Проживание в стационарных учреждениях социального обслуживания (СУСО) часто сопряжено с рядом психоэмоциональных проблем у пациентов, таких как одиночество, социальная изоляция, снижение самооценки, потеря привычного образа жизни и, как следствие, повышенная тревожность [1][2]. Хроническая тревожность негативно влияет на общее состояние здоровья, качество жизни и адаптацию к новым условиям. В связи с этим актуальным является поиск эффективных и доступных методов психокоррекции, направленных на снижение уровня тревожности у данной категории пациентов.

Песочная терапия — это психотерапевтический метод, использующий песок и миниатюрные предметы для создания трёхмерных композиций, отражающих внутренний мир человека [3]. Метод основан на юнгианской психологии и позволяет пациенту выразить свои чувства и переживания на символическом уровне, обойти вербальные защиты и получить доступ к бессознательным аспектам психики [4]. Песочная терапия имеет ряд преимуществ: невербальный характер, что делает её доступной для людей с ограниченными когнитивными и коммуникативными возможностями; безопасность и экологичность; возможность самовыражения и исследования собственных переживаний в поддерживающей среде [5][6].

Цель исследования — оценить эффективность применения метода песочной терапии для коррекции повышенной тревожности у пациентов, проживающих в СУСО.

В одномоментном проспективном исследовании приняли участие 116 пациентов с ИБС, стабильной стенокардией (напряжения), функциональный класс 1–3, проживающих в ГАУСОН РО «Ростовский №2 ДИПИ» более 12 месяцев. Период наблюдения — 2 месяца. Исследование было одобрено Локальным Независимым Этическим Комитетом, перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие.

Средний возраст пациентов составил 72,38 ± 9,15 года (56 мужчин и 60 женщин).

Критерии включения: пациенты с ИБС, стабильной стенокардией (напряжения), функциональный класс 1–3, наличие повышенной тревожности, отсутствие выраженных когнитивных нарушений, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие деменции на момент включения в исследование, а также противопоказания к использованию песочной терапии: эпилепсия, синдром навязчивых движений, аллергия на пыль и песок, бронхиальная астма в тяжёлой форме, туберкулёз, кожные заболевания и порезы на руках.

Диагноз ишемической болезни сердца устанавливался с учетом наличия критериев cтабильной стенокардии (напряжения) (РКО, 2020) [7].

Наличие тревожности оценивалось клинико-психопатологическим методом с использованием стандартизированных психометрических шкал: «Шкалы тревоги Гамильтона» (Hamilton Anxiety Rating Scale; HARS), по которой наличие повышенной тревожности определялось как значения в 18 баллов и более; краткой формы «Опросника тревоги в гериатрии» (Geriatric Anxiety Inventory; GAI-SF), при которой тревога присутствует, если результат ≥ 3 балла [8-10].

Когнитивные показатели оценивались с помощью «Мини-теста оценки когнитивных функций» (Mini-Mental State Examination; MMSE). Оценка по шкале MMSE ≤ 20 баллов, свидетельствовала о наличии деменции, являлась критерием исключения пациентов из исследования.

Пациенты были рандомизированы на две группы: I группа — экспериментальная (получающую песочную терапию, стандартную терапию, поддержку и уход) — 58 пациентов, II группа — контрольная (получающую стандартную терапию, поддержку и уход) — 58 пациентов. Стандартная терапия включала назначение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, антиагрегантов, гиполипидемических препаратов. Группы были сопоставимы по качественному и количественному составу терапии, что позволяло исключить непосредственное медикаментозное воздействие на изучаемые показатели (p<0,05).

В соответствии с рекомендуемой частотой проведения песочной терапии, пациенты экспериментальной группы получали 5 сессий песочной терапии в неделю в течение 8 недель, стандартную терапию, поддержку и уход, включающие социальные мероприятия, беседы с персоналом и другие виды досуговой деятельности [11].

Сессии песочной терапии проводились индивидуально под руководством квалифицированного психолога, владеющего методом песочной терапии. В процессе сессии пациентам предлагалось создать композицию в песочнице, используя песок и миниатюрные предметы, отражающие их чувства и переживания. После создания композиции проводилось обсуждение символического значения элементов и общего содержания песочной картины.

Контрольная группа: пациенты получали стандартную терапию, поддержку и уход, включающие социальные мероприятия, беседы с персоналом и другие виды досуговой деятельности.

Обследование пациентов включало первичную оценку жалоб, сбор анамнеза основного заболевания и жизни, общий клинический осмотр. Всех пациентов консультировал врач-психиатр и психолог. Оценка уровня тревожности проводилась до начала и после окончания курса терапии с использованием шкал HARS и GAI-SF.

