Психическое здоровье является важнейшим компонентом благополучного общества. По данным ВОЗ, в настоящее время распространённость расстройств психического спектра достигает 22,1% [1]. Факторы, влияющие на психическое здоровье, очень многообразны и сложны, в свою очередь хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) являются одной из важных причин воздействия на ментальное состояние [2]. Обновлённое исследование глобального бремени болезней 2017 г. показало, что доля смертей, вызванных ХНИЗ, — наибольшая, составляя 73,4% от общего числа смертей [3]. Прогнозируется, что число смертей от ХНИЗ будет продолжать расти, так что к 2030 г. общее число смертей, связанных с ХНИЗ, увеличится во всем мире до 52 млн, при этом 42 млн (81%) будет приходиться на страны с низким и средним уровнем доходов, в том числе на Россию [4].

Наличие ХНИЗ оказывает серьёзное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов, являясь своего рода отрицательной психической стимуляцией [2]. Исследования показали, что воспалительные реакции, связанные с острыми или хроническими заболеваниями, могут влиять на доступность аминокислот-предшественников нейротрансмиттеров, и эти изменения связаны с психическим здоровьем [5].

Риск тревожно-депрессивных расстройств повышен у пациентов с онкологическими заболеваниями [6][7], заболеваниями сердечно-сосудистой системы [8][9][10], высоким артериальным давлением [11][12], дислипидемией [7,9], заболеваниями бронхолегочной системы [13], заболеваниями органов пищеварения [14] и у пациентов с сахарным диабетом [15]. Кроме того, пациенты с мультиморбидностью в два раза чаще страдают как депрессией, так и тревогой в сравнении с лицами без нескольких сопутствующих заболеваний [16][17]. Наличие тревожно-депрессивных расстройств может осложнить течение ХНИЗ, способствуя системному воспалительному ответу, поддерживая неправильный образ жизни и плохую приверженность к лечению. Кроме того, сочетание психоэмоциональных нарушений и ХНИЗ взаимно увеличивают тяжесть симптомов, снижают продолжительность и качество жизни пациентов и повышают медицинские расходы на терапию [18].

В ряде работ продемонстрирована распространённость тревожно-депрессивных расстройств в период стационарного лечения пациентов, при этом полученные данные существенно разнятся. Например, при хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ) умеренно-тяжёлая тревога выявляется у 18,5% пациентов, а депрессивные симптомы — у 30,7% [19], в то время как при остром коронарном синдроме (ОКС) распространённость аффективных расстройств достигает 50% [20]. Вместе с тем немногие исследования характеризуют особенности распространения тревожных расстройств у пациентов с ХНИЗ в амбулаторной терапевтической практике.

Цель исследования — изучить особенности распространения синдрома тревоги у пациентов с ХНИЗ в амбулаторной практике.

В условиях амбулаторного приёма в исследование были включены 1004 человека (565 женщин и 440 мужчин, средний возраст — 55,7±14,1 лет ), первую группу составили лица без ХНИЗ (190 человек, 134 женщины и 56 мужчин, средний возраст — 39,1±10,6 лет), во вторую группу вошли пациенты с ХНИЗ (всего 814 человек, 430 женщин и 384 мужчины, средний возраст — 59,6±11,8 лет).

Исследование проводилось в период с июля по август 2022 г. на базе поликлиник Красноярска. Критериями включения в исследование являлись согласие на участие в исследовании с подписанием информированного согласия и возраст старше 18 лет. В исследование не включали пациентов моложе 18 лет и лиц, отказавшихся отвечать на вопросы анкеты, не подписавшие информированное согласие. Критериями включения в группу лиц без ХНИЗ было определение I группы здоровья в ходе проведения диспансеризации.

Диагноз ХНИЗ и/или факторов риска их развития в группе сравнения был установлен с учётом жалоб и анамнеза пациентов, имеющихся данных амбулаторной карты в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями.

Исследование тревожных расстройств проводилось субъективно с помощью теста тревожности Спилбергера-Ханина [21]. Опросник предназначен для самооценки тревоги и включает две субшкалы, одна из которых состоит из 20 высказываний, относящихся к определению уровня тревожности как к состоянию на данный момент, то есть реактивная или ситуативная тревожность, и вторые 20 высказываний, определяющих тревожность как личностную особенность, то есть как свойство личности. Несомненным плюсом теста является возможность дифференцированного подхода к оценке синдрома тревоги и как личностному свойству, и как состоянию на текущее время. Опросник был адаптирован на русский язык Ю.Л. Ханиным.

