Гиперчувствительный пневмонит (ГП) — не-IgE-опосредованное воспалительное интерстициальное заболевание легких (ИЗЛ), вызванное ингаляционным воздействием различных антигенов, встречающихся как в профессиональных, так и в домашних условиях [1]. В настоящее время отсутствует общепринятое определение этой патологии, так как международные экспертные группы не достигли консенсуса в данном вопросе. Сегодня в англоязычной литературе для обозначения заболевания используется термин «гиперчувствительный пневмонит», который заменил широко распространённое ранее название «экзогенный аллергический альвеолит». Клиническая картина и течение ГП весьма вариабельны и зависят от таких факторов, как природа «виновного» антигена, интенсивность и длительность экспозиции с антигеном, а также особенностей иммунного ответа пациента. В 60% случаев не удаётся установить этиологический фактор и его источник, несмотря на тщательный сбор анамнеза. Это обстоятельство вызвало предположение о существовании возможного эндогенного идиопатического процесса как причины болезни [2]. Патогенетически заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани лёгких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции органических и неорганических антигенов [1][2].

Длительное время ГП считался редким заболеванием, но в результате совершенствования диагностических технологий и эпидемиологических исследований оказалось, что ГП является одним из наиболее частых ИЗЛ после саркоидоза и идиопатического легочного фиброза. Согласно данным отечественных авторов, в структуре ИЗЛ на долю ГП приходится 10,2%, а по результатам зарубежных исследований — 6,6–15,1%. В настоящее время считается, что ГП в структуре респираторной патологии занимает около 3%. Точных эпидемиологических данных о распространённости и заболеваемости ГП, как и других ИЗЛ, в Российской Федерации нет, а сведения по отдельным регионам различаются. Определенную сложность представляет отсутствие в медицинском сообществе единых и унифицированных подходов к диагностике этих заболеваний, а также недостаточная осведомлённость специалистов по данной проблеме [1–3].

В настоящее время ГП в зависимости от длительности симптомов классифицируется как острый (длительность симптомов до 6 месяцев) и хронический (длительность симптомов более 6 месяцев) [1][2]. Однако такое подразделение является условным, так как во многих исследованиях было трудно установить чёткие границы между этими вариантами заболевания, а также связь клинического течения с исходом. Поскольку наличие рентгенологических или гистопатологических признаков фиброза является основным определяющим фактором прогноза, было рекомендовано классифицировать ГП как фибротический (включающий сочетание воспалительного и фибротического процессов или только последнего), либо как нефибротический (то есть включающий только воспалительный процесс) подтипы, учитывая большую клиническую пользу этой стратификации [1–3]. Некоторые пациенты могут иметь смешанные варианты, в таких случаях установление подтипа ГП определяется преобладанием признаков воспаления или фиброза [1–3].

К настоящему времени описано более 200 антигенов, способных быть причиной развития ГП [1–3]. Известны три основные группы причинных антигенов: 1) микроорганизмы (бактерии, термофильные актиномицеты, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности (эндотоксины, белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты); 2) биологически активные субстанции животного (сывороточные белки, шерсть животных, перья птиц и др.) и растительного происхождения (опилки деревьев, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен); 3) низкомолекулярные соединения (тяжелые металлы и их соли, диизоцианат толуола, тримелитиковый ангидрид и др.), а также многие лекарственные препараты (антибиотики, нитрофураны, антиметаболиты, ферменты, гормоны и др.). Существенная доля ГП принадлежит профессиональным заболеваниям, так как источником антигенов являются факторы внешней среды на рабочем месте («лёгкое фермера», субероз, «лёгкое работников саун», «лёгкое краснодеревщиков» и др.). Другой важной составляющей всех причин ГП является домашняя среда пациентов, то есть источником «виновных» антигенов являются жилые помещения. Сегодня заслуживает внимания проблема развития ГП у лиц, использующих увлажнители воздуха и кондиционеры (синдром Humidifier lung), которыми часто пользуются современные люди в повседневной жизни.

