Глобальная распространённость сахарного диабета 2 типа (СД 2 типа) по прогнозам резко возрастёт в ближайшие десятилетия по мере старения населения параллельно с растущим бременем избыточного веса и ожирения как в развитых, так и в развивающихся странах [1][2].

СД 2 типа характеризуется высокой частотой встречаемости факторов сердечно-сосудистого риска. В одном из больших наблюдательных исследований, в которое было включено 20412 пациентов с СД 2 типа, было установлено, что почти 95% больных имели один или несколько факторов сердечно-сосудистого риска, отличных от гипергликемии [3]. Целевые показатели гликированного гемоглобина (HbA1c), артериального давления и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) у этих больных составили 26,5%, 27,8% и 42,6% соответственно. Только 4,1% пациентов достигали всех трёх целевых показателей.

СД 2 типа является самостоятельным признанным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [4]. В большом проспективном когортном исследовании среди лиц ≥30 лет у 18% пациентов с СД 2 типа развился инцидент ССЗ в течение 5,5 лет наблюдения [5].

Хорошо известен мета-анализ 102 проспективных наблюдательных исследований (n=698782), который показал, что СД 2 типа увеличивает относительный риск (ОР) развития ИБС в 2 раза, коронарной смерти — в 2,31 раза, нефатального инфаркта миокарда (ИМ) — на 82%, других сосудистых смертельных исходов — на 73% [6]. По оценкам этого мета-анализа, при распространённости среди взрослого населения в 10% на СД 2 типа приходится 11% случаев смерти от сосудистых заболеваний.

Распространённость ИБС среди больных СД 2 типа составляет в среднем 14–21% [7][8]. Обзор 57 статей, опубликованных за последние 10 лет, в который было включено 4 549 481 больных с СД 2 типа, показал, что у 21,2% была диагностирована ИБС (42 статьи, N = 3 833 200), у 14,6% — стенокардия (4 исследования, N = 354 743), у 10,0% ИМ (13 исследований, N = 3 518,833) [9].

У 70–75% пациентов с установленной ИБС, по данным ряда наблюдательных исследований, выявляется сопутствующий СД 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), у 30% больных регистрируется явный СД 2 типа, у 10–20% определяют ранее не диагностированный СД 2 типа, у 25% больных верифицируют НТГ или предиабет [10][11].

У больных СД 2 типа ИБС часто выявляется на более поздних стадиях заболевания при многососудистом поражении коронарного русла по сравнению с общей популяцией, поскольку у них часто наблюдается безболевая ишемия. В одном из наблюдательных исследований было продемонстрировано, что среди больных с СД 2 типа начиная с 30 лет без клинически установленной ИБС почти у 75% был выявлен распространённый коронарный атеросклероз с высокой степенью стенозирования, у 50% — мультифокальное атеросклеротическое поражение артерий [12]. Авторы сделали вывод о том, что у лиц с СД 2 типа атеросклеротический процесс развивается раньше, быстрее и более широко распространён.

В настоящее время уже выполнены исследования, которые продемонстрировали, что СД 2 типа является независимым предиктором тяжести ИБС при оценке по количеству поражённых коронарных артерий и жёстким сердечно-сосудистым конечным точкам у больных с семейной гиперхолестеринемией [13].

ССЗ представляют собой основную группу причин заболеваемости и смертности у больных с СД 2 типа и возникают примерно на 15 лет раньше, чем у людей без нарушений углеводного обмена, и чаще встречаются у женщин [7][14].

Есть сведения о том, что уровень смертности почти удваивается при сочетании СД 2 типа с ИМ или инсультом, что приводит к предполагаемому сокращению ожидаемой продолжительности жизни на 12 лет [15].

По данным систематического обзора 57 исследований между 2007 и 2017 гг., среди 4549481 больных с СД 2 типа смертность от ССЗ составила 50,3% (95%ДИ 37,0–63,7%) среди всех причин смертельных исходов [9]. Есть данные о том, что смертность от ССЗ у женщин с СД 2 типа выше, чем у мужчин [16].

Субанализ РКИ TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) продемонстрировал структуру причин смерти среди больных с СД 2 типа [17]. За три года лечения среди 14671 включённого в РКИ больного с СД 2 типа было зарегистрировано 1084 смертельных исходов: 49% случаев были связаны с ССЗ, в 31% — зафиксированы не кардиоваскулярные причины, в 20% — причины были неизвестны. Среди сердечно-сосудистых причин смерти самой частой причиной была внезапная смерть (7%), ИМ стал причиной смерти в 21%, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — в 12% случаев. Риск всех причин сердечно-сосудистой смерти был ниже среди пациентов без анамнеза ХСН. Рак стал самой частой причиной несердечно-сосудистых смертельных исходов (46% случаев). Авторы предполагают, что эффективное лечение атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и профилактика ХСН может представлять собой способ снижения риска сердечно-сосудистой смерти среди больных с СД 2 типа.

В последние годы появились убедительные данные о том, что ССЗ и смертность у больных СД 2 типа не зависят от возраста больного и, соответственно, длительности СД 2 типа. Так, в Шведском национальном регистре, в который было включено 318083 больных с СД 2 типа, в течение 5,63 года наблюдения было найдено, что пациенты с диагнозом СД 2 типа в возрасте 40 лет и младше имели самый высокий избыточный риск для общей смертности (ОР — 2,05, 95% ДИ — 1,81–2,33), сердечно-сосудистой смертности (ОР — 2,72, 95% ДИ — 2,13–3,48), некардиоваскулярной смертности (ОР — 1,95, 95% ДИ — 1,68–2,25) и ХСН (ОР — 4,77, 95% ДИ — 3,86–5,89) и ИБС (ОР — 4,33, 3,82–4,91) [18]. Все риски постепенно ослабевали с каждым увеличением десятилетия возраста больного. Коэффициенты риска для большинства исходов были численно выше у молодых женщин с СД 2 типа. Следовательно, чем моложе возраст больного и, соответственно, короче длительность СД 2 типа, тем выше риск смертельных исходов, ИБС, ХСН, что в свою очередь имеет большее значение для определения сроков и интенсивности вмешательств для принятия клинических решений и оказания помощи молодым больным в дебюте СД 2 типа.

