Полипрагмазию эксперты традиционно рассматривают как неоптимальный вариант фармакотерапии [1][2], который связан с такими проблемами, как лекарственное взаимодействие [3], «каскад назначений», «терапевтическая конкуренция» [4] и финансовая нагрузка [5]. Это влечёт за собой неблагоприятные последствия для здоровья, особенно у пациентов пожилого возраста. Однако, с другой стороны, полиморбидные пациенты с сочетанием серьёзных заболеваний реально нуждаются в полипрагмазии для качественного лечения. Поэтому в клинической практике постоянно ведётся поиск инструментов для оптимизации фармакотерапии. Для решения этой задачи была разработана концепция разделения полипрагмазии на «соответствующую» и «несоответствующую» [6][7]. В рамках этой концепции для разделения вариантов фармакотерапии были предложены критерии EURO-FORTA (EF) [8], наряду с которой мы предприняли попытку разделить варианты полипрагмазии на основании национальных клинических рекомендаций (КР) по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) [9].

Цель исследования — изучить частоту приверженности к терапии, а также варианты полипрагмазии, существующей у пациентов с ХСН, по данным локального регистра.

В исследование включены 398 больных, госпитализированных с 1 февраля 2019 г. до 1 октября 2020 г.

Проанализирована фармакотерапия по критериям EURO-FORTA (2021) (у лиц старше 65 лет или старше 60 лет и принимающие ≥6 лекарственных средств (ЛС)) и по национальным клиническим рекомендациям (2020).

Пациентов распределяли на группы в зависимости от вида полипрагмазии (соответствующая и несоответствующая) по критериям EURО-FORTA (2021) (n=103 и n=103) и на основании национальных КР (2020) (n=120 и n=86).

Для оценки полипрагмазии на амбулаторном этапе по критериям EURO-FORTA (2021) пациентов распределяли на две группы в зависимости от вида полипрагмазии (соответствующая и несоответствующая). Соответствующая полипрагмазия: приём препаратов классов А и/или В, при показаниях — класса С по системе EURO-FORTA. Несоответствующая полипрагмазия: приём препаратов класса D (нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ацетилсалициловая кислота при фибрилляции предсердий (ФП), ципрофлоксацин, глибенкламид и другие) по критериям EURO-FORTA [10].

Также анализировали вариант полипрагмазии в соответствии с национальными клиническими рекомендациями. Соответствующая полипрагмазия: терапия, соответствующая клиническим рекомендациям по лечению ХСН, с учётом сопутствующих заболеваний. Несоответствующая полипрагмазия: приём препаратов, противопоказанных или отсутствующих в клинических рекомендациях, нерациональные комбинации лекарственных средств.

Анализ проводили при сравнении четырёх групп: соответствующая и несоответствующая полипрагмазия, без полипрагмазии (принимавшие 1–4 препарата) (n=91(ЕF) и n=117 (КР)) и не принимавшие терапию на догоспитальном этапе (n=55 (ЕF) и n=75 (КР)) в течение последних 3 месяцев до настоящей госпитализации.

Критерии включения в исследование — госпитализация в городской центр лечения ХСН, возраст >18 лет, ХСН IIА–III стадий, информированное согласие на участие в наблюдательном исследовании.

Критерии исключения — возраст до 18 лет, беременность или лактация, коматозные состояния, делириозные состояния, хроническая алкогольная интоксикация и/или наркотическая зависимость, тяжёлые когнитивные нарушения, психические расстройства, отказ в подписании формы информированного согласия на участие в наблюдательном исследовании.

Диагноз «ХСН» устанавливали в соответствии с национальными клиническими рекомендациями (2020).

Приверженность к терапии оценивали с помощью опросника Мориски-Грина (8-item Morisky Medication Adherence Scale (MMAS-8), 2008).

Электронная база данных исследования была создана с помощью Microsoft Office Excel 2019. Статистическую обработку осуществляли с помощью специализированного пакета прикладных программ STATISTICA 10.0. В качестве теста на нормальность распределения признаков использовали критерий Колмогорова-Смирнова и тест Шапиро-Уилка. Количественные переменные описывали медианой (Ме) и [ Q25-й процентиль; Q75-й процентиль] в случае несоответствия распределения величины нормальному, средним (M) и стандартным отклонением (SD) — в случае нормального распределения величины. В качестве уровня достоверности нулевой гипотезы при сравнении независимых групп данных была принята мульти-групповая величина pmg <0,017. Сравнение дискретных величин (качественных показателей) проводили с использованием критерия χ² с поправкой на непрерывность по Йетсу. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью рангового коэффициента корреляции Спирмена (R). Для выявления факторов, связанных с развитием неблагоприятных событий, выполнен логистический регрессионный анализы. Результаты представлены в виде абсолютных значений, в %. Различия считали статистически значимыми при p <0,05 [11].

