Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1 типа (44%) и 2 типов (52%) [1]. Поддержание адекватного гликемического контроля — многофакторная задача, включающая изменение образа жизни, назначение пероральных антигипергликемических средств, влияющих на сердечно-сосудистые исходы и смертность [2]. Существует несколько препаратов, помогающих контролировать уровень глюкозы, в том числе метформин, стимуляторы секреции инсулина, ингибиторы дипептидилпептидазы-4, препараты для заместительной терапии инсулином и кардиоренопротективные гипогликемические препараты, такие как антагонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 и ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2 (иНГЛТ-2) [3].

Диабет оказывает значительное влияние на выживаемость и восстановление пациентов после АКШ. В этой группе пациентов наблюдается повышенный уровень смертности, инфицирования раны грудины, инсульта, почечной недостаточности, фибрилляции предсердий, снижается вероятность того, что в будущем потребуется реваскуляризация, а также ускоряется окклюзия шунта [4]. Хотя результаты варьировались в зависимости от исследования, сообщалось о снижении частоты макро- и микрососудистых осложнений, инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смертности при улучшении гликемического контроля [5].

В последние годы иНГЛТ-2 изучаются как потенциальный вариант снижения риска у пациентов с ИБС, которым проводится реваскуляризация. Множество недавних испытаний и исследований продемонстрировали кардиопротекторные свойства иНГЛТ-2, а эмпаглифлозин стал первым препаратом для снижения уровня глюкозы, который показал улучшение сердечно-сосудистых показателей в крупном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании [6].

Известно, что аортокоронарное шунтирование (АКШ) является предпочтительным методом реваскуляризации миокарда для пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и многососудистым поражением коронарных артерий [6]. Учитывая недавно выявленные преимущества иНГЛТ-2 при сердечной недостаточности (СН) и множество вторичных эффектов, которые, по-видимому, влияют на воспаление и ремоделирование миокарда, в последние годы иНГЛТ-2 оценивались в рамках их эффективности в снижении заболеваемости и смертности после реваскуляризации [7]. Однако влияние данных препаратов на течение раннего послеоперационного периода после АКШ неопределенно.

Цель исследования — оценить влияние иНГЛТ-2 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на выживаемость и течение раннего послеоперационного периода при выполнении реваскуляризации миокарда методом АКШ.

Проведён анализ предшествующей операции пероральной сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 типа, перенёсших АКШ (с 1 июня 2024 г. по 31 декабря 2024 года) в ГБУЗ «НИИ-ККБ№1 им. проф. С.В. Очаповского» г. Краснодара и сравнение течения послеоперационного периода. За анализируемый период времени выполнена реваскуляризация миокарда методом АКШ 458 пациентам, из которых 119 страдали СД2. Последних распределили на группы в зависимости от предшествующей пероральной сахароснижающей терапии:

I группа — пациенты, принимавшие не менее 3 месяцев до АКШ иНГЛТ-2 (дапаглифлазин или эмпаглифлазин) (30 человек);

II группа — пациенты, принимавшие до АКШ другую гипогликемическую терапию (ДГГТ) (метформин, гликлазид, глимепирид, вилдаглиптин или ситаглиптин) (89 человек).

Статистический анализ данных был выполнен с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 22. При описании количественных клинических показателей использовали среднее арифметическое и стандартное отклонения (М±SD); медиану (Ме) и межквартильный размах [ 25%; 75%], минимальное (мин.) и максимальное (макс.) значения. Для изучения корреляционных связей вычисляли непараметрический коэффициент корреляции Спирмена. Сравнение средних в двух независимых группах проводили при помощи критерия Манна–Уитни, при числе групп более двух применяли критерий Краскела–Уоллиса. За критическую величину уровня значимости (p) принимали значение менее 0,05.

Среди 119 пациентов, прооперированных в ГБУЗ «НИИ-ККБ№1», с СД2 25% (30 человек) принимали иНГЛТ-2, которые были отменены за 48–72 часа до операции. I группа была статистически значимо моложе (средний возраст — 62,83±9,01 против 67,40±4,88 у пациентов из II группы, р =0,018). Из сопутствующей патологии в I группе преобладал невысокий функциональный класс СН (I и II по NYHA: 66,67% против 53,33% во II группе, р =0,038) и больший процент выполненной в прошлом реваскуляризации миокарда методом чрескожного коронарного вмешательства (табл. 1).

Лабораторно I группа отличалась лучшими показателями скорости клубочковой фильтрации (86,05±15,16 мл/мин против 72,03±15,97 мл/мин во II группе, р <0,001) и более благоприятным липидным профилем (общий холестерин — 3,59±0,90 ммоль/л против 4,18±1,11 ммоль/л, р =0,027) (табл. 2).

В раннем послеоперационном периоде в I группе встречались реже такие осложнения, как инфаркт миокарда, гидроторакс, пневмония, анемия, потребовавшая переливания крови, миокардиальная слабость, фибрилляция предсердий, энцефалопатия, пиелонефрит, нагноение стернотомной раны (46,67% против 73,33% во II группе, р =0,035), что, однако, не сказалось на длительности пребывания в стационаре (10,80±3,88 дней в I группе и 11,20±4,60 во II группе соответственно, р =0,717) и внутри госпитальной летальности (в обеих группах летальность составила 0%) (табл. 3).

