Оценка эффективности тиреостатиков в лечении коморбидных пациентов с тиреотоксикозом

Гиперфункция щитовидной железы, как известно, оказывает значимое влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы (ССС) [1][2][3]. Особого внимания заслуживают пациенты с тиреотоксикозом и уже имеющейся кардиоваскулярной патологией, поскольку такое сочетание часто приводит к прогрессированию патологического ремоделирования сердца, повышает риск развития нарушений ритма сердца (НРС) и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) [4].

По данным литературы, неоднозначным остаётся мнение исследователей о возможности регресса изменений сердечно-сосудистой системы при достижении эутиреоза. В ряде работ было доказано, что изменения сердечно-сосудистой системы у больных тиреотоксикозом могут быть обратимы на фоне своевременно назначенной адекватной терапии и достижения стойкого эутиреоза [5][6][7]. Однако недостаточно изученным остаётся вопрос о вкладе своевременно назначенной тиреостатической терапии в лечение ХСН у коморбидных пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и тиреотоксикозом [7].

Цель исследования — оценить влияние тиреостатиков на клинические симптомы, частоту развития нарушений ритма сердца и морфо-функциональные параметры левых отделов сердца у больных с сочетанием тиреотоксикоза и сердечной недостаточности ишемического генеза.

85 пациентов были включены в сравнительное клиническое исследование: больные с ИБС и ХСН II-III функционального класса (ФК) и сопутствующим тиреотоксикозом составили I группу (n=40, средний возраст — 58,6±4,6 лет), больные с манифестным тиреотоксикозом без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — II группу (n=45, средний возраст — 46,7±4,1 лет). У пациентов с ИБС была стенокардия напряжения II–III ФК. Причиной синдрома тиреотоксикоза у всех исследуемых больных являлся диффузный токсический зоб или узловой/многоузловой зоб с функциональной автономией. Уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (св.Т4) и свободного трийодтиронина (св.Т3) в обеих группах достоверно не различались (p <0,05). 93,8% больных II группы имели артериальную гипертензию (АГ). В I группе пациентов имела место симптоматическая АГ эндокринного генеза в 72% случаев. Все пациенты с ИБС и ХСН до включения в исследование уже получали терапию в соответствии с современными рекомендациями [8].

Для оценки выраженности клинических симптомов и признаков ХСН применяли шкалу оценки клинического состояния (ШОКС), для определения толерантности к физической нагрузке использовали тест 6-минутной ходьбы (6МТХ).

Концентрацию тиреотропного гормона и тиреоидных гормонов (св.Т3, св.Т4), уровень антител к тиреопероксидазе (Ат-ТПО) и антител к рецепторам ТТГ (Ат-рТТГ) определяли радиоиммунологическим методом. Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) выполняли на восьмиканальном кардиомониторе «Кардиотехника-04» (ЗАО «Инкарт», Санкт-Петербург), эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) — на ультразвуковом аппарате MyLab70 («Esaote», Италия) в В и М режимах, импульсно-волновом допплеровском режиме.

Пациенты обеих групп с тиреотоксикозом получали тиамазол, стартовая доза составляла 30–40 мг/сутки, в дальнейшем е` титровали до 10–15 мг/сутки. Все исследования выполнялись дважды — до назначения тиреостатика и через 6 месяцев терапии.

В исследование не включали пациентов, перенёсших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения давностью менее 6 месяцев; имеющих нестабильную стенокардию; с тяжёлой патологией печени, почек; другими заболеваниями щитовидной железы, медикаментозным тиреотоксикозом; больных с имплантированным искусственным водителем ритма; страдающих воспалительными и/или инфекционными заболеваниями; злокачественными новообразованиями.

Исследование было выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской Декларации и со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Протокол исследования одобрен локальным независимым этическим комитетом. Информированное согласие на добровольное участие в исследовании подписано всеми пациентами.

Статистическая обработка данных выполнялась в программе Statistica 10.0 (StatSoft, США). Если признаки соответствовали нормальному закону распределения, определяли среднее и стандартное отклонение (М±SD), при несоответствии рассчитывали медиану и квартили (Ме [LQ; UQ]). Проверка на нормальность выполнялась по критерию Колмогорова-Смирнова. Качественные переменные описывали абсолютными (n) и относительными величинами (%), сравнивали по критерию хи-квадрат Пирсона (χ2). Сравнение показателей в группах выполняли с помощью критерия Манна-Уитни, различия показателей до и после лечения — с помощью парного критерия Вилкоксона. Уровнем достоверности различий считали р<0,05.

Необходимо отметить, что тиреостатическая терапия в течение 6 месяцев позволила достичь стойкого эутиреоза у всех пациентов, включенных в исследование.

При сравнительном анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ наблюдалась достоверная положительная динамика в виде урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) во все временные промежутки у больных обеих групп с гиперфункцией щитовидной железы. Однако у пациентов с тиреотоксикозом без ССЗ динамика была более выраженной (р <0,05), чем у больных с коморбидной патологией (рис. 1). Следует учитывать, что пациенты с ИБС и ХСН ещё до включения в исследование принимали β-адреноблокаторы, в связи с чем у них были более низкие исходные значения ЧСС. Вероятно, этим можно объяснить и меньшую степень снижения ЧСС в данной группе больных.

