В развитии атеросклеротического процесса важную роль играют не только атерогенные дислипидемии, но и состояние сосудистой стенки в части её проницаемости, способности к аккумуляции липидных компонентов и их преобразования в липидные пятна [1—3]. Данный процесс обеспечивается целым рядом хемокинов, среди которых особое место занимают и факторы адгезии (ICAM, VCAM и др.), и хемотаксические факторы [4]. Важную роль в хемотаксисе играет моноцитарный хемоаттрактантный протеин-1 (MCP-1), главной функцией которого является экстравазация лейкоцитов из кровообращения в очаг воспаления [5]. К хемокинам, помимо МСР-1, относят MIP-1β (macrophage inflammatory protein-1β) и RANTES (Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted). В настоящее время изучено более 50 хемокинов и 20 G-белок-связанных хемокиновых рецепторов, играющих определённую биологическую роль [6]. Свою активность они реализуют через рецепторы, связанные с гетеротримерным G-белком. MCP-1, он же CCL2 (CC motifligand 2), который является цитокином, относящимся к группе CC-хемокинов (β-хемокинов).

В ряде работ было показано увеличение уровня МСР-1 в крови у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) в сравнении с когортой с нормальной функцией почек [7][8]. Уремические токсины, такие как р-крезил сульфат, индоксил сульфат, обладают провоспалительными свойствами и запускают каскад высвобождения ряда хемокинов, в том числе и МСР-1 [9][10]. У больных на гемодиализе выявлены взаимосвязи между уровнями уремических токсинов и концентрацией MCP-1, что свидетельствует о связи уровня MCP-1 с выраженностью почечной дисфункции с явлениями системного воспаления, окислительного стресса, эндотелиальной дисфункции и атеросклероза [11][12]. Более того, повышение уровня MCP-1 у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при ХБП и без неё независимо ассоциируется со смертностью [7].

Известно, что МСР-1 существует в двух основных формах: циркулирующей, активирующей пул моноцитов в кровеносном русле, и тканевой, участвующей в процессах воспаления путём привлечения моноцитов в очаг повреждения. Индуцированная МСР-1 миграция моноцитов в стенку сосуда является ключевым событием, способствующим развитию атеросклероза. В одном из исследований были изучены атеросклеротические бляшки 1199 пациентов после операции эндартерэктомии вследствие стеноза сонной артерии. Было установлено, что экспрессия МСР-1 в атеросклеротических бляшках была связана с критериями уязвимости бляшек, то есть с характеристиками воспаления бляшек, гистологическими признаками уязвимости, клинической нестабильностью бляшек и периоперационными сосудистыми осложнениями в течение месяца после эндартерэктомии [13].

В мексиканском исследовании было показано, что на каждые десять пг/мл повышения уровня MCP-1 в крови риск развития преждевременной ИБС увеличивается на 2,7% у лиц с генотипом AA гена MCP-1 [5]. Также было показано влияние повышенной концентрации МСР-1 на риск развития каротидного атеросклероза и дальнейшего развития мозгового инсульта [14].

В настоящее время существуют модели стратификации риска инфаркта миокарда, в которые интегрирован повышенный уровень MCP-1 в крови как фактора риска [15]. Однако большие сложности возникают в оценке роли уровня MCP-1 в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных с дислипидемией и ХБП 5 стадии, в связи с этим исследования на диализных когортах пациентов представляют актуальными.

Цель исследования — изучение взаимосвязей уровня МСР-1 в крови у больных с дислипидемией и хронической болезнью почек 5 стадии на гемодиафильтрации (ГДФ) с метаболическими и гемодинамическими параметрами, а также риском сердечно-сосудистых осложнений.