Ряд авторов предлагают выделять фенотипы среди больных СД 2 типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые в значительной мере могут отличаться частоте сердечно-сосудистых событий и смертельным исходам. Кластерный анализ РКИ TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) и EXSCEL (Exenatide Study of Cardiovascular Event Lowering) выделил 4 фенотипа: фенотип I включал мужчин белой расы с высокой распространенностью ИБС; фенотип II — пациентов азиатского происхождения с низким индексом массы тела; фенотип III — женщин с симптомами ИБС без коронарного атеросклероза; фенотип IV — пациентов с ХСН и дисфункцией почек [19]. Первичная конечная точка (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ и инсульт или госпитализация по поводу нестабильной стенокардии) встречалась в зависимости от фенотипа у 11,6%, 8,6%, 10,3% и 16,8% больных соответственно. Общая разница в сердечно-сосудистом риске для фенотипа с самым высоким и самым низким риском (фенотип IV против фенотипа II) была статистически значимой (ОР — 2,74, 95% ДИ — 2,29–3,29).

В последние годы появляется информация о том, что наличие микрососудистых осложнений СД 2 типа вносит дополнительный негативный вклад в развитие смертельных исходов, преимущественно связанных с ССЗ [2].

Диабетические нефропатия, ретинопатия, кардиальная автономная нейропатия ответственны также за ухудшение качества жизни, инвалидность и преждевременную смерть, связанную с СД 2 типа.

Так, распространённость диабетической ретинопатии составляет среди больных с СД 34% [20]. Соотношение частоты верификации диабетический ретинопатии при СД 1 и 2 типа — 77,3% против 25,2% [21]. Среди всех случаев слепоты в мире диабетическая ретинопатия составляет 2,6% [20]. За последние 20 лет отмечается тревожный рост ухудшения зрения из-за диабетической ретинопатии на 27% и слепоты на 64%. После 20 лет течения почти у всех пациентов с первым и 60% пациентов со вторым типом СД развивается диабетическая ретинопатия [22]. Угрожающими зрению стадиями диабетической ретинопатии являются клинически значимый отёк соска зрительного нерва и пролиферативная стадия, включая отслойку сетчатки и кровоизлияния в стекловидное тело. В одном из наблюдательных исследований было показало, что среди 22 896 пациентов с СД 10,2% имели отёк соска зрительного нерва и/или пролиферативную диабетическую ретинопатию [21]. В одном из наблюдательных исследований было установлено, что смертность от всех причин была выше в группе больных с диабетической ретинопатией (38,7 умерших/1000 человеко-лет) по сравнению с группой пациентов с несосудистыми осложнениями (18,1 умерших/1000 человеко-лет) [23]. Есть сведения о том, что диабетическая ретинопатия может быть использована в качестве независимого предиктора микроваскулярной коронарной дисфункции у пациентов с СД 2 типа без клинических проявлений ИБС [24].

Распространённость кардиальной автономной нейропатии среди больных СД 2 типа высока, варьируясь в широких пределах (от 31 до 73%) при отсутствии различий между мужчинами и женщинами [25]. Кардиальная автономная нейропатия определяется как нарушение кардиальной вегетативной нервной системы в результате повреждения нервных волокон, иннервирующих сердце, у больных с СД после исключения других причин Кардиальная автономная нейропатия у больных с СД 2 типа связана с увеличением смертности, ССЗ, хронической болезни почек (ХБП).

В исследовании DIAD (Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics) кардиальная автономная нейропатия была тесно связана с безболевой ишемией миокарда независимо от традиционных факторов сердечно-сосудистого риска [26]. Мета-анализ 12 перекрестных наблюдательных исследований подтвердил взаимосвязь кардиальной автономной нейропатии у больных с СД 2 типа с риском развития безболевой ишемии (ОР — 1,96, 95% ДИ — 1,53–2,51, p<0,001) [27]. Исследование Valensi P. et al. (2001) показало, что кардиальная автономная нейропатия является даже лучшим предиктором больших сердечно-сосудистых событий, чем безболевая ишемия (P = 0,04) [28]. Патофизиология, связывающая эти два состояния у больных СД 2 типа, до сих пор неясна: предполагается наличие снижения болевого порога, изменение вегетативных воздействий на миокард и ишемических проявлений [29].

Диабетическая нефропатия — один из самых дискуссионных вопросов среди микрососудистых осложнений СД 2 типа как в определении, так и в диагностических критериях [30]. В большинстве международных и российских рекомендациях используется термин «диабетическая нефропатия». [31][32].

Однако еще в 2007 г. Национальный почечный фонд США (KDOGI) внёс предложение о замене термина «диабетическая нефропатия» на «диабетическая болезнь почек (ДБП)», как долгосрочное широко распространённое серьёзное микрососудистое осложнение, определяемое как функциональные, структурные и клинические нарушения почек, вызванные СД [33]. Кроме того, ДБП тесно связана с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью. Из микрососудистых осложнений СД 2 типа ДБП может рассматриваться как наиболее неблагоприятное с точки зрения качества жизни и выживаемости пациентов.

Диагностические критерии диабетической нефропатии значительно различаются между различными рекомендациями. В одних рекомендациях диагностические критерии диабетической нефропатии представлены как преходящая альбуминурия, ретинопатия и отсутствие других заболеваний почек [34], в других — определение диабетической нефропатии базируется на четырёх основных критериях, таких как ренальная дисфункция, диабетическая ретинопатия, протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [35], в третьих — это клинический синдром при СД, который характеризуется преходящей альбуминурией (>300 мг/сут. или >200 мкг/мин.) в двух из трёх определений в течение 3–6 месяцев, прогрессирующее снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и артериальная гипертония [36].

Распространённость диабетической нефропатии в зависимости от стадии составляет 29–61%, согласно результатам рандомизированного клинического исследования (РКИ) UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) 64 [37]. На момент постановки диагноза СД 2 типа у 7,3% пациентов регистрировалась микроальбуминурия, через 5 лет её распространённость увеличилась до 17,3%, через 10 лет — до 24,9%, через 15 лет — до 28,0%. У 29% больных определялось снижение СКФ ниже 60 мл/мин./1,73 м² в конце периода наблюдения. От постановки диагноза СД 2 типа прогрессирование диабетической нефропатии до увеличения экскреции альбумина с мочой происходило на 2,0% в год, до протеинурии — на 2,8% в год, до увеличения сывороточного креатинина 175 мкмоль/л и выше или потребности в заместительной почечной терапии — на 2,3% в год.

