Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются лидирующей причиной смертности и инвалидизации взрослого населения во всём мире на протяжении более 20 лет1.

Непропорционально высокое бремя неблагоприятных исходов ССЗ характерно для пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). СД и его осложнения представляют собой одну из ведущих проблем современного здравоохранения, оказывая значительное влияние на социально-экономическое состояние большинства развитых и развивающихся стран [1]. Согласно данным Международной федерации диабета, более 10% взрослого населения в возрасте 20–79 лет страдает СД, при этом доля СД 2 типа составляет 90% среди всех случаев диабета [2].

СД 2 типа оказывает неблагоприятное влияние на течение и прогноз острого коронарного синдрома (ОКС), а также, по данным многочисленных исследований, увеличивает риск внутристентового рестеноза после первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) [3][4].

Несмотря на существенные достижения интервенционной кардиологии за последние десятилетия, внутристентовый рестеноз является основной причиной необходимости повторной реваскуляризации у пациентов, перенёсших ОКС. Частота внутристентового рестеноза остаётся высокой и значительно варьируется в зависимости от наличия у пациентов артериальной гипертензии, СД, наследственной предрасположенности, от приверженности к медикаментозной терапии, а также от характеристик самих стентов (их количества, протяжённости, диаметра, наличия лекарственного покрытия) [5].

На сегодняшний день в качестве наиболее оптимальной стратегии коррекции внутристентового рестеноза рассматриваются два варианта: повторное стентирование с использованием стентов, выделяющих лекарственное средство (СВЛ), или баллонная ангиопластика с применением баллонного катетера с лекарственным покрытием (БЛП). Необходимо отметить, что повторное ЧКВ по поводу внутристентового рестеноза ассоциируется с более высокой частотой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Преимуществом БЛП является возможность избежать излишней «металлизации» коронарных артерий и тем самым снизить риск рецидива рестеноза. С другой стороны, использование СВЛ позволяет уменьшить вероятность неэффективности реваскуляризации пораженного сосуда [6][7].

Таким образом, до сих пор нет однозначного ответа по поводу предпочтительной тактики реваскуляризации внутристентового рестеноза, клинической эффективности и безопасности применения СВЛ или БЛП, особенно у пациентов, имеющих в качестве дополнительного фактора риска СД 2 типа.

Цель исследования — провести сравнительный анализ характеристик внутристентового рестеноза после первичного ЧКВ с использованием голометаллических стентов (ГМС) и голометаллических стентов с углеродным покрытием (ГМСУП), а также оценить эффективность и безопасность повторной реваскуляризации с использованием СВЛ и БЛП у пациентов с внутристентовым рестенозом в зависимости от наличия/отсутствия СД 2 типа.

В исследование были включены 122 пациента (средний возраст — 59,7±4,9 лет) с наличием внутристентового рестеноза, по данным коронароангиографии, которым выполнялась повторная реваскуляризация одним из вариантов — с использованием СВЛ нового поколения (стент-системы с эверолимусом или сиролимусом) или с использованием БЛП, покрытых паклитакселем на базе ГБУЗ РК «РКБ им. Н.А. Семашко». У исследуемых пациентов было выполнено первичное ЧКВ с ГМС или ГМСУП по поводу ОКС без подъёма сегмента ST.

Критерий включения — наличие внутристентового рестеноза через 1 год после первичного ЧКВ.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; отсутствие, по данным коронароангиографии, показаний к реваскуляризации; наличие, по данным коронароангиографии, показаний для проведения аорто(маммаро)-коронарного шунтирования; гемодинамически значимые пороки сердца; некоронарогенные заболевания сердца; СД 1 типа; острые и хронические в фазе обострения воспалительные заболевания; злокачественные новообразования; болезни крови; неконтролируемая артериальная гипертензия; заболевания почек, печени, лёгких с нарушением их функции; психические заболевания, ограничивающие дееспособность пациента; возраст младше 18 лет.

Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» (протокол № 3 от 14.03.2024). У всех лиц, включённых в исследование, было получено письменное согласие на проведение обследований и использование их данных.

Все исследуемые были разделены на две группы: I группа — 55 пациентов, не имеющих в анамнезе СД (38 мужчин, 17 женщин, средний возраст — 64,2±3,9 лет); II группа — 67 пациентов, страдающих СД 2 типа (48 мужчин, 19 женщин, средний возраст — 56,8±4,2 года, длительность СД составила 5,8±3,6 лет). Группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, принимаемой сердечно-сосудистой терапии. В I группе при первичном ЧКВ ГМС были имплантированы у 39 пациентов, ГМСУП — у 16 пациентов, во II группе ГМС у 52 пациентов, ГМСУП — 15 пациентов.

