Низкая физическая активность (ФА) [1] и тревожные расстройства [2], сопровождаясь повышением симпатической активности [3], не только у лиц среднего и пожилого, но даже у лиц молодого возраста увеличивают риск сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и смертности в будущем независимо от наличия коморбидных заболеваний и даже после контроля универсальных факторов риска (курения, образа жизни и социально-экономического статуса) [4]. Нарушение функции блуждающего нерва, на которое указывает снижение вариабельности ритма сердца (ВРС), может быть одним из механизмов, связывающих сердечно-сосудистые заболевания с тревожными расстройствами [4]. Известно, что вегетативные нарушения предшествуют клиническим проявлениям артериальной гипертонии (АГ), являются её патофизиологической основой, будучи потенциально вовлеченными в её прогрессирование. Даже люди с нормальным артериальным давлением (АД) находятся в зоне вероятного развития АГ при наличии низкой ФА и стрессовых событиях, провоцирующих нарушения вегетативной нервной системы (ВНС) [5]. Имеются данные о понижении ВРС у лиц с тревожными расстройствами в состоянии покоя, хотя эти результаты противоречивы [6]. У взрослых описана аберрантная нейробиологическая реакция на стресс [7], но ВРС недостаточно изучена в контексте тревоги у молодых людей (до 24 лет) [8]. Учитывая данные о том, что повышенная симпатическая активность и снижение ВРС ассоциированы с началом летальных сердечных явлений, оправдано изучение вегетативного поведения сердца у молодых людей и в зависимости от уровня ФА [3]. Вышеизложенное подчеркивает актуальность выявления нарушений ВНС по данным ВРС в зависимости от психологического стресса и физической активности у лиц и молодого и среднего возраста с АГ для выявления целей направленных превентивных воздействий.

Исследование проводилось в двух возрастных периодах. 37 молодых людей с АГ 1-й степени со средним возрастом 22,3 ± 0,8 года были включены в первую основную группу. Вторую основную группу составили 94 больных АГ второго среднего возраста 55,9 ± 2,1 года. На момент обследования пациенты не принимали лекарственных препаратов. Контрольную группу для молодых людей составили 72 человека (35 юношей и 37 девушек) со средним возрастом 21,8 ± 0,2 года. В контрольную группу для второго среднего возраста вошли 10 человек (6 женщин и 4 мужчины) со средним возрастом 45,0 ± 6,1 года. Иcследование проводилось в условиях Кубанского государственного медицинского университета на кафедре поликлинической терапии с 2015 по 2019 гг. Участниками исследования были подписаны информированные согласия и согласия для обработки персональных данных. При проведении исследования соблюдались принципы Хельсинской Декларации.

Критериями включения в исследование в контрольные группы были индекс массы тела (ИМТ) от 18,5 до 24,9 кг/м2, уровни систолического АД (САД) не выше 139 мм рт. ст. и ДАД не выше 89 мм рт. ст., отсутствие табакокурения. Критериями включения в первую основную группу были наличие гипертонической болезни (ГБ) 1-й и 2-й стадий, АГ 1-й и 2-й степеней, возраст от 18 до 35 лет. Критериями включения во вторую основную группу были наличие ГБ 1-й и 2-й стадий, АГ 1-й и 2-й степеней, возраст от 36 до 64 лет. Критериями исключения из исследования были кардиологические заболевания (за исключением АГ 1-й и 2-й стадий), болезни эндокринной системы, органов дыхания, почек, онкопатология, острые инфекционные заболевания, психические расстройства, злоупотребление алкоголем, период беременности и лактации у женщин.

Верификация диагноза у лиц, составивших основные группы, основывалась на данных клинико-лабораторного и инструментального исследований, включавшего общеклиническиеи биохимические исследования крови и мочи, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ. По результатам анкетирования выделяли уровни привычной ФА — низкий (умеренная или быстрая ходьба 30 и более мин. в сутки), средний (быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде, танцы дольше 30 мин. в сутки) и высокий (бег, аэробика, плавание на дистанцию, езда на велосипеде в гору). Уровни психологического стресса по опроснику Reeder определяли, исходя из ответов на семь вопросов (с оценкой от 1 до 4 баллов на каждый вопрос), со следующей градацией для мужчин и женщин соответственно: низкий (3,0 – 4,0 и 2,8 -–4,0 балла), средний (2,0 – 3,0 и 1,8 – 2,8 балла) и высокий (1,0 – 2,0 и 1,0 – 1,8 балла).

