Социально-экономические процессы в современном обществе обусловливают увеличение продолжительности жизни. Это ведет к «демографическому старению» населения и увеличению доли пожилых людей в нём. Так, согласно прогнозам, доля лиц пожилого возраста к 2050 г. в глобальной популяции будет составлять 21% [1][2].

Наряду с этим популяционный рост количества пожилых людей предопределяет соответствующие требования к качеству их жизни. В данном аспекте особое место, безусловно, занимает качество оказания медицинской помощи и, в частности, фармакотерапия [3][4]. На сегодняшний день в лекарственной терапии лиц пожилого и старческого возраста можно выделить следующие проблемы:

Поиск и разработка путей решения вышеуказанных вопросов безопасности и эффективности медикаментозного лечения этой категории пациентов обусловливает создание нового раздела клинической фармакологии — гериатрической фармакологии [5][8].

Частота встречаемости госпитализаций по поводу НЛР среди жителей развитых и развивающихся стран варьируется в пределах от 3,3 до 11,0% случаев соответственно. Наиболее частыми причинами являются реакции со стороны центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. При этом пожилой и старческий возрасты представляют собой один из главных факторов риска развития НЛР [3][9-11].

Согласно данным литературы, обусловлено это высокой коморбидностью (рис. 1) среди пациентов данной группы и, как следствие, высоким риском полипрагмазии (рис. 2), то есть между возрастом пациента, количеством применяемых ЛС и возникновением НЛР имеется прямая зависимость [12][13].

Следует отметить, что пациенты пожилого и старческого возраста в целом более чувствительны к НЛР, при этом клиническое их проявление может быть атипичным. Согласно данным мета-анализа, риск развития НЛР у лиц в возрасте 65 лет и старше в 4 раза выше, чем среди взрослого населения. Еще более уязвимы в этом отношении пациенты с гериатрическими синдромами, в том числе с синдромом старческой астении [2][14][15].

Коморбидность имеет место быть у преобладающего большинства пожилых пациентов. По данным зарубежных исследований, у 70–75% лиц пожилого и старческого возраста имеется до 4 нозологических единиц [15][16]. В России можно наблюдать более широкий диапазон — от 5 до 8 сопутствующих заболеваний [2].

Зачастую данное состояние предшествует развитию гериатрических синдромов (головокружение, высокий риск падений, когнитивные дисфункции, недержание мочи и т.д.), течение которых ухудшается при неадекватной фармакотерапии. Вызвано это возрастными изменениями фармакокинетики и фармакодинамики ЛС, некоторые из которых приведены таблице 1 [4][9][17-21].

Среднее число ЛС, ежедневно принимаемых пациентами в возрасте от 60 лет и старше в России, варьируется от 5,5 до 6,7 среди физически активных лиц и от 5,3 до 8,2 —среди неактивных. В США от 5 и более ЛС в неделю принимает свыше 40% пожилых пациентов, при этом около 50% пациентов получает хотя бы одно лишнее ЛС. Однако проблема полипрагмазии заключается не только в высокой частоте встречаемости этого явления, но и в корректной интерпретации данной дефиниции [2][3][22][23].

Наиболее корректным является мнение о том, что полипрагамазия представляет собой применение ЛС, которые не показаны при данной нозологии, не имеют доказанной эффективности, а также дублируют эффекты уже назначенных ЛС, например, врачом другой специальности [3][22][23].

Основными причинами полипрагмазии у пожилых являются одновременно ведение одного пациента врачами разных специальностей, многокомпонентные схемы фармакотерапии в виду низкой эффективности монорежимов, некорректные руководства по лечению различных заболеваний, а также ряд социально-экономических факторов (самолечение, «агрессивный» маркетинг ЛС в средствах массовой информации) [22–24].

