Острое повреждение почек (ОПП) — патологическое состояние, развивающееся в результате непосредственного острого воздействия ренальных и / или экстраренальных повреждающих факторов, продолжающееся до семи суток и характеризующееся быстрым (часы – дни) развитием признаков повреждения или дисфункции почек различной степени выраженности.

В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO как наличие как минимум одного из следующих критериев:

Критерий «48 часов» был принят для того, чтобы констатировать факт свершившегося ОПП («устоявшегося» ОПП). В том случае, если ОПП возникает и полностью разрешается в течение 48 часов, следует говорить о полном и быстром разрешении ОПП. Кроме того, он позволяет дифференцировать два различных эпизода ОПП (возможно, разной этиологии). Для определения тяжести ОПП могут использоваться различные критерии (RIFLE, AKIN, KDIGO), однако в клинической практике рекомендуется использовать критерии в соответствии с классификацией KDIGO (2012) (табл. 1) [1].

ОПП ассоциировано с высокой смертностью, более продолжительным пребыванием в стационаре, а также повышением риска развития хронической болезни почек (ХБП) [3][4][5][6][7]. Частота встречаемости ОПП составляет 10 – 15% у госпитализированных пациентов и более 50% у лиц, находящихся в палатах интенсивной терапии [8]. ОПП наиболее часто сопровождает сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) (20%); инфекционные заболевания (18%); заболевания кожи и мягких тканей (15%); эндокринные заболевания, болезни пищеварительной системы и нарушения обмена веществ (13%); респираторные заболевания (12%); мочеполовые заболевания (12%); травмы и отравления (12%) [3]. По данным исследования Wang et al. среди 19 249 госпитализаций частота ОПП составила 22,7%, а вероятность его развития была выше у пожилых людей, афроамериканцев и пациентов с исходно сниженной функцией почек (все p — < 0,001). При этом наиболее частыми причинами госпитализации были ССЗ (25,4%) [9]. ОПП встречается у 5 – 30% пациентов кардиохирургических отделений и связано с более тяжёлым течением основного заболевания и послеоперационного периода, достигая 80% смертности [10][11]. Исследование GISSI-HF продемонстрировало среднее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) у пациентов с сердечной недостаточностью (СН) на 2,57 мл/мин. / 1,73 м2 в год [12]. По данным исследования Zeng X. et al. ОПП наблюдалось у 18,3% всех госпитализированных (из которых 70,9% приходились на первую стадию, 17,1% — на вторую стадию и 12,0% — на третью стадию), а частота ОПП среди лиц, госпитализированных по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), составляла 47,4% [13].

Выделяют три основные группы ОПП — преренальные, ренальные, постренальные (табл. 2).

ХСН является ассоциированным с ОПП состоянием, наряду с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД), ХБП, анемией, билатеральным стенозом почечных артерий. В то же время приём лекарственных средств, используемых для терапии ХСН (диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II и их комбинация), являются модифицируемыми факторами риска ОПП (табл. 3) [1].

Наличие одновременно существующих поражения сердца и почек получило название «Кардиоренальный синдром» (КРС), при котором первичные нарушения в функционировании одного органа могут приводить к вторичной дисфункции или нарушениям функции другого [14][15]. В основе формирования КРС лежит прогрессирование гемодинамических нарушений (снижение сердечного выброса, развитие венозного застоя и повышение внутрибрюшного давления), нейрогуморальная активация (симпатическая нервная система (СНС) и ренинангиотензин-альдостероновая система (РААС), избыточный синтез эндотелина, вазопрессина и др.), эндотелиальная дисфункция, воспаление и окислительный стресс, атеросклеротическое поражение сосудов, задержка натрия и воды, анемия, ХПБ в анамнезе и др. [16][17].