Всем обследованным была проведена оценка сопутствующей патологии: гипертоническая болезнь (ГБ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), сахарный диабет (СД), антропометрическое исследование с вычислением индекса массы тела (ИМТ) и объема талии.

Оценка приверженности к медикаментозной терапии ИБС проводилась с помощью шкалы комплаентности Мориски-Грин [12]. Пациенты, набравшие 2 и более баллов, считались не приверженными к терапии ИБС.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием STATISTICA 10.0 и Microsoft Excel 2016 с применением оценки характера распределения данных (критерий Колмогорова – Смирнова), и представления их в виде M±SD или медианы интерквартильного интервала [Ме, 95% ДИ / Q₁ – Q₃] в зависимости от нормальности распределения. Качественные переменные представляли в виде относительной частоты объекта исследования (n, %). Для подтверждения статистической значимости применяли t-критерий Стьюдента или Краскела – Уоллиса, качественные данные сравнивали с помощью критерия χ2 Пирсона. Корреляционный анализ проводили с помощью метода Пирсона, количественную меру тестоны связи оценивали по шкале Чеддока.  Статистически значимыми считали различия данных и корреляций между ними при р<0,05.

Пациенты, включённые в исследование, были в возрасте от 46 до 98 лет, в среднем их возраст составил 72,38 ± 9,15 года (табл. 1), длительность ИБС — 14,0 лет [ 95% ДИ 6,00–22,00]. Средний индекс массы тела (ИМТ) соответствовал наличию избыточной массы тела 27,14 кг/м2 [ 95% ДИ 25,31 – 29,16], объём талии — 96,0 см, [ 95% ДИ 86,00–114,00].

Суммарный балл по школе MMSE составил 26,67±6,13, что соответствует наличию лёгких когнитивных расстройств и отсутствию деменции. В 81,9% случаев у обследуемых пациентов было выявлено наличие тревожности, которая соответствовала среднему уровню (37±5,28 балла).

При оценке сопутствующей патологии было установлено, что наиболее часто встречалась патология сердечно-сосудистой системы: ГБ у пациентов экспериментальной группы в 94,8% случаев, у пациентов контрольной группы — в 93,1%, ХСН — в 58,6% и 62,1% случаев соответственно. СД регистрировался у пациентов экспериментальной группы в 29,3% случаев, у пациентов контрольной группы — в 27,5% . Патология дыхательной системы была представлена ХОБЛ у пациентов экспериментальной группы в 15,5% случаев, у пациентов контрольной группы — в 13,8%, БА — в 8,6% и 6,9% соответственно. Изучаемые группы были сопоставимы по наличию коморбидной патологии (p<0,05).

При сравнении уровня тревожности по шкале HARS в зависимости от функционального класса ИБС нам не удалось выявить статистически значимых различий (p = 0,058, табл. 2), что позволило не разделять пациентов на группы в зависимости от функционального класса.

При анализе эффективности применения метода песочной терапии для коррекции повышенной тревожности у пациентов, проживающих в СУСО, установлено статистически значимое снижение уровня тревожности по шкале HARS в экспериментальной группе с 24,57±7,12 баллов исходно до 21,54±8,56 после лечения (p<0,05, табл. 3). При сравнении уровня тревожности по шкале HARS в контрольной группе нами не было выявлено статистически значимых изменений до и после лечения (р≥0,05).

Аналогичная динамика была получена и при оценке тревожности по шкале GAI-SF. В экспериментальной группе уровень тревожности статистически значимо снизился с 3,39±0,76 до 3,05±0,85 (p < 0,05), в контрольной группе исходно составил 3,24±0,92 балла, после лечения — 3,21±0,79 балла (р≥0,05).

Анализ изменения уровня тревожности показал, что в экспериментальной группе наблюдения статистически значимо снизилось количество пациентов с высоким и увеличилось количество пациентов с низким уровнем тревожности (p<0,05, рис. 1).

В контрольной группе статистически значимого изменения уровня тревожности установлено не было (р≥0,05, рис. 2).

Для оценки влияния повышенной тревожности на уровень приверженности к медикаментозной терапии ИБС был проведён анализ уровня тревожности по шкале HARS в зависимости от  приверженности пациентов с ИБС, включённых в исследование. По результатам шкалы комплаентности Мориски-Грин, все пациенты были разделены на приверженных к терапии (0 баллов), недостаточно приверженных к терапии (1 балл), не приверженных к терапии (2 и более баллов).

