Бронхиальная астма (БА) рассматривается как хроническое мультифакториальное воспалительное заболевание дыхательных путей, которое характеризуется вариабельностью течения и клинической картины. Данное заболевание представлено различными фенотипами1 [1]. Значительный интерес представляет особенность клинического течения бронхиальной астмы у пациентов с ожирением из-за того, что ожирение в современном мире расценивается как важная медико-социальная проблема здравоохранения XXI в. [2].

На сегодняшний день известен самостоятельный фенотип «БА и ожирение», характеризующийся более тяжёлым и неконтролируемым течением астмы и высокой потребностью в терапии «по требованию» для купирования симптомов [3].

Авторами многочисленных отечественных и зарубежных научных трудов ведутся работы, связанные с проспективным изучением взаимосвязи между ожирением и бронхиальной астмой. В последнее время проведено достаточно исследований, рассматривающих увеличение индекса массы тела (ИМТ) как одного из предиктора развития БА. В современной медицине жировая ткань рассматривается в качестве активного эндокринного органа, который секретирует про- и противовоспалительными активные вещества [4][5]. X. Zhang и соавт. исследовали больных с ожирением и выявили в данной группе более высокое содержание лептина, С-реактивного белка (СРБ), интерферона-гамма, интерлейкина-5 (ИЛ-5), ИЛ-13, ИЛ-17 по сравнению с пациентами с нормальной и избыточной массой тела [6]. Ожирение повышает риск развития бронхиальной астмы почти в 2 раза [7]. В настоящее время изучается влияние лептина на развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В ряде исследований доказана роль лептина в процессе формирования атеросклеротической бляшки, а именно гормон способствует агрегации тромбоцитов и вызывает гипертрофию гладкомышечных клеток сосудов [8][9]. На сегодняшний день доказана связь ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний и смертности [10]. Так, широко известное Фрамингемское исследование, которое включало 5209 мужчин и женщин без ССЗ в возрасте от 28 до 65 лет, показало независимое влияние ожирения на развитие сердечно-сосудистых осложнений, особенно у женщин [11]. Также имеются работы, доказывающие влияние жировой ткани между мышечными волокнами на формирование нарушений сердечного ритма, проводимости и сократительной дисфункции сердца [12][13].

Таким образом, фенотип БА с ожирением в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС) представляется как значимая для медицины проблема. Ожирение является мощным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Ожирение может не только спровоцировать, но и усугубить течение бронхиальной астмы, при этом оказывая влияние на физиологию лёгких. Очевидна необходимость дальнейшего многогранного изучения коморбидности хронической ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы с учетом фенотипических вариантов последней.

Цель исследования — изучить клинические характеристики пациентов с фенотипом бронхиальной астмы с ожирением в сочетании с хронической ишемической болезнью сердца.

В процессе открытого клинического исследования, которое проводилось на базе КОГБУЗ «Кировская областная клиническая больница», были сформированы две группы пациентов с ХИБС и БА. Пациенты I группы (n=43) имели в качестве сопутствующего заболевания ожирение. Критерии включения в исследование: 1) наличие диагноза стабильной стенокардии I–III функциональных классов (ФК), хронической сердечной недостаточности (ХСН) I, IIа стадия; 2) установленный диагноз бронхиальной астмы лёгкой, средней, тяжёлой степени тяжести; 3) возраст 35–75 лет; 4) ожирение I–III степени; 5) согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения: 1) тяжелая ХСН (≥ IIб стадия); 2) стабильная стенокардия IV ФК, нестабильная стенокардия; 3) острый инфаркт миокарда в течение последних 12 месяцев; 4) почечная и печёночная недостаточность; 5) злокачественные новообразования; 6) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) давностью менее 12 месяцев. Группу II (группу сравнения) (n=50) составили пациенты с ХИБС и БА, но без ожирения. Всем пациентам было проведено общеклиническое обследование, включающее сбор жалоб, изучение анамнеза заболевания, объективный осмотр, стандартное биохимическое исследование крови. Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) была проведена с помощью ультразвукового аппарата Affiniti 70 (Philips) в М и В режимах с использованием допплерэхокардиографии в импульсном, непрерывноволновом и цветовом режимах. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА) было проведено с помощью ультразвукового аппарата Affiniti 70 (Philips). Коронароангиография (КАГ) была проведена с использованием ангиографического комплекса GE Innova 3100 IQ (GE Medical Systems, США). Всем пациентам для оценки нарушений ритма и проводимости было выполнено суточное холтеровское мониторирование электрокардиографических данных (ХМЭКГ) с помощью холтеровской кардиомониторной системы «Миокард-Холтер 2» («НИМП ЕСН», Россия) в 12-тиканальном режиме. Исследование функции внешнего дыхания исследовали проводили методом спирографии на аппарате «Спирограф СП 01К».