По данным Ling W et al. (2020), которые собрали данные свидетельств о смерти за 17 лет из 108 стран в базе данных Всемирной организации здравоохранения о смертности в период с 2000 по 2016 гг. с кодированием осложнений СД, было зарегистрировано 7 108 145 случаев смерти от СД [38]. Среди них 26,8% (1 904 787 случаев) были связаны с микрососудистыми осложнениями в поврежденных органах. Среди них самая высокая частота смертельных исходов регистрировалась у больных с диабетической нефропатией (1 355 085 случаев, 71,1%), значительно реже — с периферической микроангиопатией (515 293 случая, 27,1%), нейропатией (28 697 случаев, 1,5%) и ретинопатией (5751 случай, 0,3%). В течение 17-летнего периода общая стандартизированная по возрасту доля смертей, связанных с микрососудистыми осложнениями, увеличилась на 37,9%. Это увеличение было в основном обусловлено увеличением частоты диабетической нефропатии на 159,8%.

Тем не менее многие исследователи единодушны в том, что диабетическая нефропатия для больных с СД 2 типа и ССЗ является дополнительным фактором риска неблагоприятного прогноза. Так, в РКИ UKPDS (the United Kingdom Prospective Diabetes Study) пациенты с СД 2 типа и увеличением концентрации креатинина плазмы или получающие заместительную терапию имели ежегодную смертность 19,2% (95% ДИ — 14,0–24,4%). [37]. Отмечено также увеличение риска сердечно-сосудистой смерти при прогрессировании диабетической нефропатии (p<0,0001) с годовым показателем 0,7% для больных в стадии отсутствия нефропатии, 2,0% для пациентов с увеличением экскреции альбумина с мочой, 3,5% для пациентов с протеинурией и 12,1% с увеличением креатинина плазмы или получающие заместительную почечную терапию. Больные с протеинурией чаще умирали в любой год наблюдения до того, как стала развиваться терминальная ХБП. В большом наблюдательном исследовании (n=30834), проведённом в Японии, целью которого было сравнение показателей смертности от конкретных причин у пациентов с СД 2 типа с различными микрососудистыми осложнениями и без них в течение 5 лет, было показано, что смертность от всех причин была самой высокой (51,4 умерших/1000 человеко-лет) в группе больных с диабетической нефропатии, даже выше, чем в группе пациентов с макрососудистыми осложнениями (45,2 умерших/1000 человеко-лет) [23]. В группе больных с диабетической нефропатией показатели смертности от ИБС, цереброваскулярных, инфекционных заболеваний и рака также были самыми высокими по сравнению с группами пациентов с другими микрососудистыми осложнениями.

ССЗ при СД 2 типа вносят существенный вклад в затраты на лечение. В одном из систематических обзоров определено, что ССЗ у пациентов с СД 2 типа несли значительную экономическую нагрузку как на уровне популяции, так и на уровне пациентов [9]. На уровне населения расходы на лечение ССЗ составляли от 20% до 49% от общих прямых затрат на лечение СД 2 типа. Средние годовые затраты на одного пациента для лечения ССЗ, ИБС, ХСН и инсульта были, соответственно, на 112%, 107%, 59% и 322% выше по сравнению с пациентами с СД 2 типа без ССЗ. В среднем, лечение пациентов с ССЗ и СД 2 типа привело к увеличению затрат в диапазоне от 3418 до 9705 долларов США.

У больных с СД 2 типа и стабильной ИБС риск ишемических и геморрагических событий значительно возрастает по мере ухудшения гликемического контроля. Так, в многоцентровом регистре CORONOR (Suivi d'une cohorte de patients Coronariens stables en région Nord-pas-de-Calais), в который было включено 4184 больных стабильной ИБС, их них 1297 пациентов с СД 2 типа, было определено, что риск ишемических событий в течение 5 лет наблюдения был выше у пациентов с СД 2 типа при уровне HbA1c ≥ 7% (ОР — 1,57, 95% доверительный интервал (ДИ) — 1,25–1,93) по сравнению с больными при уровне HbA1c <7% (ОР — 1,06, 95% ДИ — 0,83–1,36) [39]. По сравнению с пациентами, не страдающими СД 2 типа, риск кровотечений, оценённый по шкале BARC (Bleeding Academic Research Consortium) в 3 балла и более, был статистически значимо выше у пациентов с СД 2 типа даже при уровне HbA1c <7% (ОР — 1,66, 95% ДИ — 1,04–2,67), как и у пациентов с уровнем HbA1c ≥ 7% (ОР — 1,75, 95% ДИ — 1,07–2,86).

Аналогичные данные были получены в другом наблюдательном исследовании, в который было включено 26 435 пациентов с СД 2 типа с 2012 по 2016 гг. [40]. Клиническими переменными в исследовании были HbA1C, вес, рост, индекса массы тела, артериальное давление, ХС ЛПНП, статус курения и предшествующие ССЗ. Пациенты с СД 2 типа имели более высокую вероятность госпитализации из-за ССЗ при HbA1C ≥ 9% (ОР — 1,151, 95% ДИ — 1,032–1,284).

Тем не менее, результаты ряда РКИ по оценке эффективности и безопасности сахароснижающих препаратов из групп ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа и агонистов рецепторов глюкагонподобного пептида 1 типа у больных СД 2 типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями продемонстрировали статистически значимое снижение риска общей и сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций, связанных с ХСН [41].

Контроль факторов сердечно-сосудистого риска у больных СД 2 типа может снижать риск развития ИБС. Так, в объединённом анализе двух больших наблюдательных исследований было продемонстрировано, что увеличение использования липидкорригирующих препаратов, обеспечивающих снижение ХС ЛПНП, позволило снизить заболеваемость ИБС на 33,6%, смертность от ИБС — на 27,2% у больных с СД 2 типа [42]. Тем не менее, авторы сделали вывод о том, что, несмотря на снижение этих показателей, СД 2 типа по-прежнему связан с повышенным риском заболеваемости и смертности от ИБС, что подчёркивает необходимость продолжения профилактики его развития и управления сердечно-сосудистыми факторами риска. Этот вывод согласуется с данными трёхлетнего ретроспективного когортного исследования, в котором приняли участие 407 161 человек с СД 2 типа [7]. Исследователи отмечают, что, несмотря на улучшение кардиологической помощи, СД 2 типа по-прежнему удваивает риск смерти от ИМ, особенно у женщин: ОР 1,81 у женщин (95%ДИ — 1,27–2,59) против 1,48 у мужчин (95% ДИ — 1,10–1,99).