Исследование одномоментное, когортное, с ретроспективным анализом сердечно-сосудистых осложнений. Исследование было проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и надлежащей клинической практики. Протокол исследования одобрен локальным независимым этическим комитетом. Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии включения: пациенты с ХБП различного генеза 5Д стадии, получающие лечение хронической гемодиафильтрацией (ГДФ), имевшие до старта заместительной почечной терапии (ЗПТ) результаты исследования липидного профиля крови, получающие и сохранившие её на ГДФ или не получающие статины.

Формирование внутригрупповых страт и подходы к рандомизации групп — свободный сплошной набор пациентов, Набор в две группы (с уровнем МСР-1 выше и ниже медианы распределения в когорте). В исследование не включались пациенты младше 18 и старше 80 лет, имеющие иные вторичные причины развития дислипидемии, кроме ХБП (пациенты с патологией щитовидной железы, с нефротическим синдромом, болезнями печени, приёмом глюкокортикоидов и цитостатиков по каким-либо причинам), пациенты с наследственными дислипидемиями.

В исследование были включены 103 пациента, средний возраст которых составил 61,9±12,9 лет, из них лиц мужского пола было 65, женского пола — 38. Все пациенты имели ХБП 5Д стадии и получали терапию ГДФ на протяжении от 2 лет до 21 года (в среднем 7,9±3,3 лет). Продолжительность ХБП составила 17,4±3,3 года и колебалась от 6 до 3 лет. Артериальная гипертензия (АГ) регистрировалась у 77 пациентов, сахарный диабет (СД) — у 51 пациента (СД 1 типа — у 14 пациентов, СД 2 типа – у 37 пациентов).

Поскольку исследование являлось одномоментным, фиксировались сердечно-сосудистые осложнения, которые на момент обследования уже развились в период получения пациентами лечения ГДФ. Ряд осложнений в дальнейшем статистически анализировался самостоятельно либо в составе комбинированных точек. Учитывались следующие осложнения:

В качестве комбинированных точек анализировались следующие:

Причины развития ХБП были следующими: диабетическая нефропатия — у 51 пациента, гломерулонефриты и тубулоинтерстициальные нефриты — у 36 пациентов, гипертоническая нефропатия — у 13 пациентов, поликистозная болезнь почек — у 3 пациентов.

45 пациентов получали статины, 41 пациенту был назначен аторвастатин, 4 пациентам — розувастатин. У 9 пациентов доза аторвастатина составила 10 мг, у 26 — 20 мг и у 6 — 40 мг, у 2 пациентов доза розувастатина составила 10 мг, у 2 — 20 мг.

Наиболее распространённой формой дислипидемии был IIa тип по классификации Фридриксена (82%), IIb тип наблюдался у 14% пациентов, III тип — у 2% пациентов, IV тип — у 2% пациентов.

Всем пациентам проводилось объективное и общеклиническое обследование. Анализировались лабораторные показатели: общий анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина до и после ГДФ, а также % снижения уровня мочевины во время ГДФ, мочевая кислота, параметры электролитного обмена, фосфор, кальций общий, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ)). Фиксировали данные липидограммы, выполненные до старта ЗПТ: общий холестерин крови (ОХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), ХС-неЛПВП, триацилглицериды. В ходе проведения исследования определяли все перечисленные параметры липидограммы с помощью иммуноферментного анализа. Окисленные ЛПНП (ок-ЛПНП) определялись с помощью твердофазного иммуноферментного анализа, ЛП(а) в крови — латексным турбидиметрическим методом. Оценивали индекс атерогенности путем отношения ХС-неЛПВП/ХС-ЛПВП и предложенный нами индекс (ХС-неЛПВП/ХС-ЛПВП)*ЛП(а). Также в ходе исследования однократно определяли концентрацию моноцитарного хемоаттрактантного протеина-1 (МСР-1) в крови методом количественного иммуноферментного анализа с применением системы для мультиплексного анализа и принципа проточной цитофлуориметрии.

