В связи с этим большой интерес представляет поиск лабораторных маркеров ХСН. В последние годы, согласно клиническим рекомендациям для установления диагноза ХСН, помимо типичных симптомов и обследования, целесообразно лабораторное определение уровня натрийуретических пептидов, среди которых наиболее изучены мозговой натрийуретический пептид (BNP) и N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) [4][5]. Однако попытка выработать универсальные диагностические значения BNP или NT-proBNP для ХСН особых успехов не принесла. Был выявлен целый ряд факторов, оказывающих существенное влияние на их уровни, многие из которых распространены в популяции больных с СД: ожирение, нарушение функции почек, инсулинорезистентность, инсулинотерапия и др. [6][7].

На сегодняшний день для практических целей используется понятие «точки разделения» по уровню BNP и NT-proBNP при ХСН. Для BNP такой границей является концентрация 100 пг/ мл: значения показателя ниже этого уровня позволяют считать ХСН маловероятной. Высокая её вероятность предполагается, когда данный уровень превышает 500 пг/мл [4]. Диагностическая ценность и конкретные значения BNP или NT-proBNP при СНсФВ остаются дискутабельными [8]. Кроме того, появились данные о прогностической роли уровней BNP или NTproBNP, а также значимости их определения для диагностики различных вариантов поражения миокарда [4][5].

Цель исследования —изучить уровень мозгового натрийуретического пептида у больных с сахарным диабетом 2 типа с диастолической дисфункцией и при различных типах ремоделирования левого желудочка.

Для достижения поставленной цели было обследовано 256 больных с СД 2 типа, имевших умеренную артериальную гипертензию (АГ). Группу контроля составили 30 практически здоровых лиц, сопоставимые по возрасту и полу с обследуемыми больными.

Критериями невключения в исследование были наличие в анамнезе инфаркта миокарда, стенокардии, клапанных и воспалительных заболеваний сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, постоянная форма трепетания или фибрилляции предсердий, морбидное ожирение, снижение функции почек (СКФ < 60 мл/ мин/1,73м2), ХСН III-IV функционального класса по NYHA (1984), инсулинотерапия, систолическая дисфункция ЛЖ.

Данное исследование соответствует положениям Хельсинской декларации и одобрено комитетом по этике ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», протокол №5 от 07.05.2019 г.

Концентрацию BNP определяли на оборудовании фирмы Immulite 2000 Siemens (Германия) методом ферментного иммунохемилюминесцентного анализа. Структурнофункциональные параметры сердца определяли методом эхокардиографии на аппарате Philips EPIQ 5 (Нидерланды) в В- и М-режимах по стандартной методике [9].

Статистический анализ проводили с применением программного обеспечения Statistica 10, Microsoft Excel 2010. Использовали методы описательной статистики (для количественных переменных вычислялись, как n — количество значений в анализируемой совокупности данных; при нормальном распределении вычисляли среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (Ϭ), при описании признаков, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали медиану (Me), 25-й, 75-й перцентили, а для категориальных — частоту и долю в процентах). Критерий Крускала-Уоллиса (критерий H) применялся для оценки различий между выборками по уровню изучаемого признака. При проведении сравнений уровень значимости (р) принят равным 0,05.

Основные демографические, антропометрические и анамнестические сведения о пациентах, включенных в исследование, даны в табл. 1.

Всем пациентам было выполнено ЭхоКГ исследование по стандартной методике. Для оценки систолической функции больным проведена оценка фракции выброса (ФВ) ЛЖ по методу Симпсона. У всех пациентов визуальноотсутствовали зоны нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ. При этом ФВ ЛЖ в группе пациентов с СД 2 типа составила 59% (55; 61), в группе контроля — 64% (62; 66), р>0,05. Диастолическая дисфункция по данным ЭхоКГ была выявлена у 82 % больных (209 человек) (табл. 2).