Несомненно, возраст является фактором риска коморбидности, которая в свою очередь повышает риск полипрагмазии, однако последняя не всегда оправдана в клинической практике. В большинстве случае это приводит лишь к повышению риска развития НЛР. В частности, НЛР у коморбидного пожилого или старческого возраста пациента с полипрагмазией может быть ошибочно принята врачом за новое заболевание, требующее дополнительной фармакологической коррекции (рис. 3) [3][5][6][8][22-26].

Это усугубляет сложившуюся «картину» лекарственного взаимодействия и приводит к развитию «фармакологических каскадов» (например: амлодипин → отеки → фуросемид → гипокалиемия → препараты калия) [2][3][22-24][26].

К сожалению, данные об особенностях фармакокинетики и фармакодинамики, которые позволили бы оценить эффективность проводимой современной медикаментозной терапии в пожилом возрасте имеются лишь в отношении ограниченного числа ЛС, поскольку большинство из них не были изучены в клинических исследованиях среди пациентов данной группы. На сегодняшний день пожилые пациенты зачастую исключаются из клинических исследований, что осложняет получение новых сведений. Так, по данным исследования PREDICT, было установлено, что из 251 проанализированных исследований по изучению сердечной недостаточности пациенты старшего возраста исключались только на основании возрастного ограничения в 25,5% случаев [27].

Однако возможные варианты изменений фармакокинетики (табл. 2) и фармакодинамики (табл. 3) ЛС у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть спрогнозированы на основании анатомо-физиологических иволютивных изменений, затрагивающих абсолютно все органы и системы. В частности:

Важно отметить, что рассмотренные выше анатомо-физиологические изменения у лиц пожилого и старческого возраста затрагивают каждый из этапов фармакокинетики ЛС (табл. 2).

На этапе абсорбции происходят следующие процессы:

На этапе распределения происходят следующие процессы:

На этапе метаболизма происходят следующие процессы:

На этапе элиминации происходят следующие процессы:

Помимо описанных выше возраст-ассоциированных структурных и функциональных изменений органов и систем, у лиц пожилого возраста могут изменяться количество и чувствительность вне- и внутриклеточных рецепторов в эффекторном органе, способность клеток к ответу при связывании молекулы ЛС с рецептором. Помимо уменьшения количества и снижения чувствительности рецепторов в органах-мишенях, одновременно имеет место их функциональное истощение и снижение реактивности, что приводит к «извращению» фармакодинамики ЛС. Это характеризуется развитием трудно прогнозируемых, нетипичных, порой даже парадоксальных реакций на терапевтическую дозу ЛС. Например, с возрастом снижаются количество и чувствительность бета-адренорецепторов, поэтому возможно снижение эффекта пропранолола и других бета2-агонистов. Кроме того, пожилые пациенты особенно уязвимы в отношении центральных побочных эффектов, что обусловлено изменением количества рецепторов и медиаторов в ЦНС, повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера [18][19][21][44–47].

Развитию нетипичных реакций при применении ЛС способствуют также сниженная физическая активность, склонность к запорам, недостаток витаминов, ухудшение кровоснабжения тканей, относительное преобладание процессов возбуждения в нервной системе пожилых людей [3][12][16][36].

На сегодняшний день, основным источником, регламентирующим назначение адекватной фармакотерапии лицам пожилого и старческого возраста, в том числе и при наличии синдрома старческой астении, является действующие клинические рекомендации от 2018 г. «Фармакотерапия у лиц пожилого и старческого возраста», содержащие алгоритм подбора фармакотерапии для таких пациентов (рис. 4) [24].

В соответствии с данным алгоритмом на первом этапе нужно провести краткое интервью не только пациента, но и его родственника для оценки существующих рисков проведения лекарственной терапии, в том числе возможный уровень комплаенса. В последующем врачом должна быть произведена комплексная гериатрическая оценка (скрининговый опросник «Возраст не помеха», определение уровня креатинина, шкала Чайлд-Пью) [6][24][47][48].