Плечевая тонометрия проводилась автоматическим аппаратом OMRON i–Q142. Для оценки уровня АД на каждой руке выполнялось не меньше трех измерений с двухминутным интервалом; при разнице АД ≥ 5 мм рт. ст. производили одно дополнительное измерение. Результирующим считали наименьшее из трёх величин. Динамическое наблюдение включало не менее трех визитов пациентов с АГ.

Запись электрокардиограммы (ЭКГ) (Schiller Cardiovit 2-ATplus) проводилась в 12-ти отведениях. Исследование ВРС осуществляли аппаратом ЭКГ BTL-08 ECG HOLTER с использованием пакета программ компьютерного анализа ЭКГ BTL CardioPoint-Holter. Электроды накладывались в трёх модифицированных отведениях V1, V2 и V5, что способствовало получению более высоких амплитуд кривой ЭКГ. Изучаемые параметры ВРСвключали SDNN (мс) — стандартное отклонение всех кардиоинтервалов (КИ); SDАNN (мс) — стандартное отклонение средних значений КИ, вычисленных по пятиминутным промежуткам; RMSSD (мс) — среднее квадратичное отклонение разницы последовательных КИ; pNN(50)(%) — доля последовательных КИ, отличающихся больше чем на 50 мс к общему числу КИ; TI — триангулярный индекс, интеграл плотности распределения (общее число RR-интервалов), отнесённый к максимуму плотности распределения (АМо). Спектральный параметр LF/HF (усл. ед.) — отношение низкочастотного к высокочастотному компоненту спектра, коэффициент симпато-вагального баланса. Относительный показатель LF/HF < 1,5 усл. ед. (%), отражающий парасимпатическую активность ВНС. Анализ адаптационно-приспособительных реакций оценивали по таким интегральным параметрам, как индекс напряжения (ИH = АМо(%)/(2Мо(с) x ВР(с), Вегетативный показатель ВП = pNN50(%)/10 + (100 – АМо(%))/10).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Statistica 10.0 и Wizard-Statistics (США). При нормальном распределении в сравниваемых выборках (критерий Колмогорова-Смирнова) применялся критерий Стьюдента (t-критерий) с представлением данных средними значениями (Х) и стандартной ошибки средних значений (m) с определением 95% доверительного интервала (p < 0,05). Проверку различий двух выборок парных измерений проводили с использованием критерия Вилкоксона.

По результатам исследования в контрольной группе молодых людей девушки отличались от юношей меньшими величинами роста, ИМТ, систолического артериального давления (САД). Антропометрические измерения показали, что как у юношей, так и у девушек с повышенными уровнями АД по сравнению с юношами и девушками контрольной группы статистически значимо выше были средние значения ИМТ. У молодых людей с АГ частота превышения ИМТ более 24,9 кг/м2 составила 51,5%. При этом риск метаболических нарушений по окружности талии (ОТ) был обнаружен у 4-х девушек и 11-ти юношей. Девушки и юноши с АГ были сопоставимы по таким параметрам, как возраст, частота нормальной, избыточной массы тела и ожирения разной степени, а также нормальных, умеренных и высоких значений ОТ. У лиц первой основной группы систоло-диастолическая АГ была выявлена у 18 (48,6%) человек, изолированная систолическая АГ — у 11-ти (29,7%) и изолированная диастолическая АГ — у 8-ми (21,6%) человек. У всех девушек и юношей АД было в пределах целевых значений. Распространённость привычно низкого, умеренного и высокого уровней ФА среди юношей и девушек с АГ была так же сопоставима. При этом девушки с АГ отличались от юношей меньшими средними значениями роста и уровня САД (табл. 1).