У пациентов с СД 2 типа и умеренной АГ нами был исследован уровень BNP в зависимости от наличия диастолической дисфункции. Выявлено, что у пациентов с диастолической дисфункцией концентрация BNP составила 156 (84; 228) пг/мл, у больных без нарушений диастолического наполнения — 24 (12; 38) пг/мл, р=0,026. У обследованных больных варианты диастолической дисфункции ЛЖ распределялись следующим образом: ригидный тип выявлен у 58%, псевдонормальный тип определялся у 31%, рестриктивный тип — у 11% пациентов.

При изучении уровня BNP в зависимости от типа диастолической дисфункции получены результаты, представленные в табл. 3.

Таким образом, наиболее высокие показатели BNP были выявлены в подгруппе больных с рестриктивным типом трансмитрального потока. При определении степени гипертрофии ЛЖ у больных с СД 2 типа и умеренной АГ были получены следующие результаты (табл. 4).

Таким образом, было выявлено, что у 71% (182 человека) пациентов с СД 2 типа и АГ определяется ГЛЖ.

При изучении типов ремоделирования ЛЖ у больных с СД 2 типа и умеренной АГ наблюдались все четыре геометрические модели, предложенные классификацией. Среди обследованных пациентов у наибольшего числа лиц наблюдалось ремоделирование ЛЖ по типу концентрической гипертрофии — 59 % (107 человек). Частота эксцентрической гипертрофии ЛЖ составила 32 % (58 человек), концентрическое ремоделирование выявлено у 7% (8 человек), нормальная геометрия ЛЖ определялась у 2% пациентов (4 человека).

При изучении уровня BNP в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ были получены данные, представленные в табл. 5.

Таким образом, наиболее высокие показатели BNP были выше в группе больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка. Наиболее высокий уровень BNP выявлен при эксцентрической гипертрофии левого желудочка.

Данные многих популяционных исследований указывают на крайне неблагоприятное влияние сопутствующего СД 2 типа на развитие и прогрессирование ХСН [1][2]. Таким образом, своевременная диагностика нарушений функции сердца у данной категории больных приобретает критическую значимость. При этом значимость клинических признаков на ранних стадиях ХСН в этой ситуации весьма низка из-за сопутствующих осложнений СД, приоритетное диагностическое значение в данном случае имеют ЭхоКГ и плазменные уровни BNP или NT-proBNP. Однако ультразвуковые и лабораторные критерии диагностики СНсФВ в настоящее время остаются до конца неопределёнными [8][9].

В настоящем исследовании у всех больных с СД 2 типа в сочетании с умеренной АГ без клинических признаков ХСН отмечался более высокий уровень BNP по сравнению с группой здоровых лиц. Также получены данные о наличии прямой связи между повышением содержания BNP и прогностически неблагоприятными вариантами диастолической дисфункции и нарушениями геометрии ЛЖ при СД 2 типа. Так, наиболее высокие значения плазменной концентрации BNP наблюдались у больных с псевдонормальным и рестриктивным типом нарушения расслабления миокарда, а также концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ. При этом различий в обследованных группах больных по полу, возрасту, индексу массы тела — факторам, оказывающим существенное влияние на уровни натрийуретических пептидов, — не было. То есть результаты данного исследования позволяют рассматривать повышение уровня BNP не только как диагностический критерий поздних стадий ХСН с систолической дисфункцией, но и как независимый маркер тяжести ремоделирования миокарда ЛЖ и нарушения его диастолической функции при СНсФВ.

У всех пациентов с СД 2 типа и сопутствующей умеренной АГ даже при отсутствии клинических признаков ХСН отмечается повышение уровня BNP по сравнению с контрольной группой. Наиболее высокие значения BNP наблюдались у больных, имевших тяжёлую диастолическую дисфункцию ЛЖ (псевдонормальный и ригидный её типы). Также повышение BNP ассоциировано с развитием неблагоприятных вариантов ремоделирования ЛЖ (концентрической и эксцентрической гипертрофии).