Кроме того, через 6 месяцев терапии тиамазолом отмечено уменьшение частоты встречаемости нарушений ритма сердца у пациентов обеих групп. Во II группе больных (с тиреотоксикозом без ССЗ) через 6 месяцев лечения достоверно уменьшилось количество наджелудочковых (с 23% до 5% случаев, р=0,001) и желудочковых экстрасистол (с 18% до 2% случаев, р=0,001) и не были зарегистрированы эпизоды фибрилляции предсердий (с 14% до 0% случаев, р=0,001). Динамика частоты встречаемости НРС у пациентов I группы (с тиреотоксикозом и коморбидной патологией) представлена на рис. 2.

Необходимо также отметить, что у больных I группы (с коморбидной патологией) добавление к стандартной терапии ИБС и ХСН тиреостатика привело к статистически значимому уменьшению клинических проявлений ХСН (средний балл по ШОКС снизился с 7,08 до 6,06 — на 15,3%, р <0,001) и повышению толерантности к физической нагрузке (дистанция при выполнении теста 6-минутной ходьбы увеличилась с 254 м до 297 м — на 18,2%, р <0,001).

Сравнительная оценка показателей ЭхоКГ через 6 месяцев комбинированной терапии с включением тиреостатика позволила также выявить статистически значимую положительную динамику параметров левого желудочка у пациентов обеих групп. У больных с тиреотоксикозом без ССЗ достоверно уменьшился конечный диастолический объем (КДО) на 11% (р=0,01) и, соответственно, индекс конечного диастолического объема (ИКДО) — на 12% (р=0,01), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП ЛЖ) — на 14,2% (р=0,04), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) — на 27,3% (р=0,001). В этой группе больных также статистически достоверно уменьшились показатели миокардиального стресса (МС) — на 11% (р=0,01), ударного объёма (УО) — 18,3% (р=0,01), увеличился показатель ударного выброса (ПУВ) — на 8% (р=0,04) (табл. 1).

Анализ результатов ЭхоКГ у пациентов с сочетанием тиреотоксикоза и ХСН ишемического генеза позволил также выявить статистически значимое увеличение показателей ПУВ, УО и снижение значения МС. Особенно важно отметить увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ в этой группе коморбидных больных, что характеризует улучшение функциональной активности миокарда в условиях достигнутого эутиреоидного состояния (рис. 3).

Кроме того, в I группе пациентов (с тиреотоксикозом, ИБС и ХСН) наблюдается улучшение диастолической функции ЛЖ: прирост Е/А на 13% (р=0,03) и снижение IVRT на 15% (р=0,01). Однако следует отметить, что показатели линейных и объёмных параметров ЛЖ в данной группе достоверно не изменились, что, вероятно, обусловлено имеющейся сопутствующей кардиоваскулярной патологией у этих больных.

Известно, что у пациентов с гиперфункцией щитовидной железы достижение эутиреоидного состояния не гарантирует исчезновение симптомов тиреотоксической кардимиопатии [9]. Длительность заболевания и отсутствие компенсации, а также сопутствующая патология, особенно сердечно-сосудистой системы, снижают вероятность восстановления синусового ритма и регресса процессов ремоделирования сердца у больных с тиреотоксикозом [10][11]. Однако некоторые исследователи в своих работах указывают на возможность нормализации морфо-функциональных параметров сердца при условии своевременно назначенной и адекватной тиреостатической терапии [5][12][13][14]. Несмотря на проведённые в данном направлении исследования, по-прежнему актуальна оценка эффективности тиреостатической терапии в лечении больных с сердечно-сосудистой патологией и тиреотоксикозом.

В нашем исследовании у пациентов с тиреотоксикозом, не имевших сопутствующих ССЗ, на фоне достигнутой компенсации функциональной активности щитовидной железы отмечалась достоверная положительная динамика таких клинических симптомов, как урежение ЧСС в течение суток, уменьшение частоты встречаемости НРС, а также улучшение морфо-функциональных параметров левого желудочка в виде уменьшения ремоделирования миокарда ЛЖ, что согласуется с результатами ранее опубликованных исследований [5][6][7][12][13][14]. Следует отметить, что исходно в данной группе больных ФВ ЛЖ была повышена и соответствовала начальной, гиперкинетической, стадии тиреотоксического поражения сердца. Достижение эутиреоза привело к снижению ФВ ЛЖ и восстановлению нормальной систолической функции ЛЖ.

Включение тиреостатика в схему комбинированной терапии у пациентов I группы, имевших сочетание ХСН ишемического генеза и тиреотоксикоза, также способствовало уменьшению частоты развития НРС и снижению ЧСС, однако в данной группе больных динамика была не столь выраженной. Важно подчеркнуть, что достижение стойкого эутиреоза у пациентов с сочетанной патологией привело к увеличению физической активности и уменьшению клинических симптомов ХСН. Особого внимания заслуживает статистически значимая положительная динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка, позволившая судить о регрессе патологического ремоделирования, улучшении систолической и диастолической функции левого желудочка на фоне проводимой терапии. Учитывая, что пациенты с ИБС и ХСН уже получали лечение в соответствии с клиническими рекомендациями, можно утверждать, что именно включение тиреостатика в состав комбинированной терапии привело к столь выраженной положительной динамике анализируемых показателей.

Результаты проведенного исследования показали, что включение тиреостатика в состав комбинированной терапии и достижение стойкого эутиреоидного состояния у больных с сочетанием ХСН ишемического генеза и тиреотоксикоза приводит к повышению толерантности к физической нагрузке, уменьшению симптомов СН, снижению частоты развития НРС, улучшению систолической и диастолической функции левого желудочка.

В практическом здравоохранении своевременное выявление гиперфункции щитовидной железы у пациентов с ССЗ и оптимальная медикаментозная коррекция с достижением эутиреоза, безусловно, будут способствовать повышению эффективности проводимой терапии у таких больных.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.