Больные ХСН, включённые в исследование (n=398), были в возрасте от 30 до 95 лет, средний возраст пациентов составлял 72,17±11,12 лет, средний возраст мужчин (n=187, 46,98%) — 68,45±12,13 года, женщин (n=211, 53,02%) —75,48±8,93 года. Женщины (от 56 до 95 лет), включённые в исследование, были старше мужчин (от 30 до 92 лет); р <0,0001.

По данным опросника Мориски-Грина, доля приверженных к лечению на догоспитальном этапе составила (n=153) 38,44%, возможно приверженных — (n=29) 7,28%, неприверженных — (n=216) 54,28%.

При сравнении качества вариантов фармакотерапии на догоспитальном этапе при анализе согласно национальным клиническим рекомендациям (2020 г.) обращает на себя внимание наиболее высокое качество терапии пациентов, получающих соответствующую полипрагмазию. Именно эти пациенты чаще, чем пациенты, получавшие несоответствующую полипрагмазию и пациенты, получавшие менее 5 препаратов, принимали ключевые препараты для лечения ХСН: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (55,00% против 51,16% и 30,77%; р=0,0001), β-адреноблокаторы (β-АБ) (88,33% против 77,90% и 52,13%; р=0,0001) и антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) (57,5% против 52,32% и 11,11%; р=0,0001). Самое низкое качество фармакотерапии на догоспитальном этапе наблюдалось в группе пациентов, получавших менее 5 препаратов. Они реже, чем пациенты с соответствующей и несоответствующей полипрагмазией, принимали иАПФ (30,77%), β-АБ (52,13%) и АМКР (11,11%), хотя не отличались от этих групп пациентов по критериям тяжести ХСН.

При сравнении качества вариантов фармакотерапии на догоспитальном этапе, согласно критериям EURO-FORTA, обращает на себя внимание наиболее высокое качество терапии пациентов, получающих соответствующую полипрагмазию. Именно эти пациенты чаще, чем пациенты, получавшие несоответствующую полипрагмазию и пациенты, получавшие менее 5 препаратов, принимали ключевые препараты для лечения ХСН — иАПФ (57,28%), β-АБ (89,32%) и АМКР (59,22%). Самое низкое качество фармакотерапии на догоспитальном этапе наблюдалось в группе пациентов, получавших менее 5 препаратов. Они реже, чем пациенты с соответствующей и несоответствующей полипрагмазией, принимали иАПФ (29,67%), β-АБ (53,84%) и АМКР (13,18%). Пациенты из группы соответствующей полипрагмазии достоверно чаще принимали петлевые (66,01%) диуретики, что позволяет предположить более тяжёлое течение ХСН в данной группе пациентов.

Качество антигипергликемической терапии у пациентов с ХСН и сахарным диабетом (СД) 2 типа было низким: всего 62 (47,3%) из 131 пациента с СД 2 типа старше 65 лет или старше 60 лет и принимающих ≥6 ЛС получали антигипергликемическую терапию.

Пациенты с ХСН и СД 2 типа получали метформин в 19,84% и препараты сульфонилмочевины в 24,43%, ни один пациент не получал иНГЛТ2.

В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» пациентам с ХСН рекомендовано в первую очередь назначать иНГЛТ-2, во второй линии терапии — метформин, а препараты сульфонилмочевины — с «осторожностью при выраженной декомпенсации» [12].

В регистр был включён 221 пациент с ФП старше 65 лет или старше 60 лет и принимающий ≥6 ЛС. Качество антикоагулянтной терапии пациентов с ХСН и ФП было низким: только n=88 (39,82%) получали антикоагулянтную терапию. Пациенты из группы соответствующей полипрагмазии чаще получали ОАК (61,19%), чем пациенты из группы несоответствующей полипрагмазии (48,53%) и пациенты из группы получающих менее 5 препаратов (27,45%);

Пациенты с ХСН и ишемической болезнью сердца (ИБС) старше 65 лет или старше 60 лет и принимающие ≥6 ЛС, редко получали статины: из 276 только 99 (35,87%). Пациенты с соответствующей полипрагмазией чаще получали статины (58,62%), чем пациенты с несоответствующей полипрагмазией (47,62%) и чем пациенты, принимающие менее 5 препаратов (11,11%);

В целом, сравнительный анализ вариантов фармакотерапии ХСН и заболеваний пациентов на догоспитальном этапе показал невысокое качество терапии, как в отношении базовой терапии ХСН, так в отношении лечения ИБС, СД и ФП (антикоагулянтная терапия). Наиболее оптимальную терапию получали пациенты из группы соответствующей полипрагмазии, наименее оптимальную терапию получали пациенты, принимающие менее 5 препаратов. Терапия пациентов из группы несоответствующей полипрагмазии занимала промежуточное положение.

