В Российской Федерации около 7 млн населения страдает ИБС, из которых 2,5 млн — постинфарктные больные [1]. Стоит отметить, что уровень смертности от ИБС в целом у мужчин выше смертности у женщин в 7,2 раза, от инфаркта миокарда — в 9,1 раз [2]. В практику широко вводятся методы инвазивного лечения ИМпST, смертность при этом снижается. В соотношении между ИМпST и ИМбпST в последние годы за счёт лучшего лабораторного выявления меняется в сторону ИМбпST, но бóльшая часть смертельных исходов остается у пациентов с ИМпST [3].

Среди факторов риска, влияющих на смертность от ОИМ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), важную роль играют метаболические нарушения, и ожирение — одно из них. Ожирение значительно чаще выявляется у мужчин, чем у женщин, особенно абдоминальное. Средняя продолжительность жизни мужчин, в отличие от женщин, уменьшается на 8–12 лет из-за нежелания прибегать к традиционным методам лечения ССЗ [4]. Люди, для которых ожирение стало основной причиной смерти, в среднем на 15,4 года моложе людей без ожирения [5].

Факт влияния ожирения на эндотелиальную дисфункцию не вызывает сомнения [6,7,8]. Ожирение является триггером экспрессии молекул адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа, которые обеспечивают фиксацию на эндотелиоцитах циркулирующих в крови моноцитов и лимфоцитов. Любое депо жировой ткани продуцирует провоспалительные цитокины [9]. Молекула VCAM-1 экспрессируется на активированных эндотелиальных клетках, она быстро индуцируется в ответ на воспалительные стимулы, а также при проатеросклеротических состояниях [10]. VCAM-1 способствует миграции и адгезии лейкоцитов к кровеносным сосудам, играет важную роль в накоплении мононуклеарных клеток в процессе смены острой фазы воспаления хронической, а также в развитии мононуклеарной инфильтрации при атеросклерозе [10][7].

VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule), или кластер дифференцировки 106 (CD106), – трансмембранный гликопротеин, экспрессируемый только на цитокин-активированном эндотелии. VCAM-1 обеспечивают «прилипание» лейкоцитов, моноцитов и эозинофиллов к эндотелию с их последующей миграцией в очаг воспаления. Их растворимые формы sVCAM-1 можно рассматривать как маркеры активации эндотелия [11][12].

Цель исследования — изучить уровень VCAM-1 у больных ОИМпST на госпитальном этапе и через 12 месяцев в зависимости от изменения ИМТ, объёма талии и развития осложнений.

Исследование проводилось на кафедре терапии РостГМУ на базе МБУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону». От всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании, имеется положительное решение локального этического комитета при РостГМУ.

Критериями включения стали подписанное информированное согласие; возраст ˃ 18 лет; диагноз ИМпST, установленный, согласно критериям Российского кардиологического общества и Европейского общества кардиологов; чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) при поражении не более двух сосудов, не более двух установленных стентов. Критерии исключения — наличие клинически значимой сопутствующей патологии [печёночной недостаточности, острой или хронической почечной недостаточности, тяжелой хронической обструктивной болезни легких, аутоиммунных, психических и  острых инфекционных заболеваний или обострения хронических заболеваний]; ОИМ, развившийся после интервенционного/хирургического вмешательства; СД 2-го типа; онкологические заболевания в анамнезе за последние 5 лет.

Всем участникам выполнялись стандартные методы обследования и диагностики. Дополнительно для оценки ожирения, в том числе висцерального, использовались индекс массы тела (ИМТ) и объём талии (ОТ). Общепринятые показатели ОТ для избыточной массы тела у мужчин — >94 см, для ожирения — >102 см [14].

Всем включённым в исследование пациентам при поступлении в стационар и через год от индексного события определяли в периферической крови VCAM-1 методом количественного иммуноферментного анализа, реактивами Bender MedSystems (диапазон измерения — 0.6–100.0 нг/мл).

В исследовании приняли участие 126 мужчин. Средний возраст пациентов составил 59,9±8,7 лет (ДИ [ 8,53–8,87]). Для группы контроля, сопоставимой по возрасту, без хронической патологии, включившей 27 человек с нормальным ИМТ, средний возраст составил 58,7±6,3 (ДИ [ 5,90–6,70]).

Для изучения влияния висцерального ожирения у пациентов с ОИМпST участники были разделены на следующие группы:

I группа (24 человека) — нормальный ИМТ и нормальный ОТ,

II группа (21 человек) — нормальный ИМТ и повышенный ОТ,

III группа (20 человек)  — избыточный ИМТ и повышенный ОТ,

IV группа (23 человека) — избыточный ИМТ и нормальный,

V группа (38 человек) — ожирение I–II степени и повышенный ОТ.

В исследовании не представлена группа лиц с ожирением и нормальными значениями объёма талии, поскольку таких пациентов не найдено. На этапе годового наблюдения произошла незначительная ротация по количеству пациентов в группах: I группа — 23 человека; II группа — 19 человек; III группа — 18 человек; IV группа — 27 человек; V группа — 38 человек. Также была установленная прямая положительная связь повышения ОТ с увеличением ИМТ (р ˂0,05, r= 0,84).