При выборе той или иной тактики лекарственной терапии пациента пожилого и старческого возраста следует принимать во внимание наличие других гериатрических синдромов, результаты оценки функционального статуса, когнитивные и эмоциональные нарушения и социальные проблемы [6][24].

Для оценки отношения возможных рисков фармакотерапии и потенциальной её пользы, а также с целью профилактики НЛР рекомендовано использовать STOPP/START критерии, алгоритм «7 шагов», шкалы антихолинергической нагрузки, GerontoNet, BADRI. Каждая из перечисленных шкал имеет свою диагностическую ценность [6][24][49–51].

Цель применения STOPP/START-критериев заключается в получении ясных, основанных на данных доказательной медицины алгоритмов во избежание потенциально неблагоприятного или неоправданного назначения ЛС и для улучшения адекватности лекарственных назначений, предотвращения развития НЛР и снижения стоимости медикаментозной терапии. Шкала содержит в себе два типа критериев — STOPP-критерии (80 критериев) и STАRT-критерии (34 критерия). В частности, STOPP-критерии направлены на скрининг потенциально неадекватных назначений ЛС пожилым пациентам: они позволяют исключить любые ЛС, не имеющие достаточной доказательной базы для их клинического использования; любое ЛС, назначенное сверх рекомендуемой продолжительности применения, когда продолжительность лечения четко определена; любые дублирующие назначения (например, два НПВС, петлевых диуретика, антикоагулянта и т.д.). START-критерии выявляют те ЛС, которые, напротив, неоправданно не были назначены пожилым пациентам (например, если клиническое состояние такого больного расценивается как тяжёлое и требует паллиативной фармакотерапии, то последующие лекарственные назначения следует делать с её учётом, то есть паллиативное лечение отменять нельзя) [24][51].

Алгоритм «7 шагов» снижения риска полипрагмазии при фармакотерапии пожилых и старых пациентов позволяет врачу идентифицировать цели медикаментозного лечения, перечень жизненно важных ЛС, оценить избыточность проводимого медикаментозного лечения, достижения поставленных терапевтических целей у пациента «высокого риска», побочных эффектов ЛС, экономическую доступность лечения, а также определить, способен ли пациент придерживаться рекомендованной схемы лечения (уровень комплаентности) [24][47–50].

Шкала GerontoNet оценки риска НЛР у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет проанализировать предшествующие опыт фармакотерапии, сформулировать поведенческие рекомендации для пациента, в том числе особенности приема ЛС или образа жизни во время приема ЛС, осуществлять контроль за функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы, почек, печени, системы кроветворения и ЖКТ [24][47–50].

На основании вышеизложенного могут быть сформулированы следующие принципы рациональной фармакотерапии у пациентов пожилого и старческого возраста:

Несмотря на длительное существование гериатрии как науки, масштабы внедрения в клиническую практику гериатрической фармакологии на сегодняшний день только набирают обороты. Обусловлено это не только расширением показаний к медикаментозной терапии среди лиц пожилого и старческого возраста, но и повышением частоты случаев эффективного выявления НЛР.

Несомненно, возрастные инволютивные изменения в органах и системах оказывают влияние на фармакокинетику и фармакодинамику ЛС, повышая тем самым риск развития НЛР. Однако ведущей причиной их развития является низкая осведомлённость медицинских работников в вопросе рациональной фармакотерапии, а также недостаточное использование «инструментов» в целях её оптимизации (комплексная гериатрическая оценка, применение специализированных шкал) в отношении пациентов пожилого и старческого возраста.

Повышение уровня информированности специалистов практического здравоохранения в данном вопросе будет способствовать активному внедрению специальных подходов к фармакотерапии, описанных в данной работе, среди пациентов старших возрастных групп, что, несомненно, снизит частоту НЛР.

Популяризация данного направления также возможно поможет найти ответы на ряд других перспективных направлений в рамках гериатрической фармакологии [2][5][8][24][39–44], таких как следующие:

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.