Пациенты с СД 2 типа и ИБС получают большую пользу от эзетимиба и ингибиторов PCSK9 из-за их более высокого абсолютного риска ССЗ по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [43].

Хорошо известен факт, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают риск ИМ и смертности от всех причин у пациентов с СД 2 типа, атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями и застойной ХСН [44].

По данным Шведского регистра, несмотря на успехи за последние 15 лет в лечении больных СД 2 типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, остается высокий остаточный риск смертельных исходов и госпитализаций, связанных с ССЗ [45].

В основе высокого тромботического риска у больных СД 2 типа лежат дополнительные патогенетические механизмы (рис.) [46].

Предполагается, что СД 2 типа, являясь индуктором эндотелиальной дисфункции, связан с последующим снижением экспрессии/высвобождения молекул, которые могут уменьшить активацию тромбоцитов и связанное с этим образование тромба. На уровне тромбоцитов существует несколько механизмов, с помощью которых при СД 2 типа может увеличиваться восприимчивость тромбоцитов к активации: более высокое содержание конечных продуктов гликозилирования, обусловливающих резистентность к инсулину и изменяющих текучесть мембраны; усиленный окислительный стресс, приводящий к образованию изопростанов, которые в свою очередь индуцируют активацию тромбоцитов путем взаимодействия с рецептором тромбоксана; более высокая продукция тромбоксана; повышенная экспрессия нескольких типов рецепторов, связанных с активацией тромбоцитов; более высокая реактивность нескольких агонистов тромбоцитов.

Что касается коагуляции, СД 2 типа связан с более высокими количествами тканевого фактора, тромбина и фибриногена, последний, в сочетании с более низким содержанием антикоагулянтных белков (комплекс белка C и антитромбина III) способствует образованию фибриновой сетки, которая подвергается гликозилированию и окислительным модификациям, становясь более плотной и устойчивой к фибринолизу.

СД 2 типа также связан с гипофибринолитическим состоянием, характеризующимся более высоким содержанием ингибиторов активатора тканевого плазминогена, таких как ингибитор активатора плазминогена-1 и тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза, и повышенным включением антифибринолитических белков в тромб (ингибитор плазмина и комплемент), которые в совокупности снижают эффективность фибринолиза.

С другой стороны, имеются сведения о том, что СД 2 типа, особенно при наличии микрососудистых осложнений, взаимосвязан и с риском кровотечений [47]. Гематурия наблюдалась у 15% больных СД 2 типа, как было показано в одном из обсервационных исследований (n=1958), и была взаимосвязана с диабетической нефропатией, протеинурией, более молодым возрастом больных и меньшей давностью СД 2 типа [48]. Гематурия была статистически значимо ассоциирована с увеличением ОР (ОР — 1,39, 95% ДИ — 1,10–1,76, p <0,001) терминальной стадии ХБП, особенно у пациентов с 1–3 стадиями, или соотношением белка мочи к креатинину <1500 мг/г. Отношение шансов (ОШ) при наличии гематурии для быстрого прогрессирования ХБП составило 1,81 (95% ДИ — 1,29–2,53, p <0,001). Okada S. et al. (2020) предполагают, что даже микроскопическая гематурия является фактором риска терминальной ХБП при диабетической нефропатии, независимо от уровня протеинурии и почечной патологии [49].

В свою очередь в наблюдательном исследовании Zhang J, et al. (2018) было показано, что диабетическая ретинопатия взаимосвязана с тяжестью клубочковых поражений, являясь независимым фактором риска почечных исходов у пациентов с диабетической нефропатией [50]. При этом тяжёлые кровотечения при офтальмологических вмешательствах не зависят от приёма антиагрегантных или антикоагулянтных препаратов или их комбинаций, будучи взаимосвязаны с такой коморбидной патологией, как СД 2 типа и стеноз сонной артерии [48]. Следовательно, встаёт вопрос о соотношении частоты ишемических и геморрагических событий у больных ИБС и СД 2 типа, ответ на который позволит определить эффективный и безопасный выбор антитромботической терапии.

Для решения этого вопроса из регистра REACH (REduction of Atherothrombosis for Continued Health) были отобраны стабильные пациенты с высоким риском атеротромботических событий, которые имели один и более критериев, соответствующих критериям включения в РКИ COMPASS, для оценки баланса рисков ишемических событий, представленных первичной конечной точкой (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт), и тяжёлых кровотечений, включающих геморрагический инсульт, госпитализации по поводу кровотечений и кровотечения, потребовавшие гемотрансфузии в течение 4 лет наблюдения [51]. Пациенты были классифицированы по критериям, соответствующим критериям включения РКИ COMPASS следующим образом: возраст> 65 лет имели 81,5% больных, СД 2 типа — 41,0%, умеренную ХБП — 40,2%, заболевания периферических артерий — 33,7%, статус курильщика — 13,8%, ХСН — 13,3%, ишемический инсульт —11,1%, бессимптомный стеноз сонной артерии — 8,7% пациентов. Каждый критерий был связан с последовательным увеличением ОР ишемических и геморрагических событий. Риск ишемических событий был значительно выше, чем риск кровотечений, независимо от количества критериев включения РКИ COMPASS, которые были определены у каждого больного. При наличии у больных от 1 до 4 критериев частота ишемических событий в течение 4 лет составила соответственно 7,0% (95%ДИ — 5,6–8,7%), 12,5% (95% ДИ — 11,1–14,1%), 16,6% (95% ДИ — 14,7–18,6%) и 21,8% (95% ДИ — 19,9–23,9%), частота кровотечений была статистически значимо ниже и составила соответственно 1,5% (95% ДИ — 0,9–2,1%), 1,8% (95% ДИ — 1,3–2,2%), 2,0% (95% ДИ — 1,5–2,6%), 3,2% (95% ДИ — 2,6–3,9%). Авторы сделали вывод о том, что в популяции стабильных пациентов с высоким риском атеротромботических событий, независимо от количества факторов высокого ишемического риска, абсолютное увеличение частоты сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсульта значительно превышает риск тяжёлых кровотечений, что является показанием для применения антитромботической терапии у данной категории больных.