Выделяют пять типов кардиоренального синдрома [14][15]:

1 тип — острый кардиоренальный синдром (острое ухудшение функции сердца, приводящее к повреждению и/или дисфункции почек);

2 тип — хронический кардиоренальный синдром (хронические нарушения функции сердца, приводящие к повреждению или дисфункции почек). Является самым распространённым, был зарегистрирован у 63% пациентов, госпитализированных с застойной сердечной недостаточностью [18];

3 тип — острый ренокардиальный синдром (ОПП, приводящее к повреждению сердца и/или его дисфункции);

4 тип — хронический ренокардиальный синдром (ХБП, приводящая к повреждению сердца, заболеванию и / или его дисфункции). Существует дифференцированная и независимая связь между тяжестью ХБП и неблагоприятными сердечными исходами. В недавнем метаанализе Tonelli M. et al. [19] была описана связь между тяжестью дисфункции почек и риском смерти от всех причин, при этом избыточная смертность от CCЗ составляла более 50% от общей смертности;

5 тип — вторичный кардиоренальный синдром (системные состояния, приводящие к одновременному повреждению и / или дисфункции сердца и почек). Хотя этот подтип не имеет дисфункции первичных и / или вторичных органов, он относится к ситуациям, когда оба органа одновременно поражаются острыми или хроническими системными заболеваниями (сепсис, системная красная волчанка, СД, амилоидоз и другие).

По данным крупных ретроспективных исследований [20][21][22][23], посвящённых влиянию ХСН и лекарственной терапии [17][24] на развитие ОПП, было показано, что поражение почек наиболее часто формируется в первые дни стационарного лечения, а также связано с более высокой смертностью от ССЗ и всех причин. ОПП при ХСН являлось причиной увеличенной продолжительности госпитализации [21, 25 –27], повышения частоты повторных госпитализаций [28][29] и ускорения прогрессирования ХБП до 4-й и 5-й стадий [30]. Также было показано, что риск неблагоприятного исхода сохраняется независимо от того, было ли ОПП временным или устоявшимся [29][31], и что даже ранние стадии ОПП влияют на риск летального исхода [24].

Оценка артериального давления (АД) и функции почек (креатинин, мочевина сыворотки крови, СКФ, уровень электорлитов и другие) крайне важны для всех пациентов с декомпенсацией ХСН в отношении риска развития ОПП [32]. Так, высокие показатели мочевины и низкие значения систолического АД являлись независимыми и значимыми предикторами неблагоприятного прогноза [33][34][35].

В анализе программы CHARM с участием 2743 пациентов было выявлено, что снижение функции почек связано с худшим прогнозом у пациентов с ХСН. Более низкая расчётная СКФ (рСКФ), определяемая по формуле MDRD, а также СН с низкой фракцией выброса являются значимыми независимыми предикторами неблагоприятного исхода. При рСКФ 45-60 мл/ мин. / 1,73 м2 отношение рисков (ОР) для первичной конечной точки (риск смерти от ССЗ или госпитализация по поводу обострения ХСН) составило 1,54; при рСКФ менее 45 мл/мин. / 1,73 м2 — 1,86 (р < 0,001); а для показателя смертности от всех причин ОР составило 1,5 (р = 0,006) и 1,91 (р = 0,001) соответственно. Таким образом, нарушение функции почек является важным прогностическим показателем [36]. В исследовании по оценке прогностической значимости ОПП у пациентов с ХСН, включавшем 30529 человек, было зарегистрировано 5294 случая ОПП у 3970 пациентов за 3,2 года. Было выявлено, что ОПП развивается в 15% случаев и является нередким осложнением у пациентов с наличием ХСН и острой СН (ОСН). Поражение почек чаще встречалось у женщин с СД и АГ, а также у лиц с низкой СКФ [37].

Факторы риска, такие как АГ, СД, ожирение, альбуминурия, прием диуретиков и других лекарственных препаратов, связаны с риском более быстрого снижения СКФ и ухудшения функции почек у пациентов, госпитализированных с СН. Более того, любое выявляемое снижение функции почек связано с повышенной смертностью и длительным пребыванием в стационаре. Важно отметить, что снижение СКФ является более сильным предиктором неблагоприятного исхода, чем снижение фракции выброса левого желудочка при CН по данным Hillege H.L. et al. [38].