Диагноз «ИБС» устанавливали согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества по стабильной ишемической болезни сердца (2020), диагноз «Бронхиальная астма» — в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по бронхиальной астме (2021). Диагноз ожирения устанавливался при наличии ИМТ более 30 кг/м2. Все пациенты получали базисную терапию: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или сартаны, статины, дезагреганты, блокаторы кальциевых каналов (БКК). Пациенты с сопутствующей БА получали базисную терапию согласно ступени лечения: ингаляционные глюкокортикостероиды или их комбинация с длительнодействующими β2-агонистами. Исследование выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием компьютерных программ STATISTICA 10.0 для Windows и Microsoft Office Excel 2016. Нормальность распределения признаков уточнялась критерием Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде среднеарифметического (М) и стандартного отклонения (SD) в случае нормального распределения, в виде медианы (Ме) и межквартильного размаха между 25-м и 75-м процентелем (Q1; Q3) — при распределении отличного от нормального. Качественные данные вычислялись в виде доли наблюдений (в форме процентов) конкретной категории в исследуемой выборке. Сравнение двух выборок при анализе переменных, измеряемых интервальными шкалами при нормальном распределении, осуществлялось с применением параметрического t-критерия Стьюдента для независимых групп и непараметрического критерия Манна-Уитни. Для изучения связей между случайными величинами применялся корреляционный анализ с расчётом непараметрического коэффициента корреляции Спирмена с обязательным визуальным контролем диаграмм рассеяния и исключением выбросов. Различия считались достоверными при уровне значимости р≤0,05. Для выявления взаимосвязи между качественными признаками, использовались таблицы сопряжённости и непараметрический критерий независимости «хи-квадрат» Пирсона.

Пациенты в исследуемых группах не различались по полу (р=0,286) и возрасту (р=0,603) (табл. 1). В группе I мужчины составили 35%, в группе II — 48%. Женщины в I группе составили 65%, в группе II — 52%. Средний возраст пациентов I группы составил 64±5 лет, пациентов II группы — 67±8,6 лет.

В обеих группах пациенты имели сопутствующие заболевания (табл. 2). При этом у пациентов с ХИБС в сочетании с ожирением чаще имелось тяжёлое течение бронхиальной астмы (23% против 6%, р=0,036) (табл. 2).

Основной жалобой среди пациентов I группы была одышка, 84%, р=0,036. Пациенты с ХИБС, БА в сочетании с ожирением чаще предъявляли жалобы на кашель (65% против 40%, р=0,027) (табл. 3).

Сравнительный анализ параметров ЭхоКГ (табл. 4) показал, что в группе I показатель КДО ЛЖ был выше, чем среди пациентов II группы (110 [ 97;128,5] против 99 [ 79;120,5] мл; р=0,034). Толщина МЖП выше среди пациентов I группы (11 [ 10;13] против 10 [ 10;11], мм; р=0,022).

При изучении допплерографии выявлено, что среди пациентов I группы чаще встречалась недостаточность аортального клапана 1–2 степени в отличие от пациентов с ХИБС и БА без ожирения (35% против 14%, р=0034, χ2=4,49).

При изучении результатов УЗИ общей сонной и внутренней сонной артерий нами установлено, что пациенты с ХИБС и БА в сочетании с ожирением чаще имели атеросклеротическое поражение артерий в отличие от пациентов без ожирения (53% против 30%, р=0,037, табл. 5).

Особенности результатов КАГ у пациентов с ХИБС и БА в зависимости от наличия ожирения представлены в табл. 6. Распространённость стеноза ПКА оказалась более значимой у пациентов I группы (56% против 24%, р=0,003).

При изучении ХМ ЭКГ выявлено, что среди пациентов I группы чаще регистрировались наджелудочковые нарушения ритма сердца (56% против 32%, р=0,035), что связано с более частым использованием бета2-адреномиметиков при данном фенотипе.

Функция внешнего дыхания оказалась хуже у пациентов I группы, показатель ОФВ1 ниже среди пациентов I группы (64,1±6,7 против 66,9±7,1, р=0,042). Нарушение липидного обмена выявлено у большинства пациентов в обеих группах. Показатели липидограммы не имели статистически значимых отличий.

Определение фенотипических особенностей заболевания является требованием времени, так как персонализированная медицина на основании отбора пациентов предусматривает использование дифференцированных методов терапии и профилактики2.