СД 2 типа является самостоятельным фактором высокого ишемического риска у больных с многососудистой ИБС, согласно международным и российским рекомендациям [52][53]. Поэтому в европейских рекомендациях указано, что следует рассмотреть дополнительное назначение к ацетилсалициловой кислоте второго антитромботического препарата для долгосрочной вторичной профилактики у больных СД 2 типа и ИБС без высокого риска кровотечений c уровнем доказательности IIA A [52]. Однако эффективность и безопасность различных антитромботических препаратов в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в плане снижения риска развития смертельных исходов, ишемических событий и увеличения кровотечений может значительно отличаться в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, особенно в сравнении с больными ИБС без СД 2 типа.

Доказательная база эффективности и безопасности, комбинированной антитромботической терапии у больных стабильной ИБС и СД 2 типа представлена в таблице [54].

Таким образом, эффективность и безопасность комбинации клопидогрела с аспирином представлена лишь в одном post hoc анализе CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) у больных с СД 2 типа (n=6555) после ИМ в течении 28 месяцев терапии и одном субанализе DAPT(The Dual Antiplatelet Therapy) у больных с СД 2 типа после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в течение 30 месяцев, в котором также оценивались эффективность и безопасность прасугрела [55][56]. Даже при высокой эффективности и безопасности двойной антитромбоцитарной терапии клопидогрела или прасугрела в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в этих субанализах уровень и класс доказательности не может соответствовать IIA A. Более того, снижение ОР сердечно-сосудистых событий при использовании комбинации клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой у больных стабильной ИБС, СД 2 типа и диабетической нефропатией было статистически не значимо, как и комбинация прасугрела/или клопидогрела с ацетилсалициловой кислотой у больных СД 2 типа после ЧКВ при сохранении высокого ОР умеренных и тяжёлых кровотечения по GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and t-PA for Occluded Coronary Arteries) и BARC (Bleeding Academic Research Consortium). Кроме этого, в РКИ DAPT в целом при комбинации ингибиторов P2Y12 с ацетилсалициловой кислотой было определено статистически значимое увеличение смертности, не связанной с ССЗ (ОР — 2,23 95% ДИ — 1,32–3,78, p=0,002).

В субанализе РКИ TRA 2°P-TIMI 50 (Thrombin Receptor Antagonist in Secondary Prevention of Atherothrombotic Ischemic Events-TIMI 50) оценка эффективности и безопасности ворапаксара у больных СД 2 типа затруднена из-за того, что в анализ включали пациентов с ИМ, начиная с первого года после индексного события, согласно дизайну исследования, и исключали больных с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе, что в инструкции к препарату в США стало противопоказанием [57]. Несмотря на то, что у больных с СД 2 типа после ИМ ворапаксар в комбинации с двойной антитромбоцитарной терапией в первый год и далее до 3 лет в комбинации преимущественно с ацетилсалициловой кислотой, продемонстрировал снижение ОР больших сердечно-сосудистых событий при сохранении риска умеренных и тяжёлых кровотечений по GUSTO, снижение ОР общей (p=0,360) и сердечно-сосудистой смертности (p=0,430) не было достигнуто.

При оценке результатов субанализа РКИ PEGASUS-TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients With Prior Heart Attack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin-Thrombolysis In Myocardial Infarction 54), в который включены больные с СД 2 типа после ИМ, было найдено, что тикагрелор (объединенный анализ доз 60 мг и 90 мг в сутки) в комбинации с ацетилсалициловой кислой статистически значимо снижает риск первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт) на 16% (ОР — 0,84, 95% ДИ — 0,72–0,99) [58].

Однако при пересчёте на дозу тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки дополнительно к ацетилсалициловой кислоте, которая указана в рекомендациях и инструкции к препарату для больных после ИМ с СД 2 типа, статистически значимого снижения ОР первичной конечной точки не было получено (ОР — 0,83, 95% ДИ — 0,69–1,04). При этом статистически значимо увеличивается ОР больших кровотечений по TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) (ОР — 2,47, 95% ДИ — 1,40–4,35, p=0,0018). Ограничением назначения двойной антитромбоцитарной терапии тикагрелора 60 мг 2 раза в день и ацетилсалициловой кислоты является давность ИМ более 2 лет, при которой эффективность такой стратегии становиться клинически не значимой [61].

Уникальное по своему дизайну было выполнено РКИ THEMIS (Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus Patients Intervention Study), в котором была предпринята попытка предотвратить риск развития больших сердечно-сосудистых событий у больных СД 2 типа и стабильной ИБС без ИМ и инсульта в анамнезе при использовании комбинации тикагрелора 60 мг 2 раза в сутки с ацетилсалициловой кислотой в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой в течение 40 недель лечения [60]. Несмотря на снижение ОР больших СС событий (ОР 0,90, 95% ДИ — 0,81–0,99, p=0,04), отмечалось увеличение ОР больших кровотечений по TIMI более, чем в 2 раза (ОР — 2,32, 95% ДИ — 1,82–2,94, p <0,001), интракраниальных кровотечений (ОР — 1,71, 95% ДИ — 1,18–2,48, p <0,005), и в 1,5 раза чаще было зафиксировано досрочное прерывание терапии в группе тикагрелора (ОР — 1,50, 95% ДИ — 1,42–1,58, p <0,001). Хотя в группе больных СД 2 типа и ИБС, которым было выполнено ЧКВ, снижение ОР первичной конечной точки было более выражено без увеличения риска интракраниальных кровоизлияний [62].

Наиболее убедительные результаты эффективности и безопасности двойной антитромботической терапии были продемонстрированы в субанализе РКИ COMPASS (Cardiovascular OutcoMes for People Using Anticoagulation StrategieS) у больных стабильной ИБС [59]. При наличии СД 2 типа и стабильной ИБС применение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки привело к снижению ОР первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ или инсульт) на 28% (ОР 0,72, 95%ДИ 0,58-0,88), ОР увеличения больших кровотечений по критериям ISTH (International Society on Thrombosis Haemostasis) не превышал значений, представленных в общей популяции больных с ИБС и периферическим атеросклерозом, и составил 1,65 (95% ДИ — 1,20–2,27). Увеличения риска смертельных, интракраниальных кровотечений, кровотечений в критический орган на двойной антитромботической терапии в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой не отмечено. Снижение ОР суммарного показателя наиболее тяжёлых кровотечений (кровотечение со смертельным исходом, внутричерепные кровотечения или кровоизлияния в критический орган) и значимых сердечно-сосудистых событий (сердечно-сосудистая смерть, инсульт, ИМ) составило 25% (ОР — 0,75; 95% ДИ — 0,62–0,92). Эффективность и безопасность комбинации ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки с ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки не зависит от давности ИМ, формы стабильной ИБС.