Имеется несколько факторов, способствующих снижению СКФ при ХСН. Во-первых, это уменьшение количества функционально активных нефронов. Во-вторых, нейрогуморальная активация способствует как снижению почечного кровотока, так и гиперфильтрации, за счёт увеличения синтеза ангиотензина II, который стимулирует вазоконстрикцию сосудов почек (преимущественно выносящей артериолы) [39][40]. В-третьих, повышение центрального венозного давления (ЦВД) приводит к снижению почечного кровотока [41][42][43][44]. В-четвертых, повышенное внутрибрюшное давление, нарушение функции висцеральной сосудистой сети и абдоминального лимфооттока, а также дисфункция перегруженных органов брюшной полости, нарушение функции кишечного барьера и эндокринные эффекты гормонов или токсинов [40][45][46]. Наконец, агрессивная диуретическая терапия может привести к снижению почечного кровотока [25][47].

Быстропрогрессирующие изменения СКФ при ОСН зачастую связаны со временным снижением СКФ отдельного нефрона из-за гемодинамических изменений или прямого воздействия лекарственных средств. Лишь в некоторых случаях эти изменения приводят к потере функционирующих нефронов и необратимым последствиям. При ХСН изменения СКФ с течением времени связаны с прогрессирующей потерей функционирующих нефронов, несмотря на компенсаторное увеличение СКФ отдельных нефронов [48]. Стоит отметить, что при снижении количества функционирующих нефронов возможности компенсации (увеличение СКФ отдельного нефрона) являются ограниченными, что в конечном итоге приводит к ускоренной гибели оставшихся клеток.

В нормальных условиях почечная перфузия или почечный кровоток составляет около 20% от сердечного выброса и определяется разницей между почечным артериальным, венозным и внутрибрюшным давлением и сопротивлением сосудистой сети почек. Важной особенностью почечной микроциркуляции является саморегуляция, поддерживающая СКФ в узких пределах, влияя на сопротивление афферентных артериол, в ответ на почечное АД и изменения потока крови через нефрон. Из-за гемодинамических и нейрогормональных изменений почечный кровоток при СН снижается, что вызывает реакцию афферентной (вазодилатация) и эфферентной (вазокнстрикция) артериол с целью поддержания СКФ (рис. 1) [49][50]. Негемодинамические факторы, включая активацию РААС, активацию СНС, воспаление, эндотелиальную дисфункцию и окислительный стресс, также способствуют развитию повреждения почек [51].

При СН нарушается экскреция натрия и жидкости за счёт увеличения реабсорбции воды и растворённых веществ в проксимальных канальцах с последующим снижением поступления жидкости в петлю Генле. Более того, нейрогуморальная активация приводит к увеличению реабсорбции натрия в восходящих частях петли Генле [53]. Снижение кровотока в результате вазоконсткрикции предотвращает выведение растворенных веществ из мозгового вещества почек, что снижает способность к разбавлению мочи и экскреции свободной жидкости [54][55]. В нормальных условиях большие количества экзогенного альдостерона не вызывают отёков, поскольку экскреция натрия с мочой превышает индуцированную альдостероном его дистальную реабсорбцию [56]. При ХСН возможен такой феномен, как «прорыв альдостерона», обусловленный потерей способности дистальных отделов нефрона к полной реабсорбции увеличенного количества натрия в результате повышения объема и активации натрийуретических пептидов.