Ситуативная (реактивная) тревожность — это состояние человека в настоящий момент времени. Состояние реактивного или ситуативного синдрома тревоги в соответствии с текстом методики характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями человека: нервозностью, беспокойством, напряжением, озабоченностью. Ситуативно синдром тревоги возникает как следствие эмоциональной реакции на стрессовую или экстремальную ситуацию и может быть динамичным по времени и разным по уровню интенсивности.

Вторая субшкала характеризует тревожность как черту личности или привычное самоощущение. При восприятии индивидом широкого спектра объективно безопасных обстоятельств как содержащих угрозу можно судить о наличии у него свойства или мотива приобретённой поведенческой черты, побуждающей его реагировать на эти обстоятельства состоянием тревоги, выраженность которой не соответствует размеру действительной опасности. Вместе с тем, у человека деятельного, активного, особенно творческой личности, наличие определенного уровня тревожности — это даже обязательная и естественная особенность. У каждого человека существует свой оптимальный уровень тревожности, это называется полезной тревожностью.

Заполнению опросника предшествовал вводный инструктаж, а затраченное на исследование время занимало не более 30 минут. По каждой субшкале могут быть получены следующие ответы на высказывание от «вовсе нет» до «совершенно верно», что будет кодироваться от 1 до 4 баллов соответственно, при этом итоговый балл может варьироваться от 20 до 80. Результаты оценивались следующим образом: до 30 баллов — низкий уровень тревоги, 31–44 балла — умеренная выраженность, 45 и более — высокий уровень тревоги. При анализе полученных ответов в ходе тестирования надо выполнять подсчёт баллов по каждой из подшкал, а наличие синдрома тревоги диагностируется при общем количестве баллов от 31 и более.

Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Deciarationos Helsinki 1964, 2011 — поправки), «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266 и соглашением по Надлежащей клинической практике (ICh gCp).

Описание выборки производили с помощью подсчёта медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 процентилей (Q0,25-Q0,75). Качественные переменные были представлены в абсолютных значениях и процентах (n (%)). Достоверность различий количественных показателей оценивали с помощью непараметрического критерия U-критерия Манна-Уитни. Сравнение качественных переменных проводилось с использованием критерия Пирсона χ2 с поправкой Йетса на непрерывность. Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США).

Среди 814 пациентов с ХНИЗ лица с заболеваниями сердечно-сосудистой системы составили 54,9% (447 человек), с сахарным диабетом — 16,7% (136 человек), с заболеваниями бронхолёгочной системы — 15,8% (129 человек), 12,5% — лица с злокачественными новообразованиями (102 человека).

При изучении распространённости синдрома тревоги среди обследованных лиц, нами обнаружено, что личностная тревога наблюдалась у 116 человек без ХНИЗ (61%) и у 529 пациентов с ХНИЗ (65%). Ситуативная тревога была обнаружена у 74 человек без ХНИЗ (39%) и у 753 обследованных с ХНИЗ (93%) (рис. 1).

Клинико-лабораторная характеристика обследованных представлена в таблице 1. Медиана возраста пациентов с ХНИЗ была статистически значимо выше, чем в группе лиц без сопутствующих ХНИЗ. В обеих группах испытуемых преобладали пациенты женского пола.

Включённые в исследование лица не имели значимых статистических различий только по частоте сердечных сокращений и уровню общего холестерина. В то же время статистически значимые различия были выявлены по уровню индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии, которые были выше в группе пациентов с ХНИЗ. Значения систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) также были значимо выше в группе обследованных с ХНИЗ. При изучении показателей липидного спектра липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды были достоверно выше в группе пациентов с ХНИЗ, тогда как уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в этой когорте обследованных были значимо ниже, чем у лиц без ХНИЗ. Уровень глюкозы был достоверно выше в группе пациентов с ХНИЗ, как значения креатинина и гемоглобина.

При оценке личностной тревоги по шкале Спилбергера-Ханина средний балл в группе пациентов с ХНИЗ составил 43,0 (34,0–48,0) и был статистически значимо выше, чем значения в группе лиц без ХНИЗ, в которой он составил 37,0 (27,0–44,0) баллов. Что касается ситуативной тревоги, то в группе обследованных с ХНИЗ средний балл составил 40,0 (35,0–45,0) и был достоверно выше, чем в группе лиц без ХНИЗ, в которой он имел значения 39,0 (34,0–46,0).

При анализе уровней выраженности личностной тревоги обнаружено, что среди пациентов с ХНИЗ медиана показателей как низкого уровня тревоги, так и умеренно выраженной тревоги были выше, чем в группе лиц без ХНИЗ. Статистически значимых различий не получено только по высокому уровню тревоги, не различавшимся в обеих группах испытуемых (табл. 2).