Среди лиц второго среднего возраста с АГ избыточная масса тела и ожирение были выявлены у 87,2%, низкий уровень ФА — у 55,4%. При этом риск метаболических нарушений по ОТ был умеренным или высоким у 56,4% женщин и 25,5% мужчин. В группе второго среднего возраста с АГ не наблюдалось гендерных различий по таким показателям, как возраст, частоты нормальной, избыточной массы тела и ожирения разной степени, а также частоты низкой, умеренной и высокой ФА. Различия между женщинами и мужчинами касались меньших значений роста, ИМТ, цифр диастолического АД (ДАД), а также частоты ОТ в пределах нормальных значений. В этой группе у 37,4% (36) пациентов была обнаружена систоло-диастолическая АГ, у 28,7% (27) — изолированная систолическая АГ и у 5,3% (5) — изолированная диастолическая АГ. Только у 28,7% (27) человек цифры АД были в пределах целевых значений. Гендерные различия уровней АД среди лиц среднего возраста заключались у женщин в более низком уровне ДАД (85,1 ± 1,2 против 90,1 ± 1,8 мм рт. ст.) и более высоком уровне САД в группе с изолированной систолической АГ (148,4 ± 1,6 против 143,2 ± 1,4 мм рт. ст.) (табл. 2).

Изучение возрастных особенности ВНС сердца показало, что у лиц второго среднего возраста с АГ по сравнению с молодыми людьми с АГ независимо от половой принадлежности выявлялись статистически значимо более низкие значения параметров SDNN, RMSSD, pNN(50), ВП, которые указывали на меньшую общую ВРС, более низкую активность парасимпатического отдела ВНС и, наоборот, более высокие значения ИН, которые отражали значимое вовлечение центрального контура и более выраженную напряженность процессов регуляции ритма сердца (табл. 3).

При изучении ВРС в зависимости от психологического стресса лица контрольных и основных групп были отнесены к низкому, среднему и высокому уровням стресса. Частота среднего и высокого уровней психологического стресса у молодых людей с АГ составила 59,5%, а у лиц среднего возраста с АГ — 41,5%. У лиц контрольной группы второго среднего возраста в отличие от контрольной группы молодых людей ВРС при низком уровне психологического стресса отличалась меньшим значением ИН, что означало участие автономного контура и отсутствие напряженности процессов регуляции, а при среднем и высоком уровнях стресса — более низким уровнем ВП, что отражало более низкую общую ВРС и менее выраженную парасимпатическую активность ВНС.

Вегетативная регуляция ритма сердца при наличии АГ у лиц среднего возраста в отличие от молодых людей характеризовалась при низком уровне психологического стресса низкими значениями параметров SDNN, RMSSD, pNN(50), ВП, которые отразили менее выраженную общую ВРС и парасимпатическую активность ВНС. Наоборот, более высокое значение ИН свидетельствовало об участии центрального контура и напряженности процессов регуляции ритма сердца. Средний и высокий уровни стресса у этой группы больных сопровождались низкими значениями тех же параметров SDNN, RMSSD, pNN(50), ВП, характеризующими снижение общей ВРС и парасимпатической активности ВНС, а также повышением ИН, отражающим вовлечение центрального контура и напряжённость процессов регуляции ритма сердца. Дополнительно сниженный TI интегрально обозначил снижение общей ВРС при более высоком уровне стресса (табл. 4).

Изучение ВНС в зависимости от привычного уровня ФА не обнаружило статистически значимых различий параметров ВРС между лицами контрольных групп как внутри групп молодого и второго среднего возраста, так и между ними.У лиц с АГ вегетативная регуляция ритма сердца в зависимости от привычного уровня ФА у пациентов второго среднего возраста в отличие от молодых людей и с низким уровнем ФА, и с умеренным и высоким уровнями ФА характеризовалась более низкими параметрами SDNN, RMSSD, pNN(50), ВП, что указывало на меньшую общую ВРС и низкую парасимпатическую активность ВНС и, наоборот, более высоким значением ИН, что свидетельствовало об участии центрального контура и напряжённости процессов регуляции ритма сердца. Кроме того, у пациентов второго среднего возраста по сравнению с молодыми людьми при наличии низкого уровня ФА регистрировался более низкий TI, подтверждающий снижение общей ВРС, а при наличии умеренного и высокого уровня ФА регистрировался более низкий параметр SDANN, отражающий снижение симпатической активности ВНС (табл. 5).