В субанализе РКИ COMPASS, выполненном специально для больных СД 2 типа и атеросклеротическими ССЗ (n=9098, 36 месяцев лечения), было продемонстрировано, что двойная терапия ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки у больных с ишемическими событиями в анамнезе (ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт, транзиторная ишемическая атака) снижает ОР СС смерти, нефатального ИМ или инсульта на 27% (ОР — 0,73, 95% ДИ — 0,59–0,91, p=0,006), при наличии ЧКВ и коронарного шунтирования (КШ) в анамнезе – на 25% (ОР — 0,75, 95% ДИ — 0,59–0,95, p=0,02), при наличии ишемических событий, ЧКВ или КШ — на 26% (ОР — 0,74, 95% ДИ — 0,61–0,91, p=0,004) [63]. Увеличение ОР больших кровотечений по ISTH у больных с СД 2 типа и атеросклеротическими ССЗ было сопоставимо с увеличением ОР в общей популяции больных РКИ COMPASS. Дополнительно применение ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки у больных СД 2 типа и атеросклеротическими ССЗ обеспечивало снижение ОР инсульта на 37% (ОР — 0,63, 95% ДИ — 0,46–0,90, p=0,01), ампутаций — на 50% (ОР —0,50, 95% ДИ — 0,25–1,00, p=0,04), общей смертности — на 19% (ОР — 0,81, 95% ДИ — 0,65–1,00, p=0,05).

Одним из дискуссионных вопросов остается выбор плановой реваскуляризации у больных СД 2 типа и ИБС при наличии показаний. В одном из последних мета-анализов 25 наблюдательных и РКИ было вновь определено, что у пациентов с СД 2 типа, которым было выполнено КШ, значительно снижался ОР 5-летней общей смертности, больших неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, ИМ и потребности в повторной реваскуляризации [64]. У больных СД 2 типа, перенёсших плановое ЧКВ, имелась лишь тенденция снижения риска инсульта. Авторы мета-анализа отмечают, что внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием новых поколений, значительно нивелируют различия по прогнозу между плановыми КШ и ЧКВ, но КШ пока продолжает превосходить.

Согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, решение о необходимости реваскуляризации и выборе её метода у пациентов с СД 2 типа и многососудистой ИБС определяется «кардиологической командой» [65]. Для больных с СД 2 типа и трёхсосудистым поражением коронарного русла предпочтительным методом остается КШ. ЧКВ может быть рассмотрено, если больные с СД 2 типа имеют противопоказания к проведению КШ и/или высокий риск осложнений в пери- и послеоперационном периоде.

В связи с тем, что в больших РКИ показана необходимость долгосрочных антитромботических стратегий больным ИБС, СД 2 типа после выполнения процедур плановой реваскуляризации, встаёт вопрос о сроках продолжения двойной антитромбоцитарной терапии и возможности переключения на антитромботическую терапию с включением антикоагулянта ривароксабана, которая реально может улучшить прогноз данной категории больных.

В тех же рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца по коронарной реваскуляризации длительность двойной антитромбоцитарной терапии после проведения плановой ЧКВ при использовании стента с лекарственным покрытием может ограничится 1–3 месяцами с переходом на монотерапию ингибиторами P2Y12 для снижения риска кровотечений [65]. При низком риске кровотечений рекомендуется длительность двойной терапии ацетилсалициловой кислотой и ингибитором P2Y12 после плановой ЧКВ до 6 месяцев, более длительный приём нецелесообразен. Следовательно, можно предположить, что для снижения ОР смертельных исходов больным ИБС и СД 2 типа при отсутствии высокого геморрагического риска через 6 месяцев после проведения планового ЧКВ можно отменить ингибитор P2Y12 и к ацетилсалициловой кислоте добавить ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки. Так в субанализе РКИ COMPASS среди 16560 больных со стабильной ИБС у 9862 (59,6%) пациентов в анамнезе было выполнение плановой ЧКВ, причем 35,7% больных имели СД 2 типа [66]. Давность выполнения ЧКВ у 5% больных составила менее 1 года, следовательно, у этой категории больных назначение комбинации ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты было проведено в эти же сроки. У 20,3% давность выполнения ЧКВ была от 1 до 2 лет, у 12% больных — от 2 до 3 лет, у 62,2% — более 3 лет. Независимо от наличия в анамнезе больных ЧКВ, комбинация ривароксабана и ацетилсалициловой кислоты по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой приводила к снижению ОР больших сердечно-сосудистых событий на 26% (ОР — 0,74, 95% ДИ — 0,61–0,88) и общей смертности — на 27% (ОР — 0,73, 95% ДИ — 0,58–0,92) при увеличении ОР больших кровотечений как общей популяции исследования (ОР — 1,72, 95% ДИ — 1,34–2,21). У пациентов с ЧКВ в анамнезе двойная терапия ривароксабаном и ацетилсалициловой кислотой обеспечивала снижение ОР больших сердечно-сосудистых событий независимо от давности выполнения реваскуляризации (уже через 1 год и до 10 лет; P-взаимодействие=0,65).