Нами была предложена оригинальная шкала, включающая данные об уровнях ХС-ЛПНП, ЛП(а) и МСР-1. Для её расчёта нами принимались за 0 баллов значения ХС-ЛПНП<1,4 ммоль/л, и значения ЛП(а)<30 мг/дл, значения МСР-1 менее 55 пг/мл (55 пг/мл медиана значения данного признака в группе). Значения выше указанных пороговых уровней принимались за 1 балл. Далее баллы по всем трём показателям суммировались и представлялись как «шкала ХС-ЛПНП+ЛП(а)+МСР-1».

В ходе эхокардиографического исследования учитывались данные выраженности кальцификации клапанов сердца по полуколичественной шкале оценки степени кальциноза для структур сердца.

С целью оценки кальцификации брюшного отдела аорты пациентам проводилась обзорная рентгенография брюшной полости в боковой проекции. Степень кальцификации оценивали с использованием шкалы Kauppilla, которая позволяет осуществлять оценку степени тяжести кальцификации на уровне каждого отдельного сегмента.

Оценивались параметры нутритивного статуса. Определялся индекс массы тела (ИМТ) (по формуле: вес пациента (кг)/рост пациента (метр2)), уровень сывороточного альбумина и абсолютное содержание лимфоцитов в крови, уровень трансферрина крови. Также оценивалась окружность плеча (ОП, см), окружность талии (ОТ, см) с помощью мягкой измерительной ленты, толщина кожно-жировой складки над трицепсом (ТКЖСТ, см) с помощью калипера, объём мышц плеча по формуле (ОМП, см). Поскольку ОТ имеет гендерные различия, значение ОТ у лиц женского пола умножалось на 1,175 (поправочный коэффициент) для того, чтобы можно было сгладить гендерные различия для последующего статистического анализа. Выраженность нутритивных расстройств с оценкой степени белково-энергетической недостаточности (БЭН) рассчитывали по методике Bilbrey G.L., Cohen T.L. [16]. Скорость распространения каротидно-феморальной пульсовой волны (СРПВ, м/сек) определялась с помощью методики сфигмографии на аппарате для объемной сфигмографии.

Предварительно размер выборки определялся по методу Отдельновой К.А. [17]. Статистический анализ проводили с помощью компьютерной программы «STATISTICA 10.0» (StatSoftInc., США). Характер распределения количественных признаков в исследованной когорте больных на ГДФ определялся методом Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллифорса. Использовались методы описательной статистики, а также корреляционный и логит-регрессионный анализы. Для оценки информативности инструментов прогнозирования использовали ROC-анализ.

Среднее значение МСР-1 в исследованной когорте пациентов составило 54,3±13,6 пг/мл и колебалось от 31 до 79 пг/мл (рис. 1).

Нами был проведён корреляционный анализ с установлением взаимосвязей МСР-1 с различными изученными параметрами (табл. 1).

Отмечено, что связь МСР-1 с атерогенными фракциями ЛП оказывает содружественное воздействие на сосудистую стенку в процессе развития атеросклероза. Важно также отметить, что у больных на ГДФ рост концентрации МСР-1 происходил однонаправленно с ростом уровней ЛП(а) и окЛПНП, также играющих большую роль в процессе атерогенеза. Не остановила рост концентрации МРС-1 и высокая вариабельность ХС в додиализный-диализный периоды ХБП, по мере роста уровня атерогенных ЛП за это время происходило и повышение концентрации МСР-1. Поскольку когорта пациентов получала лечение ГДФ, ей были свойственны все те изменения, которые наблюдаются при уремической интоксикации. То есть было выявлено однонаправленное повышение уровня МСР-1 в крови по мере нарастания выраженности уремической кальцификации клапанов и стенки аорты, гиперурикемии и признаков сосудистого воспаления (СРБ).

Также концентрация МСР-1 нарастала у пациентов по мере повышения массы тела и усугубления проявлений абдоминального ожирения (ОТ).