На этапе госпитализации выделены следующие осложнения: острая сердечная недостаточность (ОСН) Killip I (107 человек, 84,9%), Кillip II (9 человек, 7,2%), Killip III (10 человек, 7,9%), нарушение ритма сердца (НРС) (12 человек, 9,5%). Через 12 месяцев после индексного события: ХСН I — 65 человек (56,5%), ХСН IIа — 38 (33,1%), ХСН IIb — 12 человек (10,4%), НРС — 8 человек (6,96%), повторный ОИМ — 8 человек (6,96%), ОНМК — у 2 человек (1,7%). В группу НРС мы включили впервые возникшие эпизоды фибрилляции предсердий (ФП), желудочковые нарушения ритма высокой градации, согласно классификации Лауна-Вольфа (IVА, IVB, V). За год после индексного события общая смертность составила 8,7% (11 человек), на госпитальном этапе — 3,97% (5 человек), в течение последующего года — 5,2% (6 человек).

Статистический анализ осуществлялся с использованием пакета прикладных программ «Excel 2007», «STATISTICA 12». Оценка гипотезы нормальности проведена с помощью критериев Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова с поправкой Лилльефорса. Сравнение непрерывных величин с нормальным распределением проводили с помощью t-теста. Результаты представлены в виде М±SD, где М — среднее значение, SD — стандартное отклонение, либо медианы (Ме) и нижней и верхней квартилей в случае ненормального распределения. Дополнительно проведён непараметрический дисперсионный анализ. Сравнение групп по показателям проведено с помощью метода Манна-Уитни. Статистически значимыми различия приняты при р <0,05.

При анализе уровня молекул сосудистой адгезии на госпитальном этапе ИМпST определено значимое повышение VCAM-1 (82,89±5,58 ДИ [ 81,91–83,87]) в отличие от группы контроля (11,5±1,7 ДИ [ 10,69–12,39]) (рис. 1). Уровень VCAM-1 статистически значимо снижается, но остаётся повышенным и через 12 месяцев после острого события (24,51±2,81 ДИ [ 24,00–25,02]) (p <0,05).

При изучении молекул адгезии у пациентов с ИМпST с различными ИМТ или ОТ статистически значимых связей не выявлено ни на одном этапе нашего исследования (табл. 1).

При изучении уровня VCAM-1 у пациентов с ИМпST в группах висцерального ожирения статистически значимых связей не обнаружено (табл. 2).

У пациентов на этапе госпитализации при разной степени тяжести ОСН выявлено статистически значимо повышение уровня VCAM 1 при Killip III (р ˂0,05, r=0.24) (табл.3).

Через год от индексного события при увеличении степени тяжести ХСН наблюдается повышение уровня VCAM 1 (р ˂0,05) (табл. 4). VCAM-1 у умерших пациентов (83,99±1,17 нг/мл), а также у лиц с повторным ОИМ (84,56±2,01 нг/мл) был выше, чем у остальных пациентов (р ˂0,03, р˂ 0,02).

Некоторые исследователи указывают на то, что циркулирующие молекулы адгезии клеток увеличиваются при ОИМ и являются потенциальными предикторами повышенного риска последующих сердечно-сосудистых событий [15]. Согласно многоцентровому исследованию MESA, VCAM-1 была достоверно связана с сердечной недостаточностью в течение длительного наблюдения [16]. Есть исследования, предлагающие использовать VCAM-1 для стратификации риска у пациентов с ХСН и при скрининге для выявления субъектов с риском событий, связанных с сердечной недостаточностью [17]. Под действием молекул адгезии возникает эндотелиальная дисфункция, которая ведёт к развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. Уровни сосудистых молекул адгезии увеличиваются с увеличением тяжести ХСН и с наличием осложнений со стороны сердца [18]. После ИМпST пациенты с развившейся сердечной недостаточностью имеют более высокие значения sVCAM-1 и ICAM-1 по сравнению с пациентами, у которых не развивалась ХСН [19]. У наших пациентов выявлено увеличение уровня sVCAM-1 при увеличении тяжести ХСН. Доказано, что у пациентов с ИМпST повышение sVCAM-1 связано с повышенным риском неблагоприятных клинических событий в течение 12-месячного периода наблюдения [20].

У пациентов с ОИМ регистрировалась более высокая экспрессия VCAM-1 на эндотелиальных клетках коронарных артерий по сравнению с пациентами со стабильной ИБС. sVCAM-1 положительно коррелировала с маркерами инфаркта миокарда и со степенью сосудистого воспаления [21]. Количество пациентов с ОКС и хронической ИБС sVCAM-1 по сравнению с контрольной группой увеличивалось [22], у пациентов с ИБС после эпизодов нестабильной стенокардии, ИМбпST высокий уровень sVCAM-1 сохранялся на протяжении 6 месяцев, что говорит о длительном персестировании сосудистого воспаления [23]. Высокий сывороточный уровень VCAM-1 может служить индикатором воспалительных процессов при атеросклерозе и клинических проявлении ИБС [24]. У всех наших пациентов также был высокий уровень sVCAM-1 по сравнению с группой контроля.

Имеются исследования, показавшие сочетание ожирения с повышенными показателями VCAM-1 в крови, и в то же время есть работы, показавшие отсутствие связи молекул адгезии с избыточной массой тела [24][25]. Нами не установлена связь sVCAM-1 с ИМТ или ОТ в группах наших пациентов.

Уровни биомаркеров молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа повышаются в острый период ИМпST, статистически значимо снижаются, но остаются повышенными в 3,5 раза через 12 месяцев от индексного события по сравнению с начальными значениями.

Не выявлена связь VCAM-1 с висцеральным ожирением в группах наших пациентов.

Молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа повышаются у пациентов с летальным исходом, а также при повышении тяжести ОСН и ХСН. Таким образом, VCAM-1 может быть предиктором неблагоприятного исхода ОИМ на амбулаторном этапе.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. Authors declares no conflict of interest.