Известно, что во взаимосвязи между ожирением и БА принимают участие ряд факторов: воспалительные, гормональные, генетические, механические, а также влияние сопутствующих заболеваний, ассоциированных с ожирением [14]. Недавний метаанализ из 13 исследований представил, что ИМТ более 30 кг/м2 увеличивал риск тяжёлого течения астмы в 3 раза [15]. В исследованиях продемонстрирован тот факт, что течение БА может ухудшиться при условии наличия сопутствующего ожирения. Неоспоримо, что снижение массы тела положительно влияет на протекание БА [16]. P. Freitas и соавт. исследовали участников, которые находились на диетотерапии и регулярно выполняли физические упражнения, что улучшило функцию лёгких и привело к снижению воспалительных биомаркеров [17]. Взаимосвязь между снижением массы тела и воспалением дыхательных путей также было отражено в работе H. Scott и соавт. Среди участников исследования потеря массы тела на 5–10% привела к улучшению контроля астмы в 58% случаях и качества жизни у 83% пациентов. Также наблюдалось уменьшение степени нейтрофильного воспаления дыхательных путей и снижение уровня эозинофилов в мокроте [18].

Фенотип БА с ожирением предполагает более тяжёлое течение БА, низкие показатели достижения контроля БА, часто резистентность к ингаляционным глюкокортикостероидам (ИГКС) и необходимость комбинированного лечения с добавлением длительно действующих бета-2-агонистов (ДДБА). Этот класс препаратов в связи с высокой биодоступностью реализует нежелательные лекарственные реакции в отношении миокарда и сосудов, в том числе увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС). Таким образом, в отношении лечения стенокардии напряжения данная категория пациентов оказывается сложной в плане достижения целевой ЧСС, заявленной в Национальных рекомендациях по лечению стабильной ИБС. Кроме того, ожирение и связанная с ним дислипидемия, играя существенную роль в сердечно-сосудистом континууме, обусловливает более быстрое прогрессирование АС и, следовательно, усугубление течения ИБС. В свою очередь стабильная ИБС оказывает отягощающее влияние на течение БА и возможность адекватной терапии бронхообструктивного синдрома. Как известно, первой линией терапии для контроля ЧСС при ИБС рекомендованы бета-адреноблокаторы, которые в свою очередь могут приводить к бронхоконстрикции, теряя селективность в отношении бета-адренорецепторов в определенных клинических ситуациях.

В то же время, в исследовании И.Р. Поповой и О.М. Драпкиной установлена прямая корреляционная связь между ИМТ у пациентов и распространённостью сердечной недостаточности, гипертрофией и диастолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ). Частота возникновения диастолической дисфункции ЛЖ у пациентов с ожирением была в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальной массой тела. Развитие ХСН в 12 раз чаще наблюдалось у больных с морбидным ожирением в отличие от пациентов с нормальной массой тела. При этом ХСН является ведущей причиной смерти у больных с ожирением [19]. Реальная клиническая практика наглядно демонстрирует всё многообразие коморбидного фона современных пациентов. Изучение клинико-функциональных особенностей коморбидного течения БА и ИБС представляет беспрецедентный интерес в целях улучшения качества и прогноза жизни, а также достижения мультидисциплинарного подхода в терапии рассматриваемого контингента пациентов [20].

Учитывая, что данная субпопуляция фенотипа БА с ожирением в сочетании с ХИБС более симптомна и плохо поддаётся контролю, неудивительно, что в отношении таких пациентов характерны повышенные показатели использования медицинских услуг и большие расходы здравоохранения.

Таким образом, фенотип БА с ожирением в сочетании с ХИБС является более сложным в плане подбора постоянной терапии для снижения сердечно-сосудистого риска и достижения удовлетворительного качества жизни. Важным для современной медицины является оптимизация терапии пациентов с сочетанной патологией. В отношении данной категории пациентов следует применять дифференцированный подход, диктующий необходимость разработки индивидуальных алгоритмов терапии.

Для фенотипа БА с ожирением в сочетании с ХИБС характерны более частые жалобы на кашель как эквивалент удушья при бронхообструктивном синдроме (65% пациентов). Также пациенты чаще отмечают одышку как эквивалент боли при стенокардии и, возможно, проявление дыхательной и сердечной недостаточности. Эти клинические особенности фенотипа находят отражение в результатах инструментальных методов обследования. По данным ЭХО-КГ, в рассматриваемой группе выявлены признаки перегрузки левых отделов сердца (увеличение показателей КДО ЛЖ, ТМЖП), по спирометрии — более значимое снижение ОФВ1 (64,1±6,7 против 66,9±7,1, р=0,042). По результатам УЗИ общей сонной и внутренней сонной артерий атеросклеротические бляшки выявлены у 53% против 30% (р=0,037) пациентов группы сравнения. Согласно результатам КАГ, распространённость стеноза ПКА более значима среди пациентов с рассматриваемым фенотипом (56% против 24%, р=0,003).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Global Initiative for Asthma. GINA 2021. [Электронный ресурс]. URL: https://ginasthma.org., дата обращения 14.02.2023г. 2. Global Initiative for Asthma. GINA 2021. [Электронный ресурс]. URL: https://ginasthma.org., дата обращения 14.02.2023г.