При изучении выраженности уровней ситуативной тревоги было обнаружено, что у обследованных с ХНИЗ значимо не отличалось от группы лиц без ХНИЗ только количество баллов низкого уровня тревоги, при этом медиана баллов по уровню умеренной и высокой тревоги была значимо выше в когорте пациентов с ХНИЗ (табл. 3).

Анализ уровней личностной тревоги у обследованных групп пациентов продемонстрировал статистически значимо больший процент встречаемости высокого уровня у пациентов с ХНИЗ (30,5% против 21,3%, р<0,001). В группе обследованных с ХНИЗ статистические значимо чаще встречалась умеренно выраженная личностная тревога — 51,6% против 44,0% (р<0,001). Низкий уровень личностной тревоги был значимо ниже у пациентов с ХНИЗ в сравнении с группой лиц без ХНИЗ, составляя 17,9% против 34,7% (р<0,001) (рис. 2).

При исследовании частоты выраженности ситуативной тревоги среди обследованных пациентов установлено, что достоверно с большей частотой высокий уровень наблюдался в группе лиц с ХНИЗ, составляя 27,8% против 21,1% в группе без ХНИЗ (р<0,0001). Умеренно выраженная реактивная тревога значимо чаще встречалась у обследованных без ХНИЗ (77,9% против 63,2% в группе пациентов с ХНИЗ (р<0,001)). Низкий уровень ситуативной тревоги достоверно чаще отмечался в группе лиц с сопутствующими ХНИЗ в сравнении с обследованными без таковых (9,0% в сравнении с 1,0%, р<0,001) (рис. 3).

По оценкам исследователей, депрессивные и тревожные расстройства стабильно занимают первую двадцатку ведущих причин глобального бремени болезней у мужчин и женщин [3]. Распространённость расстройств аффективного спектра выше среди лиц с ХНИЗ, составляя по некоторым оценкам от 9% до 29% для тревоги и от 23% до 44% — для депрессии [22][23][24]. В нашей работе личностная тревога обнаружена у 65% пациентов с ХНИЗ, в то время как частота реактивной тревоги достигает 93%. По-видимому, на неоднозначность оценок распространённости тревожно-депрессивных расстройств влияет широкая неоднородность диагностики ХНИЗ у включённых в исследования пациентов. К занижению истинной распространенности тревожных расстройств может приводить исключение из исследований пациентов с уже диагностированным тревожно-депрессивным синдромом или получающих терапию по этому поводу, что может некорректно отражать общее распространение аффективных расстройств в общей популяции пациентов с ХНИЗ.

Насколько нам известно, не существует общепринятой и проверенной методики качественной оценки распространённости тревоги и зачастую такая оценка является субъективной и недооценивает вариации тревожного синдрома. Кроме того, неоднородность полученных результатов (касаемо распространённости психоэмоциональных расстройств) может быть связана с различными инструментами скрининга или диагностической методики. В частности, наиболее часто используется Госпитальная Шкала Тревоги и Депрессии (HADS), опросник для самодиагностики депрессии пациента (PHQ-9), шкала депрессии Бека (BDI), при этом обычно исследования проводятся в крупных стационарах. Вместе с тем, группа пациентов с ХНИЗ, посещающих амбулаторно-поликлиническую сеть, вероятно, отличается от тех, кто находится в стационаре с неограниченным доступом к медицинской помощи.

Использованный в нашей работе опросник Спилбергера-Ханина является единственной методикой, позволяющей дифференцированно измерить тревожность и как реактивное состояние, и как личностную черту. При этом личностная тревожность — это устойчиво проявляющаяся склонность к тревожному реагированию на различные психогенные факторы. Ситуативная тревожность характеризуется обостренным восприятием различных ситуаций и субъективно проявляется напряжением, раздражительностью, беспокойством, вспыльчивостью [21].

Наличие у пациентов ХНИЗ само по себе оказывает большое влияние на качество жизни людей, а сопутствующие тревога с депрессией на фоне длительного соматического заболевания может привести к ещё большему ухудшению самочувствия, функциональным нарушениям, снижению приверженности к лечению и преждевременной смертности [22].

Выполнение крупных и методологически верных исследований по изучению распространения синдрома тревоги среди пациентов с ХНИЗ может внести ценный вклад в решение проблемы бремени соматических и аффективных расстройств среди населения и оценить связь между психосоциальными факторами и физическими заболеваниями. Если соматические и сопутствующие психоэмоциональные заболевания настолько распространены, как предполагают наши результаты, практикующие врачи должны сделать доступной высококачественную и адаптированную психиатрическую помощь для пациентов с ХНИЗ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.