Повышенное ЦВД напрямую влияет на почечный кровоток, что приводит к нарушению исходной СКФ и развитию повреждения почек как при острой, так и при хронической СН [57][58]. Таким образом, дисфункция правого желудочка также связана с повреждением почек, приводя к увеличению венозного застоя [58]. По данным исследования Mullens W. et al. [58] венозный застой являлся самым важным гемодинамическим фактором, влияющим на нарушение функции почек у пациентов с декомпенсацией СН. Другие исследования показали, что временное пережатие почечной вены приводит к уменьшению экскреции натрия, снижению СКФ и почечного кровотока [60][61]. Повышение ЦВД приводит к увеличению почечного интерстициального давления, провоцирующего гипоксию клеток почек [62], а также связано со снижением СКФ у пациентов с первичной легочной гипертензией и относительно сохранным сердечным выбросом [63]. Более того, имеются данные о влиянии на функцию почек повышенного внутрибрюшного давления, вызванного висцеральным отеком или асцитом [39].

Нарушение функции почек является одним из предикторов исхода СН. Тем не менее, интерпретация изменений функции почек имеет важное значение для оптимальной терапии как хронической, так и острой СН. Подход к оценке функции канальцев (диуретический ответ) помимо оценки СКФ, особенно во время острой СН, обеспечивает надлежащую оценку функции почек и восстановление солевого и водного баланса. Точно так же при ХСН правильная интерпретация изменений сывороточного креатинина во время титрования ингибиторов РААС помогает реализовать наиболее оптимальные варианты лечения [64]. Пациентам с СН необходимы регулярное наблюдение и мониторинг биохимических параметров для обеспечения безопасности и оптимального дозирования лекарственных средств, а также для выявления осложнений или прогрессирования заболевания, которые могут потребовать изменения плана лечения.

Важно помнить, что диуретики, ингибиторы РААС и антагонисты минералокортикоидных рецепторов улучшают клинические симптомы ХСН, однако в некоторых случаях они также могут быть связаны с ухудшением функции почек, в том числе провоцировать ОПП [65].

ОПП, ассоциированное с приёмом лекарственных препаратов, может быть связано с прямым повреждением нефронов, негативным воздействием на сосуды почек (вазоконстрикция, вазодилатация, повреждение эндотелия, тромботическая микроангиопатия), повышением риска кристаллообразования и рабдомиолизом (Таблица 4) [1].

Так, во время госпитализации по поводу декомпенсации СН больные подвергаются многочисленным медикаментозным вмешательствам, таким как инициирование и титрование дозы блокаторов РААС и агрессивная диуретическая терапия [44][66][67].

В литературе имеются сообщения о том, что ингибирование РААС может приводить к транзиторному снижению СКФ [68]. В некоторых случаях после начала данной терапии можно ожидать временного падения рСКФ до 15 – 20%. Это явление является внутриклубочковой гемодинамической особенностью, которая не связана с потерей функционирующих нефронов и, следовательно, не вызывает внутреннего повреждения почек. В исследовании CONSENSUS (терапия эналаприлом в северной Скандинавии) у 11% пациентов наблюдалось увеличение уровня креатинина сыворотки в два раза [69]. В большинстве случаев это происходило на ранней стадии и у большинства пациентов повышенный (относительно первоначального) уровень креатинина сохранялся в течение всего периода наблюдения (24 недели) [70].

Согласно существующим кардиологическим рекомендациям [71], при увеличении уровня креатинина на 50% после инициации терапии иАПФ следует прекратить дальнейший прием препарата. В то же время, согласно нефрологическим рекомендациям, этот порог составляет 30% [1].

Высокие дозы петлевых диуретиков также могут иметь негативные эффекты, особенно в сочетании со значительным нарушением функции почек, тогда как спиронолактон и бетаадреноблокаторы могут оказывать защитное действие [72].

