Приверженность лечению — одна из важных проблем ведения пациентов с любой соматической патологией. Низкая приверженность лечению даже на фоне адекватно подобранной терапии зачастую приводит к развитию осложнений, ухудшению течения заболевания и прогноза [1][2].1

Факторами, влияющими на приверженность, независимо от клинической патологии, являются возраст пациента, уровень образования, дохода, наличие вредных привычек, коморбидных состояний, доступность препаратов, кратность их приема и т.д. [3–7].

Приверженность лечению у беременных с той или иной патологией имеет особое значение, так как может оказать существенное воздействие на развитие осложнений, исходы беременности, дальнейшую жизнь женщины и плода/ребенка.

Определение индивидуального уровня приверженности и управление ею во многих случаях даёт больший эффект, чем модификация или улучшение комплексной медикаментозной терапии.

К настоящему времени сформировались разные подходы к оценке приверженности лечению. Наиболее распространённым методом изучения приверженности являются различные опросники [8]. Однако все эти опросники (например, MMAS-4, MMAS-8) имеют объективные и субъективные методические недостатки, порой искажающие показатели приверженности лечению и снижающие валидность этих тестов [9–11].

Практикующему врачу необходим доступный, удобный в использовании, универсальный инструмент для оценки различных показателей приверженности лечению больных с различной соматической патологией. В настоящее время в РФ таким инструментом является электронный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25), рекомендованный Российским национальным руководством «Приверженность лечению» для практических врачей и размещенный на сайте Минздрава России. Этот опросник позволяет быстро в режиме онлайн получить значения (в графическом и текстовом формате) наиболее важных показателей приверженности: модификации образа жизни, лекарственной терапии, медицинского сопровождения у пациентов с различными заболеваниями [10][12][13]. Достаточным уровнем приверженности лечению может считаться уровень >75%, а оптимальным — более 80% [3][9].2

В единичных работах проводилась оценка приверженности лечению у беременных, в частности с артериальной гипертензией (АГ), но только с использованием методики Мориски-Грина [14][15]. Исследования сравнительной оценки различных показателей приверженности лечению у беременных и небеременных с использованием электронного опросника КОП-25 в литературе отсутствуют.

В связи с вышеизложенным представляется важным проведение исследования различных показателей приверженности лечению с помощью электронного опросника КОП-25 у беременных и небеременных репродуктивного возраста от 18 до 49 лет, которые обращаются в женскую консультацию. Практический интерес может заключаться и в выяснении возможных взаимосвязей приверженности лечению и некоторых клинико-демографических показателей у женщин (возраст, образование, трудовой статус, наличие вредных привычек, экстрагенитальной патологии, количества родов и др.).

Цель исследования — провести сравнительную оценку приверженности лечению беременных и небеременных репродуктивного возраста в реальной клинической практике.

Обследованы 115 пациенток (60 беременных и 55 небеременных) репродуктивного возраста от 18 до 49 лет при визите (апрель 2024 г.) в одну из женских консультаций г. Краснодара [16]. Обращение в женскую консультацию было плановым или обусловленым различными акушерско-гинекологическими причинами. Независимо от клинической ситуации и причин обращения предполагалось оценить отношение всех пациенток к здоровому образу жизни, следованию рекомендациям врача, назначаемой лекарственной терапии и медицинскому сопровождению. Все женщины после подписания информированного согласия с участием интервьюера заполняли онлайн (http://www.prognoz-med.ru/#/) в приложении «Приверженность лечению» электронный опросник количественной оценки приверженности лечению (КОП-25), рекомендованный Российским национальным руководством «Приверженность лечению» для практических врачей и размещенный на сайте Минздрава России. Анкета состояла из 25 вопросов с 6 вариантами ответов, автоматическим расчётом результатов и выдачей заключения в графическом/текстовом формате. Оценивался прогноз приверженности модификации образа жизни (МОЖ), медицинскому сопровождению (МС), лекарственной терапии (ЛТ), общей приверженности лечению (ОПЛ) у беременных и небеременных репродуктивного возраста в зависимости от возраста, образования, трудового статуса, вредных привычек (табакокурение, употребление алкоголя), количества родов, наличия артериальной гипертензии (АГ), ожирения, экстрагенитальной патологии. В качестве последней пациентки отмечали хронический гастрит, железодефицитную анемию, аутоиммунный тиреоидит, псориаз, хронические синуситы, пиелонефрит, астму в стадии ремиссии.