Всем пациентам проводилось стандартное общеклиническое, лабораторное и инструментальное (электрокардиография, коронароангиография, эхокардиография) обследование перед проведением повторной реваскуляризации и через 12 месяцев после неё. Лабораторное исследование также включало определение сывороточных концентраций эндокана (тест-система Human Endothelial cell-specific molecule-1, Aviscera Bioscience, США), фактора роста тромбоцитов (ФРТ) (тест-система Roche Diagnostics GMBH, Германия), С-реактивного белка (СРБ) (тест-система ИХА-СРБ-Фактор, ООО «ФАКТОР МЕД», Россия). Кровь для исследования брали из локтевой вены утром натощак до проведения процедуры ЧКВ.

Многопроекционная коронароангиография проводилась на ангиографических установках GE Inova (производитель «General Electric») и Phillips Allure (производитель «Phillips») по стандартному протоколу. Под внутристентовым рестенозом принимали определяемый ангиографически диаметр стеноза более 50% внутри сегмента стента или по его краям (5-миллиметровые участки проксимальнее и дистальнее стента). Характеристика типов рестеноза определялась в соответствие с классификацией R. Mehran [8].

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась при помощи пакета прикладных программ Excel 2013, IBM SPSS Statistics 22. Данные представлены в виде M±m.

По результатам коронароангиографии, внутристентовые рестенозы у пациентов обеих групп локализовались в бассейнах правой коронарной, передней межжелудочковой и огибающей артериях. Существенных различий в локализации рестенозов, в исследуемых группах выявлено не было. Однако были установлены определённые различия по морфологическим характеристикам рестенозов, что представлено в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в обеих группах преобладал локальный и диффузный (в пределах стента) рестеноз, реже всего наблюдалась полная окклюзия внутри стента. В группе пациентов с СД более часто выявлялось поражение коронарных артерий по типу В2/С, согласно классификации АСС/АНА [9]. При сравнительном анализе степени рестеноза было установлено, что у пациентов обеих групп с установленными ГМС имели место большая длина и диаметр рестеноза по сравнению с пациентами, которым были имплантированы ГМСУП.

При сравнительном анализе сывороточных концентраций эндокана, ФРТ и СРБ в исследуемых группах наблюдались значимые различия, что представлено в таблице 2.

Из данных таблицы 2 следует, что в группе пациентов с СД определялось значительное повышение сывороточных концентраций эндокана, ФРТ и СРБ по сравнению с пациентами без СД. При этом внутри каждой группы среди пациентов с установленными ранее ГМС наблюдалась тенденция к увеличению уровня данных биомаркеров по сравнению с пациентами с ГМСУП, которая, однако, не достигала статистической значимости.

При проведении корреляционного анализа в обеих группах наблюдались прямые корреляционные связи сывороточных концентраций провоспалительных биомаркеров с длиной и диаметром рестеноза. Так, в I группе была установлена умеренная корреляция уровня эндокана с длиной рестеноза (r=0,41, p<0,05), уровня СРБ с длиной (r=0,36, p<0,05) и диаметром рестеноза (r=0,33, p<0,05). Во II группе была выявлена корреляция средней силы уровня эндокана с длиной (r=0,51, p<0,05) и диаметром рестеноза (r=0,54, p<0,05), а также умеренная корреляция уровня ФРТ с диаметром рестеноза (r=0,39, p<0,05).

Следующим этапом нашего исследования явился сравнительный анализ отдалённых последствий эндоваскулярной коррекции рестенозов. Пациенты обеих групп были распределены на две подгруппы, в которых реваскуляризация проводилась с помощью установки СВЛ или БЛП. Выбор тактики реваскуляризации определялся характеристиками рестеноза. В группу для установки БЛП не были включены пациенты с окклюзивным типом рестеноза по классификации R. Mehran. В I группе СВЛ были установлены 29 пациентам, среди которых до повторного ЧКВ ГМС были у 20, ГМСУП — 9 пациентов, БЛП были установлены 26 пациентам, из них первично ГМС были у 19, ГМСУП — 6 пациентов. Во II группе СВЛ были установлены 35 пациентам (первично ГМС у 28 пациентов, ГМСУП — у 7), БЛП установлены 32 пациентам (первично ГМС у 24 пациентов, ГМСУП — у 8).

Через 12 месяцев после повторной реваскуляризации было проведено обследование, которое включало в себя оценку клинико-анамнестических и физикальных данных, стандартных инструментальных и лабораторных результатов, исследование сывороточных концентраций эндокана, ФРТ и СРБ. В конце периода наблюдения также учитывались основные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, за которые принимали необходимость реваскуляризации целевого поражения (рецидив рестеноза), тромбоз стента, инфаркт миокарда, смерть. В таблице 3 представлены сравнительные клинические, лабораторные и ангиографические характеристики пациентов через 12 месяцев наблюдения.