Синдром Humidifier lung — это редкий фенотип ГП, вызываемый вдыханием паров загрязненных климатических приборов, таких как увлажнитель воздуха и кондиционер [4]. В зарубежной литературе описаны случаи такого заболевания, бактериальные и грибковые возбудители которого образуют колонии в воде и на стенках этих приборов [5-6]. Также имеются сообщения о патогенном воздействии эндотоксинов микроорганизмов на лёгочную ткань [7]. Описаны случаи массового заболевания этим синдромом 26 из 50 офисных работников, у которых в рабочем помещении находились увлажнители воздуха. Этот фенотип ГП отличается от других более быстрым прогрессированием, нечастым развитием гранулём, высокими значениями соотношения клеток CD4 +. к CD8 + в бронхоальвеолярном лаваже и низкими показателями сывороточного гликопротеина KL-6 (Krebs von den Lungen-6 mucin) [16].

В связи с редкой встречаемостью этого синдрома в нашей стране в целях повышения осведомлённости практикующих врачей по данной патологии приводим собственное клиническое наблюдения и тактику ведения пациента.

Пациент Г., 63 лет, поступил 10.01.2020 г. в терапевтическое отделение ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Саратова с жалобами на экспираторную одышку, чувство заложенности в грудной клетке, кашель с отделением мокроты, общую слабость, субфебрилитет.  

Из анамнеза заболевания известно, что жалобы стали беспокоить пациента с сентября 2019 года, однако он не обращался за медицинской помощью. В декабре 2019 г. больной обратился в поликлинику, где была выполнена рентгенография органов грудной клетки, по результатам которой видимой патологии отмечено не было. Была назначена антибактериальная терапия без явного клинического эффекта. Пациент был госпитализирован 27.12.2020 г. в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г. Саратова» для обследования и лечения. При поступлении в лёгких выслушивалось жёсткое дыхание; двухсторонняя крепитация в нижних отделах. Отмечалось повышение неспецифических воспалительных маркеров (СОЭ — 30 мм/ч, СРБ — 32 мг/л). При рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) и спирометрии патологии выявлено не было. Была назначена антибактериальная терапия цефтриаксоном, кларитромицином в стандартных дозах. Был выписан с улучшением. Спустя три дня после выписки, находясь дома, больной почувствовал ухудшение самочувствия (у него вновь возобновились ранее описанные симптомы), в связи с чем был повторно госпитализирован для обследования и лечения.

Из анамнеза жизни известно, что мужчина в прошлом работал водителем локомотива, в настоящее время — неработающий пенсионер. Курил в течение 10 лет по 1 пачке в день (индекс курения — 10 пачка/лет), не курит около 30 лет. Семейный анамнез по заболеваниям органов дыхания и аллергологический анамнез не отягощен. В детстве часто болел простудными заболеваниями. Из сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия, язвенная болезнь 12-перстной кишки вне обострения.

При аускультации лёгких выслушивалось жёсткое дыхание (вдох/выдох=1:1), двухсторонняя крепитация в нижних отделах; ЧДД — 18 в мин., SaO2 — 97%, ЧСС — 70 ударов в мин., АД — 120 и 80 мм рт. ст., температура тела — 37,2°C. При осмотре других органов патологии выявлено не было.

При проведении лабораторно-инструментального обследования было отмечено повышение СРБ (43,9 мг/л) и СОЭ (30 мм/ч), другие показателе крови без изменений. Общий анализ мокроты без особенностей. По данным бронхоскопии, картина двухстороннего эндобронхита. При проведении спирометрии нарушений функции внешнего дыхания выявлено не было. Для выявления рестриктивных нарушений и нарушения диффузионной способности легких пациенту было показано выполнение бодиплетизмографии. Однако по техническим причинам выполнена она не была.