Приверженность определялась как количественный показатель, выражаемый в условных процентах от «абсолютной приверженности» (принятой за 100%) поэтому наибольшее значение показателя составило 100%. Уровень приверженности лечению оценивалась как низкий при показателе <50%, как средний — при показателе 50–75% и как высокий — при показателе >75% [3][9].

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 4.2.7 (разработчик — ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (95% ДИ).

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1 – Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, при неравных дисперсиях выполнялось с помощью t-критерия Уэлча.

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10), точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей нами использовался показатель отношения шансов с 95%-ным доверительным интервалом (ОШ; 95% ДИ). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Беременные пациентки были на 5 лет моложе небеременных — 29,00 ± 6,71 (95% ДИ 27,27–30,73) лет и 34,29 ± 9,59 (95% ДИ 31,70–36,88), р<0,001 соответственно.

Некоторые клинико-демографические показатели у обследованных женщин представлены в таблице 1.

Как следует из таблицы, доля пациенток с высшим образованием была больше в группе небеременных, среди беременных количество лиц со средним и высшим образованием было равным. Выявлены статистически значимые различия между беременными и небеременными пациентками в отношении вредных привычек: табакокурения — 5% и 34,5% и приёма алкоголя — 10% и 47,3% соответственно. Количество женщин с АГ, ожирением, экстрагенитальной патологией, трудовым статусом в группах было сопоставимым.

Показатели приверженности лечению у обследованных пациенток представлены в таблице 2.

Как следует из таблицы, приверженность МОЖ была выше у беременных и соответствовала среднему уровню приверженности (в диапазоне 50–75%), в то время как у небеременных она была на низком уровне (<50%). Косвенным подтверждением этого служит и большая частота выявления нами вредных привычек в группе небеременных (см. табл. 1).

Значения приверженности МС и ЛТ не различались между группами и соответствовали среднему уровню. Уровень ОПЛ был выше в группе беременных и также соответствовал среднему уровню.

Одной из задач нашего исследования было выяснение взаимосвязи клинико-демографических показателей и приверженности лечению (табл. 3).

Как следует из таблицы, показатели приверженности лечению у всех обследованных женщин имели слабую отрицательную корреляционную связь (или же она отсутствовала с возрастом). С возрастом у беременных снижалась приверженность МС, а у небеременных — МОЖ, МС и ОПЛ.

При анализе взаимосвязи количества родов у беременных (от 0 до 4) и показателей приверженности лечению корреляционная связь отсутствовала.

Анализ ассоциации приверженности лечению с другими клинико-демографическими показателями не выявил зависимости приверженности лечению от трудового статуса, наличия/отсутствия АГ и ожирения у всех обследованных женщин.

Установлены определённые взаимоотношения между уровнем образования, наличием вредных привычек, экстрагенитальной патологией и некоторыми показателями приверженности лечению (табл. 4).

Согласно данным, представленным в таблице, приверженность МС была выше у беременных со средним образованием, чем с высшим, и соответствовала высокому уровню (>75%). У беременных, употреблявших алкоголь, приверженность ЛТ и ОПЛ была ниже, чем у не употреблявших его, и соответствовала низкому уровню (<50%). При этом у беременных, не употреблявших алкоголь, приверженность МС соответствовала высокому уровню (>75%). У беременных с экстрагенитальной патологией приверженность МОЖ соответствовала низкому уровню (<50%) и была ниже, чем у беременных без такой патологии, хотя наличие последней, казалось бы, должно мотивировать их к более высокой приверженности здоровому образу жизни.

У небеременных была выявлена связь только между приверженностью ЛТ, уровнем образования и статусом курения. Небеременные со средним образованием имели высокий уровень приверженности (>75%) по сравнению с пациентками с высшим образованием (59,61%). Курящие также были менее привержены ЛТ по сравнению с некурящими.

Каждый показатель приверженности (МОЖ, МС, ЛТ, ОПЛ) имеет три уровня (низкий — <50%, средний — 50–75%, высокий — >75%). Мы проанализировали распределение этих уровней внутри каждого показателя приверженности лечению у всех обследованных женщин.

Полученные результаты представлены на рисунках 1–4.

Оказалось, что 1/3 беременных имела низкий, а каждая четвертая — высокий уровень приверженности МОЖ. Вместе с тем, более чем у половины небеременных имел место низкий уровень приверженности МОЖ, в то время как высокий наблюдался в 5 раз реже. Выявленные различия были статистически значимы.