Из данных таблицы 3, можно сделать заключение, что существенных различий по частоте возникновения основных сердечно-сосудистых событий в подгруппах пациентов с установленными СВЛ и БЛП внутри I группы выявлено не было. Однако наблюдалось увеличение частоты рецидива рестеноза и тромбоза стента у пациентов с установленными СВЛ по сравнению с пациентами с БЛП внутри II группы. Более того, среди пациентов с СД частота рецидива рестеноза и тромбоза стента при реваскуляризации с помощью СВЛ статистически значимо превышала частоту данных неблагоприятных событий у пациентов без СД. Что касается провоспалительных биомаркеров, то сывороточные концентрации эндокана и ФРТ были существенно повышены в группе пациентов с СД как до реваскуляризации, так и через 12 месяцев после неё.

СД 2 типа является одним из важнейших факторов риска возникновения рестеноза после ЧКВ. Результаты, полученные в нашем исследовании, демонстрируют, что в группе пациентов с СД наблюдалась более высокая частота сложных поражений коронарных артерий типа В2/С по классификации АСС/АНА, что указывает на более агрессивный характер атерогенеза и повышенную активность пролиферативных процессов в сосудистой стенке у больных СД 2 типа. Обращает на себе внимание то, что использование ГМСУП ассоциировалось с меньшей степенью и длиной рестеноза по сравнению с ГМС. Данная особенность, вероятно, может быть обусловлена биосовместимостью углеродного покрытия с тканями сосуда, что способствует менее выраженной адгезии тромбоцитов и уменьшению экспрессии провоспалительных и пролиферативных цитокинов, тем самым замедляя гиперплазию неоинтимы после имплантации стента [10].

В группе пациентов с СД повышение по сравнению с пациентами без СД уровней эндокана, ФРТ и СРБ отражают наличие более выраженного провоспалительного и пролиферативного ответа. Выявленные в нашем исследовании корреляции провоспалительных биомаркеров с морфологическими параметрами рестеноза подтверждают, что воспаление является ключевым звеном в патогенезе формирования внутристентовых рестенозов. Эндокан и ФРТ стимулируют пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток сосудов, способствуя развитию дисфункции эндотелия и гиперплазии неоинтимы [11][12]. Полученные нами данные согласуются с общеизвестным фактом о том, что латентное системное воспаление и эндотелиальная дисфункция являются характерным проявлением СД 2 типа [13]. Однако даже среди пациентов с СД 2 типа ГМСУП демонстрируют преимущество, что подчеркивает их потенциальную роль в снижении риска рестенозов у данной категории больных.

Что касается тактики лечения рестенозов, результаты нашего исследования подчеркивают сложность выбора оптимальной стратегии реваскуляризации у пациентов с внутристентовым рестенозом, особенно на фоне СД 2 типа. Имплантация стентов и баллонная ангиопластика сопряжены с повреждением сосудистой стенки, за которым всегда следуют процессы восстановления, включающие эндотелизацию и образование неоинтимы. В ответ на механическое растяжение и субинтимальное кровоизлияние при эндоваскулярном вмешательстве происходит активация воспалительной реакции [14]. Отсутствие значимых различий по частоте основных сердечно-сосудистых событий у пациентов без СД при имплантации БЛП и СВЛ в целом согласуется с данными других исследований. Однако у пациентов с СД 2 типа использование СВЛ ассоциировалось с более высокой частотой рецидивов рестеноза и тромбоза по сравнению с использованием БЛП.

Таким образом, полученные нами данные подтверждают, что СД 2 типа существенно ухудшает прогноз после ЧКВ, усиливая воспалительные и пролиферативные процессы, а также является значимым модификатором исхода реваскуляризации при внутристентовом рестенозе.

На фоне СД 2 типа выявлено значимое повышение концентраций провоспалительных биомаркеров — эндокана, ФРТ и СРБ, — уровень которых коррелировал с длиной и степенью рестеноза, что указывает на их значимую роль в развитии осложнений после ЧКВ.

У пациентов без СД 2 типа ангиопластика с применением баллонов, покрытых паклитакселем, и повторная имплантация стента с лекарственным покрытием по поводу внутристентового рестеноза демонстрируют сопоставимую эффективность и безопасность при наблюдении в течение 1 года. При этом у пациентов с СД 2 типа имплантация СВЛ показала худшие результаты по сравнению с пациентами без СД, что, вероятно, объясняется более выраженным локальным воспалительным и пролиферативным ответом характерным для больных СД.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

1. World Health Organization. The top 10 causes of death. 2019. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https://www.who.int/ru/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and-disability-world-wide-2000-2019