Использование внутривенных петлевых диуретиков часто необходимо на госпитальном этапе, так как позволяет преодолеть резистентный отек, однако высокие дозы неминуемо будут оказывать повреждающее действие на клубочки и могут приводить к снижению функции почек [73][74]. Зачастую это является обратимым явлением, поскольку снижение давления в сосудах почек немедленно улучшало диурез и повышало СКФ (по данным исследования Firth J.F. et al [75]). Пациенты, нуждающиеся в высоких дозах диуретиков, обычно имеют более выраженную степень СН, тем не менее, их нерациональное применение может быть самостоятельной проблемой [76] и приводить к ухудшению прогноза [77]. Петлевые диуретики увеличивают количество канальцевой жидкости, поступающей в дистальный отдел нефрона, за счёт их мощного ингибирующего действия на натрий-, калий-, хлортранспортеры в восходящей части петли Генле. Следовательно, они снижают осмотический градиент, который способствует реабсорбции воды в собирательных трубочках. Из-за влияния петлевых диуретиков на концентрационную функцию почек реабсорбируется меньше свободной воды, что приводит к выработке гипотонической мочи [78]. Нарушение функции почек связывают с гипоперфузией органа из-за прогрессирующего нарушения сердечного выброса или истощения внутрисосудистого объема [79]. Гемоконцентрация (уменьшение содержания воды в крови относительно количества форменных элементов), вероятно, связана с агрессивностью диуреза более высокими дозами петлевых диуретиков, большей потерей жидкости, более высокой скоростью потери жидкости, более быстрым снижением давления в правом предсердии и давления заклинивания легочных капилляров. У пациентов, имеющих гемоконцентрацию, шансы на снижение функции почек были значительно выше, тем самым подтверждая, что истощение внутрисосудистого объёма является очень важным механизмом, регулирующим кардио-нефральные взаимодействия. Гемоконцентрация тесно связана с нарушением функции почек (OR = 5,3, p < 0,001), тогда как изменение давления в правом предсердии (p = 0,36) и изменение давления заклинивания лёгочных капилляров (p = 0,53) не продемонстрировало прямой зависимости. В другом исследовании пациенты с гемоконцентрацией имели значительно более низкую, 180-дневную, смертность (HR = 0,31, p = 0.013) [66].

Из представленных данных можно сделать вывод, что пациенты с ХСН с учётом коморбидной патологии, медикаментозного воздействия и наличия ХБП имеют очень высокие риски развития ОПП преимущественно на госпитальном этапе. Однако также следует учитывать, что у пациентов, получающих терапию в соответствии с международными рекомендациями, находящихся на современных схемах квадротерапии ХСН, этот риск снижается. Так, терапия ингибиторами натрий-глюкозного контранспортера 2 типа (SGLT2) демонстрировала снижение прогрессирования поражения почек (рис. 2) [81][82][83]. По данным исследования PARADIGM-HF терапия комбинацией валсартана и сакубитрила у пациентов с ХСН замедляла прогрессирование ХБП по сравнению с эналаприлом (рис. 3) [84].

ОПП, ассоциированное с инфекциями на фоне ХСН

Ещё одним значимым патогенетическим механизмом, приводящим к развитию ОПП на фоне ХСН, является развитие инфекционного заболевания. Это может быть как бактериальная инфекция (например, пневмония, вызваннаяпневмококком), так и любая вирусная инфекция [85][86]. Особенно актуальной является декомпенсации кровообращения, на фоне переносимой COVID-19 инфекции [87][88][89]. Очевидно, что имеется прямая связь поражения почек с течением инфекционного процесса. В связи с этим данный вопрос требует более активного изучения, по причине небольшого количества наблюдений.

Острое повреждение почек является потенциальным жизнеугрожающим состоянием, требующим интенсивной терапии. Хроническая сердечная недостаточность — ассоциированное c острым повреждением почек состояние. Имеется большое количество патогенетических механизмов взаимонегативного влияния сердечной недостаточности и нарушения функции почек, нашедших отражение в понятии «кардиоренальный синдром». Пациенты, имеющие сочетанное поражение сердца и почек, имеют более серьезный прогноз и требуют более тщательного наблюдения. Особое внимание стоит уделять лечебной тактике основного и сопутствующих заболеваний, так как возможно развитие лекарственно индуцированного острого повреждения почек. Необходим тщательный мониторинг функции почек для профилактики их острого повреждения с целью улучшения прогноза, качества жизни, а также её продолжительности у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.