Установлено, что пациенты с ИБС, не приверженные к медикаментозной терапии, ИБС имели в 1,8 раза, а недостаточно приверженные — в 1,2 раза более высокие показатели уровня тревожности по шкале HARS по сравнению с пациентами, приверженными к терапии, (р<0,001, табл. 4).

При корреляционном анализе оценки взаимосвязи уровня тревожности по шкале HARS и приверженности к медикаментозной терапии ИБС по шкале комплаентности Мориски-Грин была установлена статистически значимая отрицательная корреляционная взаимосвязь заметной тесноты связи по шкале Чеддока, равная -0,665 (р< 0,001), заметная при оценке взаимосвязи (рис 3).

Наблюдаемая зависимость приверженности от уровня тревожности по шкале HARS описывается уравнением парной линейной регрессии:

YПриверженность = -0,064 × XШкала тревожности HARS + 4,088

При увеличении уровня тревожности по шкале HARS на 1 балл следует ожидать уменьшение приверженности к терапии ИБС по шкале комплаентности Мориски-Грин на 0,064 балла. Полученная модель объясняет 37,5% наблюдаемой дисперсии приверженности.

Клинически значимая тревожность является распространённой проблемой для многих жителей учреждений длительного ухода, имеющих ИБС. Однако проблемы с тревожностью часто остаются невыявленными и не лечатся у этой группы населения [2]. Установлены механизмы, с помощью которых повышенная тревожность может оказывать влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирование ИБС. К ним относятся активация тромбоцитов, гиперфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС), дисфункция эндотелия сосудов [13]. В большинстве случаев ГГНС является нейроэндокринным посредником нейронных и поведенческих реакций на стресс [14]. С точки зрения механизма, кортикотропин-рилизинг-фактор, высвобождаемый гипоталамусом, связывается с рецепторами кортикотропин-рилизинг-фактора 1 и 2 типов в передней доле гипофиза. Это активирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что приводит к высвобождению глюкокортикоидов (ГК) из коры надпочечников и активирует петлю отрицательной обратной связи с участием кортизола. Нарушение работы этой системы связано с повышенным риском депрессии и тревожных расстройств [15]. Интерлейкин-1 (IL-1) запускает высвобождение кортикотропин-рилизинг-фактора из паравентрикулярного ядра, впоследствии приводя к секреции АКТГ из передней доли гипофиза, который в свою очередь стимулирует секрецию глюкокортикоидов (ГК) из коры надпочечников [16].

Нарушение нейроэндокринной функции приводит к активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и симпатической нервной системы, что способствует высвобождению ангиотензина II и ГК. В конечном итоге активация глюкокортикоидных рецепторов (ГР) приводит к повышенному риску развития ИБС. При увеличении кортикотропин-рилизинг-фактора увеличивается частота сердечных сокращений и сердечный выброс, что способствует повышению артериального давления за счёт стимуляции высвобождения норадреналина и адреналина. Появляется всё больше данных, указывающих на то, что кортикотропин-рилизинг-фактор может напрямую регулировать зависимую от оксида азота вазодилатацию и проницаемость сосудов [17]. Симпатическая гиперфункция надпочечников приводит к повышению уровня катехоламинов в плазме крови, сужению сосудов, увеличению частоты сердечных сокращений и активации тромбоцитов [18].

Провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли, IL-1 и IL-6, были признаны основными цитокинами, стимулирующими ГГНС, которые напрямую вызывают выработку кортикотропин-рилизинг-фактора в гипоталамусе [19]. Стимуляция симпатической надпочечниковой системы приводит к ускоренной вазоконстрикции, повышению артериального давления, учащению сердечного ритма и усилению активации тромбоцитов у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Установлена положительная корреляция между повышенным уровнем кортизола в утренней плазме крови и развитием ИБС [20].

Активация ГР оказывает влияние на функцию эндотелия посредством регуляции молекул адгезии, таких как молекула адгезии сосудистых клеток-1 (VCAM-1), молекула межклеточной адгезии-1 (ICAM-1), а также провоспалительных цитокинов и хемокинов, которые приводят к выработке IL-6, IL-8 и моноцитарного хемоаттрактантного белка-1. Кроме того, это влияет на сосудорасширяющий оксид азота и вазоконстрикторы (ангиотензин II или эндотелин 1) [21].

Таким образом, повышенная тревожность, изменяя работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, может вызывать повреждение эндотелия и способствовать возникновению и развитию ишемической болезни сердца [21].