В отношении КШ у больных стабильной ИБС имеются данные РКИ о том, что двойная антитромбоцитарная терапия с ацетилсалициловой кислотой или монотерапия ингибиторами P2Y12 не приводят к улучшению показателей проходимости трансплантата или клинических исходов по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, по крайней мере, при использовании искусственного кровообращения [67]. Защитные эффекты двойной антитромбоцитарной терапии, как правило, наблюдались только у пациентов, перенёсших КШ без применения аппарата искусственного кровообращения. В целом, добавление тиенопиридинов увеличивало риск больших кровотечений. Для больных с СД 2 типа был выполнен post hoc анализ нерандомизированного исследования FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease), в котором сравнивалась эффективность и безопасность двойной антитромбоцитарной терапии ацетилсалициловой кислотой и тиенопиридинами в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой, назначаемых через 30 дней после КШ [68]. Не было выявлено существенной разницы в снижении первичной конечной точке (общая смертность, нефатальный ИМ или инсульт) в течение 5 лет наблюдения между пациентами, получавшими двойную антитромбоцитарную терапию или монотерапию ацетилсалициловой кислотой (12,6% против 16,0%; ОР — 0,83; 95% ДИ — 0,54–1,27; p=0,39). Первичная конечная точка была аналогичной в подгруппах с ИМ до КШ (15,2% против 16,5%; ОР — 1,06; 95% ДИ — 0,53–2,10; p = 0,88) и со стабильной стенокардией (11,6% против 15,8%; ОР — 0,82, 95% ДИ — 0,50–1,343; p = 0,42). Результаты в обеих групп лечения также были сопоставимы по показателю SYNTAX (Synergy between percutaneous coronary intervention with Taxus and cardiac surgery), продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии, полноте реваскуляризации и при проведении КШ без использования аппарата искусственного кровообращения. Группы также статистически значимо не отличались по частоте развития больших кровотечений (5,6% против 5,7%; ОР — 1,00, 95% ДИ — 0,50–1,99; p = 0,99), потребности в трансфузии крови (4,8% против 4,5%; ОР — 1,09; 95% ДИ — 0,51–2,34; p = 0,82), или госпитализаций по поводу кровотечений (2,6% против 3,3%; ОР — 0,85, 95% ДИ — 0,34–2,17; p = 0,74). Авторы сделали вывод, что рутинное использование двойной антитромбоцитарной терапии у пациентов с СД 2 типа после КШ в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой не может быть клинически оправдано.

Но в настоящее время имеются доказательства того, что применение антикоагулянтной терапии в комбинации с ацетилсалициловой кислотой даже в ранние сроки после КШ может снизить частоту серьёзных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Так, в заранее спланированном cубисследовании РКИ COMPASS, в которое было включено 1448 пациентов через 4–14 дней после операции КШ (75,3% с использованием аппарата искусственного кровообращения), в том числе у 37,7% больных был СД 2 типа, у 62,2% — перенесённый ИМ, было продемонстрировано, что комбинация ривароксабана 2,5 мг два раза в день плюс ацетилсалициловая кислота 100 мг в день в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой 100 мг в день была связана с аналогичным снижением ОР больших сердечно-сосудистых событий, наблюдаемых в общем РКИ COMPASS, хотя не уменьшался ОР окклюзии шунта, определяемой по данным компьютерной ангиографии через 1 год у пациентов с операцией КШ [69]. Тем не менее, частота окклюзии венозного шунта через 1 год (≈9%) была существенно ниже в субисследовании COMPASS, чем в других РКИ, и ниже, чем предполагали исследователи при разработке дизайна [70]. Также следует отметить, что в первые 30 дней после операции КШ не было ни одного смертельного кровотечения или тампонады сердца, несмотря на начало антикоагулянтной терапии уже через 4–14 дней после операции. Следовательно, как заключают авторы, разумно и безопасно использовать комбинацию ривароксабана 2,5 мг два раза в день плюс ацетилсалициловая кислота у пациентов, перенесших операцию КШ [69].

Предполагается, что у каждого четвертого больного с СД 2 типа и ИБС развивается диабетическая нефропатия со снижением СКФ <60 мл/мин./1,76м², как было выявлено в РКИ THEMIS [60]. Наличие диабетической нефропатии, как известно, ассоциируется не только с риском развития атеротромботических событий, но и увеличением частоты кровотечений [71]. В результате из-за опасений увеличения риска кровотечений в реальной клинической практике при выборе антитромботической терапии для больных высокого ишемического риска в сочетании с ХБП часто применяется не двойная терапия, а монотерапия ацетилсалициловой кислотой. Данные большого регистра больных с ИБС указывают на то, что около половины больных реальной клинической практики соответствует критериям включения, которые использовались в РКИ COMPASS, и им показана комбинированная терапия ривароксабаном и ацетилсалициловой кислотой [72].

В РКИ COMPASS среди больных ИБС и атеросклеротическими заболеваниями периферических артерий, у которых в 22% случаев регистрировалась ХБП, в 37% — СД 2 типа, частота больших сердечно-сосудистых событий у больных с ренальной дисфункцией превышала частоту больших кровотечений более чем 3 раза: 8,4% против 2,7% [73]. Поэтому принципиально важно отметить, что применение двойной терапии ривароксабаном 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки у больных высокого ишемического риска со СКФ<60 мл/мин./1,76м² обеспечивает даже более низкий ОР больших кровотечений по критериям ISTH (ОР — 1,47, 95% ДИ — 1,05–2,07) в сравнении с больными без ренальной дисфункции (ОР — 1,81, 95% ДИ — 1,44–2,28) при сохранении высокой эффективности в снижении ОР сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсульта (ОР — 0,75, 95% ДИ — 0,6–0,94).

Наряду с тем, что у больных ИБС самой частой сопутствующей патологией, как было найдено в одном из больших мета-анализов наблюдательных исследований, является перенесённый ИМ и СД 2 типа, данная патология характеризуется высокой частотой регистрации коморбидных заболеваний в целом [74]. В одном из сетевых анализов сопутствующих физических и психических заболеваний с использованием крупномасштабных административных баз данных среди 1035338 госпитализированных пациентов с ИБС при выписке среднее количество сопутствующих заболеваний составило 5, а доля пациентов, по крайней мере с двумя сопутствующими заболеваниями, — 90,59% [75]. Мужчины демонстрировали большее количество сопутствующих заболеваний, чем женщины, особенно у лиц старше 70 лет. Поэтому важно отметить, что по мере увеличения частоты коморбидной патологии у больных ИБС и атеросклерозом периферических артерий (мультифокальный атеросклероз, снижение СКФ<60 мл/мин./1,75м², ХСН, СД 2 типа) комбинация ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой обеспечивала снижение общей и сердечно-сосудистой смертности, которое возрастало по мере увеличения исходного риска, связанного с коморбидной патологией [76].

Высокая коморбидность всегда взаимосвязана с полипрагмазией. Так, в одном из ретроспективных наблюдательных исследований, в котором оценивалась частота полипрагмазии (5 и более препаратов) среди 607 больных с СД 2 типа, было определено, что среднее количество принимаемых препаратов составило 6,7+2,5 [77]. 77,9% пациентов с СД 2 типа имели полипрагмазию. Среднее количество препаратов, применяемых пациентами в группе полипрагмазии, составило 7,7±1,7. У пациентов с СД 2 типа полипрагмазия была выше у женщин, людей старшего возраста, с длительным анамнезом СД и наличием коморбидной патологии.