Распределение уровней приверженности (низкий, средний, высокий) МС и ЛТ у беременных и небеременных статистически не различались между собой (р>0,05) (рис. 2 и 3).

Анализ распределения уровней ОПЛ показал, что у беременных реже регистрировался низкий уровень приверженности (у 21,7%) по сравнению с небеременными (у 38,2%). Количество пациенток с высоким уровнем приверженности чаще выявлялось в группе беременных (у 28,3%), чем у небеременных (у 10,9%) (рис. 4). Выявленные различия были статистически значимы.

Целью нашего исследования была сравнительная оценка приверженности лечению, а также встречаемости некоторых клинико-демографических показателей у беременных и небеременных женщин репродуктивного возраста от 18 до 49 лет [16].

Согласно полученным результатам, беременные были моложе на 5 лет небеременных.

В нашей работе выявлены межгрупповые различия по некоторым клинико-демографических показателях. Среднее и высшее образование имели одинаковое количество беременных (50%). В то время как в группе небеременных высшее образование отмечено у 72,7%. Сопоставимые результаты получены в других исследованиях. Так, по данным одной из клиник г. Тулы, 50% беременных и 71% небеременных имели высшее образование [17]. По результатам другого исследования, проведённого в женских консультациях г. Иваново, 56,2% беременных имели высшее образование [18]. Статус курения и употребление алкоголя чаще отмечали небеременные пациентки по сравнению с беременными (34,5% против 5% и 47,5% против 10% соответственно). Очевидно, что беременные женщины более мотивированы к отказу от вредных привычек. Похожие результаты были получены в других исследованиях, в которых 12,4% беременных подтвердило статус курения, причем 91% из них имело высшее образование и осознавали вред табакокурения [4][18]. По данным некоторых исследований, около 5–8% преждевременных родов и 13–19% срочных родов ребенком с низкой массой тела ассоциировано с курением матери во время беременности [19]. Употребление алкоголя даже в незначительных количествах ведёт к патологическим исходам беременности [20][21]. По данным разных авторов, приём алкоголя отмечали от 8,8 до 14,7 % беременных [18][22]. В нашем исследовании получен аналогичный результат: 10% беременных употребляло алкоголь.

Трудовой статус, наличие/отсутствие АГ, ожирения, экстрагенитальной патологии статистически не различались у женщин разных групп. АГ выявлена у 21,7% беременных и 29,1% небеременных женщин (р>0,05), что заметно ниже общепопуляционных показателей. Так, по данным исследования ЭССЕ-РФ 2, в г. Краснодаре АГ диагностировалась у 40% женщин [23], что, возможно, было связано с включением пациенток более старшего (пожилого и старческого) возраста.

Ожирение может приводить к росту частоты осложнений беременности (преэклампсии, преждевременным родам и др.), а также к когнитивным нарушениям в 6 раз чаще, чем при нормальной массе тела [24]. В нашей работе ожирение имело место у 18,3% беременных и у 14,5% небеременных (р>0,05), что ниже популяционного показателя (25%) [5]. Экстрагенитальная патология встречаются у 52,9–73,3% беременных [25]. Среди обследованных нами женщин такие состояния отметили 28,3% беременных и 43,6% небеременных женщин, что объясняется более старшим возрастом последних, хотя различия были статистически незначимы.

Работы, посвящённые изучению приверженности лечению у беременных и небеременных женщин с использованием опросника КОП-25, в настоящее время в литературе отсутствуют. Другими авторами изучалась приверженность лечению у беременных с АГ, однако с использованием иных методик [14][15]. Использование КОП-25 в нашей работе с целью сравнительной оценки приверженности лечению беременных и небеременных пациенток проведено впервые.

Опросник КОП-25 позволяет определить важные показатели приверженности лечению (МОЖ, МС, ЛТ и ОПЛ). При сравнительном анализе статистически значимые более высокие показатели приверженности МОЖ и ОПЛ у беременных были установлены. Приверженность МОЖ у беременных соответствовало среднему уровню (50–75%), а у небеременных — низкому (<50%). МОЖ подразумевает рациональное питание, физическую активность и исключение вредных привычек, которые были менее распространены у беременных. В некоторых исследованиях приверженность к рациональному питанию, физическим нагрузкам у беременных была низкой [22][26].