Была выполнена компьютерная томография (КТ) лёгких (рис. 1), по данным которой в нижних долях лёгких (в большей степени слева) и субплеврально в верхней доле левого лёгкого определялись неравномерные зоны уплотнения лёгочной ткани по типу «матового стекла» с наличием немногочисленных центрилобулярных очагов.

В связи с выявленными изменениями лёгочной ткани на КТ был выполнен дифференциально-диагностический поиск между лекарственными, лучевыми поражениями лёгких и ревматическими заболеваниями. При обследовании данных о ВИЧ, туберкулёзе, аутоиммунных заболеваниях, неопластических процессах не получено. Лекарственный анамнез был без особенностей. Но во время более подробного сбора данных о жилищно-бытовых условиях выяснилось, что пациент в течение 4-х лет разводил дома орхидеи и за год до госпитализации приобрёл ультразвуковой увлажнитель воздуха, в котором один раз в неделю проводил замену воды и очистку внутренних поверхностей от загрязнений. В связи с этим была предположена взаимосвязь между контактом больного с увлажнителем воздуха и интерстициальными изменениями в лёгких. Ввиду отсутствия возможности осуществить забор крови на IgG был проведён посев материала из увлажнителя воздуха и выявлен массивный рост Bacillus cereus. На основании данных анамнеза, результатов лабораторно-рентгенологического обследования, бактериологического исследования пациенту поставлен диагноз: «гиперчувствительный пневмонит, острое течение»

Пациенту было рекомендовано исключить контакт с увлажнителем воздуха и кондиционером. В качестве медикаментозной терапии назначен внутрь метилпреднизолон в дозе 24 мг в сутки с последующим выполнением контрольной КТ ОГК в динамике. С целью гастропротекции был рекомендован приём ингибитора протонной помпы течение всего периода гормональной терапии (омепразол в суточной дозе 40 мг), учитывая осложнённый анамнез по язвенной болезни 12-перстной кишки.

Во время повторной плановой госпитализации в марте 2020 г. пациент отметил улучшение состояния на фоне назначенной терапии и освобождения квартиры от увлажнителя воздуха. Показатели СОЭ и СРБ находились в пределах нормы. Нарушений функций внешнего дыхания не обнаружено. Была проведена коррекция терапии в виде постепенного снижения дозы метилпреднизолона вплоть полной его отмены. На контрольной КТ ОГК в сравнении с предыдущим исследованием в январе 2020 г. отмечалась положительная динамика: выявлено значительно уменьшение зон «матового стекла» и исчезновение очаговых поражений лёгочной ткани (рис. 2).

На момент плановой госпитализации в ноябре 2020 г. пациент жалоб не предъявлял, приём метилпреднизолона был отменён. Воспалительные маркеры в крови в пределах нормы. Не обнаружено нарушений функции внешнего дыхания. На повторной КТ ОГК ранее описанные изменения отсутствовали.

Было рекомендовано диспансерное наблюдение терапевта, пульмонолога; проведение через месяц контроля общего анализа крови, СРБ, а также контрольной КТ ОГК через 12 месяцев.

Особенностью данного клинического случая является тот факт, что синдром Humidifier lung представляет редкость в РФ и Европе по сравнению со странами Корейского полуострова и Японией, где увлажнители воздуха пользуются высокой популярностью среди населения. Также в отечественной литературе отсутствует описание случаев развития ГП у лиц, использующих увлажнители воздуха или кондиционеры.  Как и при других ИЗЛ, у этих больных наблюдаются широкий спектр клинических и рентгенологических проявлений, которые могут имитировать другие заболевания лёгких. У пациентов с сохраняющимися или рецидивирующими респираторными симптомами следует исключать не только инфекционную, но и аллергическую, лекарственную или аутоиммунную патологии. Практикующий врач должен проявлять настороженность в отношении ИЗЛ, в частности ГП, тщательно собирать анамнез у пациента. Лечение ГП заключается в исключении контакта с этиологическим фактором и назначении глюкокортикоидов.