В свою очередь полипрагмазия — это один из главных факторов лекарственных взаимодействий, которые могут быть причиной осложнений и неблагоприятного прогноза. В одном из наблюдательных исследований, в который было включено 444 больных с СД 2 типа в возрасте 65 лет и старше, лекарственные взаимодействия были проанализированы с использованием платформы Micromedex [78]. В общей сложности 8,7% пациентов имели потенциально серьезные клинически значимые лекарственные взаимодействия. В одном из наблюдательных исследований был сделан вывод, что при приёме прямых пероральных антикоагулянтов риск кровотечений может увеличиваться, если у больного регистрируется одновременно три и более лекарственных взаимодействий, особенно в комбинации с ацетилсалициловой кислотой [79].

Поэтому крайне актуальным с позиций коморбидности, полипрагмазии и лекарственных взаимодействий является субанализ РКИ COMPASS, в котором была дана оценка того, насколько различаются преимущества и риски применения ривароксабана плюс ацетилсалициловая кислота у пациентов с ИБС, периферическим атеросклерозом и сопутствующими заболеваниями, получающими несколько лекарственных препаратов [80]. Оказалось, что по мере увеличения количества принимаемых препаратов, возрастает и частота встречаемости СД 2 типа: при приёме трёх лекарственных средств у каждого четвертого больного выявлялся СД 2 типа, при приёме четырёх — у половины пациентов, при применении пяти и более препаратов — у 75,4%. Риск ишемических событий был выше у пациентов с полипрагмазией (ОР — 1,7, 95% ДИ — 1,5–2,1 для >4 против 0-2) и полиморбидностью (ОР — 2,3, 1,8–2,1 для >3 против 0–1). Полиморбидность (но не полипрагмазия) была связана с более высоким риском больших кровотечений. При этом эффективность, безопасность и чистая клиническая польза ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и ацетилсалициловой кислоты 100 мг в сутки не были взаимосвязаны количеством принимаемых лекарственных средств или сопутствующих заболеваний. Пациенты, принимавшие большее количество препаратов, получили наибольшее снижение суммарного риска клинических значимых событий, связанных как ишемическими, так и геморрагическими осложнениями, при добавлении ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки к ацетилсалициловой кислоте (1,1% против 0,4% снижения при >4 против 0–2 сердечно-сосудистых препаратов).

И в заключение хотелось бы привести результаты независимого сетевого мета-анализа 4 РКИ, в котором оценивалась эффективность и безопасность долгосрочных антитромботических стратегий у пациентов с хроническим коронарным синдромом [81]. В мета-анализ были включены РКИ THEMIS, в котором у всех больных был СД 2 типа, COMPASS, PEGASUS-TIMI 54 и DAPT, в которых СД 2 типа регистрировался у каждого третьего больного. ОШ и 95%ДИ были рассчитаны как мера размера эффекта. Результаты сетевого мета-анализа показали, что по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой снижение ОР больших неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий составило 0,86; (95% ДИ, 0,80–0,93) для тикагрелора плюс ацетилсалициловая кислота, 0,89 (95% ДИ, 0,78–1,02) для монотерапии ривароксабаном в дозе 5 мг в сутки, 0,74 (95% ДИ — 0,64–0,85) для ривароксабана плюс ацетилсалициловая кислота и 0,72 (95% ДИ, 0,60–0,86) для тиенопиридина плюс аспирин. По сравнению с монотерапией аспирином, увеличение ОР больших кровотечений составило 2,15 (95% ДИ, 1,78-2,59) для тикагрелора плюс ацетилсалициловая кислота, 1,51 (95% ДИ, 1,23–1,85) для монотерапии ривароксабаном и 1,68 (95% ДИ, 1,37–2,05) для ривароксабана плюс ацетилсалициловая кислота, 1,68 (95% ДИ, 1,16–2,43 для умеренных кровотечений по GUSTO) для тиенопиридинов в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. Снижение ОР общей смертности было обнаружено только для ривароксабана плюс ацетилсалициловая кислота по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой (ОШ, 0,76; 95% ДИ, 0,65–0,90), тикагрелором плюс ацетилсалициловая кислота (ОШ, 0,79; 95% ДИ, 0,66–0,95), монотерапией ривароксабаном (ОШ, 0,82; 95% ДИ, 0,69–0,97) и схемы тиенопиридинов плюс ацетилсалициловая кислота (ОШ, 0,58; 95% ДИ, 0,41–0,82). В заключении авторы сделали вывод, что все антитромботические стратегии в сочетании с ацетилсалициловой кислотой значительно снижали частоту больших неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий и увеличивали риск больших кровотечений по сравнению с монотерапией ацетилсалициловой кислотой. Учитывая исходы всех ишемических, геморрагических событий и смертности от всех причин, ривароксабан плюс ацетилсалициловая кислота, по-видимому, является предпочтительным долгосрочным антитромботическим режимом для пациентов с хроническим коронарным синдромом и факторами высокого риска.

Таким образом, СД 2 типа и микрососудистые осложнения являются самостоятельными факторами риска развития ССЗ и ИБС. За последние 30 лет выросла распространённость как СД 2 типа и его микрососудистых осложнений среди больных ИБС, так и ИБС среди больных с нарушениями углеводного обмена. Прогноз для больных ИБС и СД 2 типа, особенно при наличии микрососудистых осложнений, крайне неблагоприятен, и характеризуются значительным увеличением риска сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, терминальной ХБП и нарушениями зрения. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ИБС, СД 2 типа и его микрососудистых осложнений, сохраняется высокий риск общей, сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций, связанных с ССЗ. СД 2 типа, особенно при наличии микрососудистых осложнений и коморбидной патологии, связан со значительным увеличением риска тромботических событий, превалирующим над возрастанием риска кровотечений. Двойная антитромботическая стратегия для больных ИБС и СД 2 типа в сравнении с монотерапией ацетилсалициловой кислотой с учётом значительно большей клинической пользы может быть рассмотрена как наиболее предпочтительная стратегия, независимо от наличия микрососудистых осложнений и коморбидной патологии, полипрагмазии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.