Мы проанализировали распределение уровней приверженности (низкий, средний, высокий) внутри каждого показателя приверженности лечению (МОЖ, МС, ЛТ, ОПЛ). Низкий уровень приверженности МОЖ выявлен у 33,3% беременных и у более половины (58,2%) небеременных пациенток. У последних достоверно реже встречался высокий уровень приверженности по сравнению с беременными — 5,5% против 25,0% соответственно. Значения другого показателя (ОПЛ) в обеих группах находились в диапазоне среднего уровня приверженности (50–75%), но были выше у беременных (р<0,05). В структуре ОПЛ у беременных в отличие небеременных реже встречался низкий уровень (21,7% против 38,2%, p<0,05) и чаще — высокий уровень (28,3% против 10,9%, р<0,05).

В обеих группах женщин значения приверженности к МС и ЛТ и распределение по уровням не различались. Следует отметить, что >40% женщин имело высокий уровень приверженности к МС (40% небеременных и 46,7% беременных). В других исследованиях получены противоречивые данные: приверженность к приёму лекарств была сравнима с нашими результатами (71%) [14], а в другой работе только 28% беременных придерживалось рекомендованного приёма препаратов [27], что, возможно, обусловлено разными методическими подходами в оценке приверженности. Описанные выше методики оценки приверженности [14][15] используют от 4 до 12 вопросов и касаются только отдельных показателей приверженности и поэтому уступают КОП-25 по чувствительности, универсальности и надежности.

В ходе исследования мы попытались выявить зависимость разных видов приверженности от клинико-демографических показателей. Корреляционная связь возраста и показателей приверженности лечению (МОЖ, МС, ЛТ, ОПЛ) в обеих группах женщин либо отсутствовала либо была слабой. Возможно, это связано с малой разностью возраста между женщинами обеих групп (5,29 лет). Кроме того, мы не нашли взаимосвязь между количеством родов (0–4) и разными показателями приверженности у беременных.

В группе беременных высокий уровень приверженности МС (>75%) продемонстрировали пациентки со средним образованием, не употреблявшие алкоголь. У последних была выше приверженность ЛТ и ОПЛ по сравнению с беременными, его употреблявшими.

Наличие экстрагенитальной патологии обычно повышает приверженность лечению, но, по нашим данным, приверженность МОЖ была статистически значимо выше у беременных без таковой патологии. Очевидно, это объясняется состоянием ремиссии в течении экстрагенитальных заболеваний.

В группе небеременных были привержены ЛТ женщины со средним образованием и отсутствием курения в сравнении с курящими и пациентками с высшим образованием.

Опросник КОП-25 используется для оценки приверженности лечению при различной патологии. Количество публикаций с использованием КОП-25 неуклонно растет и составляет 62 (по состоянию на 2023 г.). В настоящее время только с помощью КОП-25 возможно оценить приверженность лечению по всем трем шкалам — лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни, — и он является единственным инструментом оценки потенциальной приверженности лечению.

Для улучшения тактики ведения пациентов целесообразно оценивать их приверженность лечению. В настоящее время таким инструментом оценки приверженности является электронный опросник КОП-25. Среди достоинств последнего следует отметить быстрый автоматический расчёт основных показателей приверженности лечению, что позволяет врачу в присутствии пациента скорректировать план его дальнейшего ведения. Такой персонифицированный подход к тактике ведения пациента имеет важное практическое значение.

В связи с вышеизложенным наряду с популяризацией здорового образа жизни повышение приверженности лечению может оказать существенное влияние не только на течение беременности, но и на развитие у женщин хронических неинфекционных заболеваний в будущем. Помимо осмотра пациенток при обращении к врачу, использование опросника КОП-25 с выявлением клинико-демографических показателей, факторов риска может быть основой для дальнейших профилактических стратегий.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. Driving Therapy Adherence for Improved Health Outcomes. A Manifesto for the European Elections 2019. http://www.seniorinternationalhealthassociation.org/wp-content/uploads/2015/05/SIHA_Manifesto_Booklet_Online-version_without-sign_spread.pdf. Last Accessed Date: 07.09.2019.2. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности лечению КОП-25 (Министерство здравоохранения Российской Федерации; Рубрикатор клинических рекомендаций: Справочники / Клинические шкалы, индексы, опросники) https://cr.minzdrav.gov.ru/scale/6495e25a-110c-4814-8d5f-0d426ff93e20