Подтверждение выявленной нами высокой частоты низкого уровня ФА и среднего и высокого уровней психологического стресса на фоне избыточной массы тела и ожирения не только у лиц второго среднего возраста с АГ, но и у молодых людей с АГ имеется в эпидемиологических исследованиях, проводимых в РФ [9]. Необходимо отметить, что тревожные расстройства, связанные с вегетативной дисрегуляцией сердца, сопрягаются с более низкой ВРС, чем у здоровых людей [10]. Наши данные о понижении общей ВРС и парасимпатической активности у лиц старшего возраста без АГ находят отражение в авторитетных работах, в которых ВРС рассматривают в качестве предиктора изменения механизма внимания и беспокойства [11], а также многообещающего раннего биомаркера когнитивных нарушений в популяциях без деменции или инсульта [6]. Напротив, высокий уровень ВРС ассоциирован с адекватными когнитивными характеристиками, включая выраженный эмоциональный фон и внимание [12]. Точно установлено, что сердечно-сосудистая и нейрокогнитивная системы работают не изолированно, а взаимосвязаны. При этом подчеркивается необходимость раннего измерения и контроля артериального давления, так как повышенное артериальное давление рассматривается в качестве раннего биомаркера когнитивных нарушений [13].

В нашей работе при наличии АГ у лиц второго среднего возраста в отличие от молодых людей ВРС характеризовалась при низком уровне психологического стресса меньшими значениями параметров SDNN, rMSSD, pNN(50) и ВП, которые указывали на меньшую общую ВРС и низкую парасимпатическую активность, а при среднем и высоком уровнях стресса снижение вышеуказанных параметров дополнялось более низким значением триангулярного индекса (TI), интегрально отражающего снижение ВРС. Это положение согласуется с выводами исследования, в котором наиболее устойчивое снижение ВРС рассматривали в качестве трансдиагностического биомаркера беспокойства [6].

Известно, что высокая аэробная ФА у тренированных молодых людей сопрягалась с возрастанием общей ВРС и парасимпатической активности [14]. Но в настоящем исследовании не было выявлено изменений ВРС в зависимости от уровня привычной ФА у нетренированных людей, что косвенно согласуется с исследованием, в котором даже у недостаточно активных молодых здоровых людей парасимпатическая активность повышалась по параметру rMSSD [3].

В отличие от молодых людей у пациентов с АГ второго среднего возраста и при низком уровне, и при умеренном и высоком уровнях ФА определялись снижение общей ВРС и парасимпатической активности, а также и напряжённость процессов регуляции ритма сердца по более высокому ИН. Кроме этих изменений, при умеренном и высоком уровнях ФА у пациентов второго среднего возраста по сравнению с молодыми людьми сниженный параметр SDANN отражал уменьшение симпатической активности, что можно отнести к положительному эффекту, обусловленному ФА, поскольку исследования последних лет свидетельствуют о том, что улучшение контроля АД и функции эндотелия сосудов с помощью силовых тренировок инспираторных мышц может снизить риск сердечнососудистых заболеваний и других клинических расстройств [15].

У молодых людей и у лиц среднего возраста с АГ определялась довольно высокая частота избыточной массы тела и ожирения, низкого уровня ФА, а также среднего и высокого уровней психологического стресса.

Наличие среднего и высокого уровня стресса во втором среднем возрасте по сравнению с молодыми людьми даже у лиц контрольной группы снижало общую ВРС и парасимпатическую активность, а при наличии АГ при сравнении с молодыми людьми с АГ не только средний и высокий уровень стресса, но и низкий уровень стресса, равно как и любой уровень ФА были сопряжены со снижением общей ВРС и парасимпатической активности и напряженностью процессов регуляции ритма сердца. При этом наличие умеренного и высокого уровня ФА сопровождалось положительным изменением ВРС - уменьшением симпатической активности ВНС. Методика определения предикторов развития АГ по данным ВРС, отражающих общую ВРС, симпато-вагальный баланс и напряжённость процессов регуляции ритма сердца, ассоциированных с уровнями психологического стресса и физической активности, а также с возрастом, может транслироваться в амбулаторную практику для обозначения мишеней профилактических и реабилитационных мероприятий. Будущие долговременные исследования необходимы для определения параметров ВРС в качестве ранних маркеров риска АГ и демонстрации того, как ФА и управление стрессом могут повлиять на ВНС — индикатор не только психологического, но и физического благополучия.