Песочная терапия была основана в 1989 г. Дорой М. Калфф [22]. Теоретические модели терапевтического процесса в песочной терапии указывают на то, что этот подход позволяет пациентам выражать эмоциональное содержание, как сознательное, так и бессознательное, чтобы сделать его видимым и доступным для размышления [23]. В процессе преобразования эмоционального содержания в картину на подносе с песком пациенты могут непосредственно изменять и модифицировать свои внутренние мысли и эмоции, перестраивая свой внутренний мир и устанавливая порядок. Процесс песочной терапии характеризуется рядом сеансов, в которых клиент работает над своими психологическими проблемами, создавая серию картинок. Часто в таких процессах определённые элементы и символы появляются повторно на картинках, но их структура меняется в ходе терапии. Поскольку терапия начинается неструктурированным образом, она предоставляет возможности для пациентов освободиться от негативных и подавленных эмоций и выразить их, а также почувствовать себя принятыми в присутствии терапевта [22]. Опыт прикосновения к песку и фигурам во время создания картинки является приятным сенсорным опытом и способствует регрессивным процессам. Игра как естественное явление и часть саморегулирующихся функций психики обладает способностью регулировать неразрешённые конфликты и эмоции и погружать в процесс реструктуризации и реорганизации внутреннего мира. Также для людей с ограниченными физическими возможностями, потерявшими способность пользоваться своим телом, возможно использование приспособлений для песочной терапии [24], что поддерживает способность человека игре и обеспечивает возможность восстановления. Таким образом, процесс песочной игры обеспечивает сознательную личность средствами для решения конфликтов, травм, потерь, а также психическим содержанием, необходимым для дальнейшего развития личности [25].

Эффективность песочной терапии подтверждена нейровизуализирующими исследованиями, показывающими её положительное влияние на функционирование коры и подкорки головного мозга [26—29]. С помощью спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона установлено, что песочная терапия способствует динамическому взаимодействию префронтальной и височной областей (лобно-височной сети), что позволяет объяснить, как песочная терапия способствует поиску и переработке воспоминаний с оптимальным уровнем когнитивного контроля [26]. Также обнаружена межмозговая синхронизация между терапевтом и пациентом во время песочной терапии, что, возможно, отражает нейронную основу эмпатии во время сеанса [3]. С помощью магнитно-резонансной спектроскопии и оценки результатов у пациентов с генерализованным тревожным расстройством было обнаружено клиническое улучшение симптомов тревоги, связанное с улучшением функционирования лимбической системы и префронтальной коры головного мозга [27][28].

Полученные нами результаты эффективности применения метода песочной терапии для коррекции повышенной тревожности у пациентов c ИБС, проживающих в СУСО подтверждаются международными клиническими исследованиями. В недавно опубликованном мета-анализе по оценке эффективности песочной терапии [29], в котором изучались эмоциональные и поведенческие результаты лечения детей и взрослых, проанализированы 40 исследований из восьми стран (включая в общей сложности 1284 участника), которые соответствовали стандартам качества и критериям включения. Был установлен статистически значимый эффект песочной терапии (RR= 1,10, p<0,05), который сохранялся при интернализации, экстернализации. Как индивидуальные, так и групповые сеансы песочной терапии были признаны эффективными, причем при индивидуальном лечении эффект был больше, чем при групповом. Также было установлено, что песочная терапия также улучшает результаты, если её добавлять к обычному лечению.

Плохая приверженность к терапии может негативно сказаться на эффективности лечения ИБС и привести к прогрессированию заболевания [30]. Несмотря на существование работ по определению факторов риска снижения приверженности к терапии у пациентов с ИБС, данные о соответствующем влиянии психической патологии и когнитивных нарушений ограничены. В отдельных работах отмечается связь снижения приверженности к терапии с такими личностными чертами, как гнев, тревожность и враждебность, что соответствует данным литературы о негативном влиянии типа личности D на приверженность к терапии у пациентов с ИБС [31]. Полученные нами результаты также подтверждают наличие взаимосвязи между уровнем тревожности и приверженностью к медикаментозной терапии у пациентов с ИБС.

Проведённое исследование оценки эффективности применения метода песочной терапии для коррекции повышенной тревожности и влияния на уровень приверженности у пациентов, проживающих в СУСО показало, что использование данного метода в течение 2 месяцев статистически значимо снижает уровень тревожности у пациентов с ИБС. Пациенты с ИБС, не приверженные к медикаментозной терапии, имеют статистически значимо большие показатели уровня тревожности. Установлена статистически значимая отрицательная корреляционная взаимосвязь между уровнем тревожности и приверженностью к медикаментозной терапии у пациентов с ИБС, проживающих в СУСО.