При анализе варианта фармакотерапии на догоспитальном этапе найдено, что соответствующую полипрагмазию согласно национальным клиническим рекомендациям получали 120 (30,2%), несоответствующую — 86 (21,6%), принимали менее 5 препаратов 117 (29,4%) пациентов и не получали терапию ХСН — 75 (18,8%).

В исследуемой выборке, по данным опросника Мориски-Грина, приверженными к лечению на догоспитальном этапе было 38,44%, а неприверженными — 54,28% пациентов. По данным Бубновой С.С. и соавт., наблюдалась аналогичная закономерность в когорте пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: бо́льшую приверженность к лечению продемонстрировали пациенты со стабильной стенокардией и ФП, но уровень даже у 40% достаточно приверженных респондентов не преодолён ни в одной выборке [13].

В настоящем исследовании полипрагмазия диагностирована более чем у половины (69,1%) пациентов с ХСН. На догоспитальном этапе 21,6% госпитализированных пациентов с ХСН получаои несоответствующую полипрагмазию (критерии КР) и 30,1% пациентов — соответствующую полипрагмазию. По данным Пановой Е.А. и соавт. (2019 г.), при анализе лекарственной терапии на догоспитальном этапе, согласно критериям Beers (2012 г.) и STOPP/START, полипрагмазия присутствовала более чем у половины (52,6%) амбулаторных пациентов пожилого возраста. На основе критериев ограничительных перечней Beers (2012 г.) нерациональная терапия выявлена у 20% пациентов пожилого возраста, на основе критериев STOPP/ START — у 43,3% и 66,6% соответственно [14].

В исследовании Evolution HF оценивали приверженность к терапии у пациентов с ХСН из Японии, США и Швеции (согласно клиническим рекомендациям по лечению ХСН). В совокупности по странам доля пациентов, прекративших терапию в течение 12 месяцев, составила 23,5% (для дапаглифлозина), 26,4% (АРНИ), 38,4% (иАПФ), 33,4% (антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА)), 25,2% (β-АБ) и 42,2% (АМКР) [15]. По данным настоящего исследования, амбулаторно более половины пациентов с ХСН регулярно принимало β -АБ 72,44%, ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — 67,79% (иАПФ — 45,20%, АРА — 21,05%; АРНИ — 1,54%) АМКР — 39,31%, дапаглифлозин/эмпаглифлозин — 0,30%, что также доказывает недостаточную приверженность к приёму базовых препаратов; 25,2% пациентов не принимало лекарственную терапию на амбулаторном этапе в течение трёх месяцев до настоящей госпитализации. Аналогичные данные получены в исследовании MELor, где из 1504 пациентов 248 (16,4%) не получали никакие лекарственные препараты [16].

Результаты настоящего исследования дают высокую оценку распространённости полипрагмазии и чрезмерной полипрагмазии.

Использование нескольких лекарств может быть клинически приемлемым для некоторых пожилых людей, находящихся в специализированных учреждениях, но важно выявить тех, кто может подвергаться риску неблагоприятных исходов для здоровья в результате неуместной полипрагмазии. Это имеет решающее значение для облегчения отмены назначения неподходящих лекарств и оптимального использования соответствующих лекарств, но клинические рекомендации следует периодически обновлять.

По данным опросника Мориски-Грина, приверженными к лечению на догоспитальном этапе была лишь треть пациентов (38,44%), возможно приверженными — 7,28%, а каждый второй пациент с ХСН был не приверженным к терапии на догоспитальном этапе.

Наиболее высокое качество фармакотерапии наблюдалось у пациентов, получающих соответствующую (по критериям КР и критериям EF) полипрагмазию: эти пациенты чаще, чем пациенты с несоответствующей полипрагмазией и пациенты с отсутствием полипрагмазии, получали трёхкомпонентную терапию ХСН, чаще получали ключевые препараты для лечения ХСН (иАПФ, β-АБ и АМКР), а также чаще получали статины при ИБС и ОАК при ФП.

Самое низкое качество фармакотерапии на догоспитальном этапе наблюдалось в группе пациентов без полипрагмазии. Они реже, чем пациенты с соответствующей и несоответствующей полипрагмазией (по критериям КР и EF), принимали иАПФ, β-АБ и АМКР.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.