Это в свою очередь позволяет рассматривать роль хемотаксических факторов, участвующих в развитии атеросклероза (МСР-1), в формировании ряда метаболических расстройств у больных на ГДФ. Далее нами было показано, что повышение уровня МСР-1 наблюдается у пациентов по мере повышения САД и ДАД.

Поскольку уровень МРС-1 был связан с целым рядом факторов, которые влияют на прогноз течения заболевания, следовало предположить, что уровень МСР-1 также будет влиять и на прогноз. С этой целью нами проведён логит-регрессионный анализ и определены те точки, на вероятность развития которых уровень МСР-1 оказывает влияние (табл. 2).

Повышение уровня МСР-1 сопровождалось высокой вероятностью выявления сосудистой кальцификации и кальцификации клапанов сердца, периферического атеросклероза, коронарных поражений, МИ и комбинированной точки ИМ+МИ+ХСН. Ниже представлены графические изображения логит-регрессионной связи (рис. 2, 3).

На основании логит-регрессионного анализа нами были составлены номограммы прогнозирования вероятности выявления сердечно-сосудистых событий (табл. 3).

Далее нами был проведён двухфакторный логит-регрессионный анализ риска таких комбинированных точек, как ИМ+МИ+ХСН, ХИБС+ЧКВ/стентирование+ИМ и Периферический атеросклероз+МИ с участием в качестве одного из критериев МСР-1, а второй критерий выбирался на основании статистически значимого влияния на конечные точки в рамках однофакторного анализа (табл. 4).

Было показано, что на фоне повышения уровня МСР-1 увеличение значений ОХС, ХС-ЛПНП, ХС-неЛПВП, ЛП(а), а также уровня СРБ или СРПВ приводит к статистически значимому повышению вероятности выявления комбинированной точки ИМ+МИ+ХСН. На вероятность выявления комбинированной точки ХИБС+ЧКВ/стентирование+ИМ оказывало влияние содружественное с ростом уровня МСР-1 повышение значений ХС-неЛПВП, ХС-неЛПВП/ХС-ЛПВП и ЛП(а). Периферический атеросклероз + МИ выявлялся чаще по мере роста уровня МСР-1 в сочетании с повышением уровней ХС-ЛПНП,ЛП(а), снижением уровня ХС-ЛПВП, а также ростом СРПВи ПД.

Поскольку МСР-1 обладает очевидным прогностическим воздействием в комбинации с рядом параметров липидного обмена, целесообразно было бы произвести анализ на основании комбинации данных факторов. Уровень ХС-ЛПНП менее 1,4 ммоль/л был у 12 из 103 пациентов (11,7%), ЛП(а) менее 30 мг/дл — у 25 из 103 пациентов (29,1%). По оригинальной шкале ХС-ЛПНП+ЛП(а)+МСР-1 0 баллов был отмечен у 8 пациентов, 1 балл — у 19 пациентов, 2 балла — у 27 пациентов, 3 балла — у 49 пациентов.

Нами был проведён логит-регрессионный анализ с оценкой влияния оригинальной шкалы ХС-ЛПНП+ЛП(а)+МСР-1 на вероятность возникновения сердечно-сосудистых осложнений (табл. 5).

Нами был проведён ROC-анализ для оценки информативности полученной оригинальной шкалы ХС-ЛПНП+ЛП(а)+МСР-1в отношении прогнозирования риска сердечно-сосудистых событий. В результате оценки прогностической информативности оригинальной шкалы была продемонстрирована её высокая чувствительность и специфичность в отношении целого ряда сердечно-сосудистых событий как в виде отдельно взятых эпизодов, так и в отношении комбинированных точек (табл. 6).

Таким образом, МСР-1 оказывает негативное влияние на риск сердечно-сосудистых событий как в виде самостоятельного воздействия, так и в виде комбинированного воздействия с параметрами липидного обмена и гемодинамическими факторами. Последнее явилось мотивацией для разработки оригинальной шкалы ХС-ЛПНП+ЛП(а)+МСР-1, которая позволяет оценивать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.