В I группе у 4 пациентов в раннем послеоперационном выявлялась клинически незначимая кетонурия (0,5–1,0 ммоль/л) без метаболического ацидоза.

С момента внедрения иНГЛТ-2 в качестве антигипергликемических препаратов использование их в области сердечно-сосудистых заболеваний стремительно росло. Благодаря значительным преимуществам, продемонстрированным у пациентов с АССЗ, СН, отражённым в руководствах по сердечно-сосудистым заболеваниям, естественным образом возникла необходимость в изучении преимуществ иНГЛТ-2 у пациентов с ИБС, в том числе перенёсших реваскуляризацию миокарда [8][9].

Существует несколько гипотез относительно механизма действия иНГЛТ-2, благодаря которому они оказывают кардиопротекторное действие. У пациентов с острым коронарным синдромом ишемия миокарда приводит к каскаду событий, включая апоптоз кардиомиоцитов, воспаление и интерстициальный фиброз, которые способствуют неблагоприятному ремоделированию сердца. У пациентов с СД хроническое воспаление сосудов приводит к прогрессирующему коронарному и периферическому атеросклерозу. Хотя механизм действия иНГЛТ-2 до конца не изучен, было продемонстрировано, что они снижают воспаление миокарда, объёмную перегрузку левого желудочка, апоптоз кардиомиоцитов, гипертонию и размер инфаркта миокарда, а также обладают антигипергликемическими свойствами [10][11]. У пациентов, перенёсших реваскуляризацию, эти противовоспалительные свойства сохраняются, а провоспалительные маркеры снижаются у пациентов, согласно преведущим исследованиям [12][13]. В других областях исследований выявлены дополнительные плейотропные эффекты иНГЛТ-2, в том числе защита почек. Контраст-индуцированная нефропатия представляет серьёзную опасность для пациентов с ИБС, учитывая необходимость введения контрастного вещества при выполнении коронароангиографии как обязательного этапа перед АКШ. Было доказано, что иНГЛТ-2 оказывают нефропротекторное действие у пациентов, проходящих ангиографию, что ещё раз подчёркивает важность их применения в этой группе пациентов [14].

Учитывая очевидные преимущества иНГЛТ-2 у пациентов с СН и предполагаемые механизмы, с помощью которых данные препараты могут оказывать положительное влияние на сердечно-сосудистую систему, мы предположили, что аналогичный положительный эффект должен наблюдаться у пациентов с тяжёлой ИБС, проходящих реваскуляризацию. Наше исследование подтвердило положительные эффекты исследуемых препаратов у пациентов, реваскуляризированных методом АКШ, что, вероятно, связано со снижением воспалительных процессов, гипертонии и объёмной нагрузки на левый желудочек. Кроме того, продемонстрирована безопасность предшествуюшего операции применения иНГЛТ-2. Так, не зарегистрировано ни одного случае эугликемического кетоацидоза в послеоперационном периоде, несмотря на то, что «большие операции», такие как АКШ рассматриваются как высокий риск развития ЭУКА на фоне применения препаратов данной группы у пациентов с СД2 [15].

Результаты проведённого исследования необходимо подтвердить или опровергнуть на больших выборках пациентов. С учётом очевидной пользы, которую иНГЛТ-2 приносят пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также множество положительных свойств, которые, как ожидается, будут полезны для пациентов с ИБС, необходимо провести дальнейшие исследования взаимосвязи между иНГЛТ-2 и результатами лечения пациентов, которым проводится коронарная реваскуляризация. Для будущих исследований по этой теме потребуются большие группы пациентов, долгосрочные результаты и последовательное информирование о послеоперационной заболеваемости и смертности. С учётом выявленных преимуществ для пациентов с СН при использовании иНГЛТ-2 изучение этой взаимосвязи среди различных групп пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеет первостепенное значение для выявления дополнительного контингента лиц, которым может быть полезно данное медицинское вмешательство.

Данное исследование демонстрирует значительные преимущества для пациентов с СД2, принимающих иНГЛТ-2 после шунтирующей коронарной реваскуляризации. Показано снижение ряда ранних послеоперационных осложнений, вероятно, обусловленных противовоспалительным и положительным кардиометаболическим эффектами, снижением объёмной нагрузки левого желудочка на фоне препаратов данной группы. В то же время демонстрируется безопасность иНГЛТ-2 при условии их своевременной отмены перед операцией, что позволило избежать такого грозного осложнения, как эугликемический кетоацидоз. Кроме того, более благоприятные липидный профиль и уровень скорости клубочковой фильтрации на фоне терапии иНГЛТ-2 могут иметь преимущества в отношении отдаленного прогноза. Результаты нашего исследования необходимо подтвердить или опровергнуть на больших выборках пациентов с оценкой долгосрочных результатов и послеоперационных исходов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.