Одним из лучших примеров коморбидности пациента могут быть внепищеводные поражения (проявления) гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Более двух десятилетий практические врачи и учёные многих специальностей обсуждают распространённое заболевание, которое классифицируется в рамках Международной классификации болезней десятого пересмотра под шифрами K21.0 («Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом») и K21.9 («Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита»). Наконец-то в 2025 году, после длительного обсуждения в рамках экспертной группы Научного общества гастроэнтерологов России, была создана классификация «Гастроэзофагеальный рефлюкс», в которой чётко определено такое понятие, как «фенотип с атипичными клиническими симптомами (с вовлечением внепищеводных органов)». В состав группы симптомов вошли: оральный, отоляринго-трахеальный, бронхопульмональный, коронарный (ангинальный и/или аритмический), экстракоронарный торакалгический и смешанный [1].

Для изучения коморбидности пациентов с гастритом был осуществлён поиск информации в электронных библиотеках «PubMed» и «РИНЦ» с использованием блок-схемы, которая представлена на Рисунке.

Прежде чем перейти к рассмотрению внежелудочных проявлений при гастрите, индуцированном Helicobacter pylori, следует сделать акцент на том, что род бактерий Helicobacter имеет около тридцати видов. Такие виды, как Helicobacter heilmannii, Helicobacter rappini, Helicobacter canis, Helicobacter cinaedi, Helicobacter fenelliae, Helicobacter pullorum и Helicobacter bizzozeronnii, наряду с Helicobacter pylori поражают человека и могут вызывать внежелудочные проявления. Механизмы развития внежелудочных поражений имеют несколько вариантов. Так, например, Helicobacter pylori может мигрировать из желудка в другие пищеварительные органы и органы других систем человеческого организма. Возможно развитие хронического системного воспаления за пределами желудка за счёт нарушения эпителиальной проницаемости. Феномен «мимикрии» микроба способствует развитию аутоиммунных нарушений. Также имеет место деструктивное воздействие патогена на микробиоту. Исследователи рассматривают различные внежелудочные локализации патогенного возбудителя. В их число входят ротовая полость, гепатобилиарный тракт, кишечник, ЛОР органы, мочевыводящие пути, атеросклеротические бляшки [2]. В обзоре, посвящённом гематологическим синдромам, авторы гипотетически рассматривают инфекцию Helicobacter pylori в качестве первопричины развития таких заболеваний, как железо- и В12-дефицитной анемии, а также тромбоцитопенической пурпуры [3]. Бесспорно, что ведущую роль в патогенезе гематологических синдромов играет развивающаяся атрофия слизистой оболочки желудка [4]. Не затихают научные дискуссии по теме взаимодействия Helicobacter-инфекции и патологии пищевода (НПВП-эзофагогастропатия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, рак пищевода). Напротив, с течением времени они становятся только острее. Объясняется противоречивость результатов исследований влияния микроба на развитие патологии пищевода тем, что исход зависит от локализации персистенции инфекции. В случае локализации микроба в желудке снижается риск заболеваний пищевода. Напротив, при локализации очага инфицирования в пищеводе имеет место прогрессирование патологии пищевода. Значительно усложняется патогенез пищеводной патологии при миграции микроба из желудка в слизистую оболочку пищевода, что может происходить после эрадикационной терапии [5].

Попытка систематизировать внежелудочные коморбидные проявления увенчалась успехом совсем недавно и была реализована в клинических рекомендациях по Helicobacter pylori-ассоциированной соматической коморбидности большим количеством авторов. Подробно рассмотрены такие синдромы, как аутоиммунный гастрит, MALT-лимфома, анемия, тромбоцитопения, патология полости рта, сиаладеноз околоушных желез, панкреатит, и сахарный диабет [6]. Проблема внежелудочных коморбидных проявлений при инфицировании Helicobacter pylori достаточно интенсивно изучается в педиатрической практике. Возможно формирование комплексной коморбидности экстрагастральных заболеваний у детей, при которых развивается инвалидизация и ухудшается качество жизни пациентов [7]. Helicobacter pylori представляет собой микроб, который тесно связан с этиопатогенезом многих «внежелудочных» заболеваний и трудно выявляется, несмотря на большое количество методов детекции [8]. Большое внимание авторы исследований уделяют роли инфекции Helicobacter pylori в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени. Противоречивые результаты исследований взаимодействия упомянутых распространённых патологий, по мнению авторов обзора, мотивируют исследователей к дальнейшему изучению данной проблемы [9]. Не остался незамеченным научный факт участия микроба в физиологии и патологии микробиоты человека. Прежде всего, установлено негативное влияние Helicobacter pylori на синдром избыточного бактериального роста (СИБР), распространённость которого увеличивается в результате коморбидности с участием упомянутых двух синдромов [10]. Особое место занимает участие микроба в этиопатогенезе заболеваний парадонта. Многофакторная структура этиологии парадонтита способствует его раннему появлению у детей и в дальнейшем реализуется в таких заболеваниях, как глоссит, галитоз, рецидивирующий афтозный стоматит и кариес [11]. Механизмы экстрагастральной коморбидности дополнены результатами исследований последних лет, которые расширяют наши представления о невероятно сложной системной патологии, индуцированной микробами из семейства Helicobacter. Так, например, способность Helicobacter pylori инкапсулироваться в грибы рода Candida и таким способом осуществлять вертикальный путь передачи инфекции вызывает живейший интерес к способности микробов приспосабливаться [12][13]. Возможность микроорганизмов колонизировать пародонтальные карманы полости рта человека позволяет участвовать в патогенезе пародонтита, быть резервуаром для реинфицирования слизистой оболочки желудка и внутриорганизменным путём передачи инфекции. Кроме того, условия резервуара пародонтальных карманов полости рта человека могут способствовать развитию полирезистентности микроорганизмов к различным лекарственным препаратам [14–17]. Обнаружение грибково-бактериальных ассоциаций заставляет по-иному посмотреть на желудочный канцерогенез. Многопатогенные коинфекции могут влиять на развитие канцерогенеза в желудке, так как они проникают в собственную пластинку слизистой оболочки желудка [18][19]. Возможности порождать лекарственную устойчивость не ограничиваются способностью бактерий, находясь внутри грибов, избегать действия антибиотиков. Некоторые периодонтопатогенные микроорганизмы могут также избегать иммунного ответа макроорганизма, находясь в аутофагических везикулах, которые способствуют выживанию внутри клеток человека. Помимо периодонта резервуаром патогенной инфекции может служить бактериальный вагиноз, в условиях которого также активно формируется антибиотикорезистентность [20][21]. Грибы Candida, совместно с бактериями находясь в очагах инфекции, формируют основные устойчивые сообщества микроорганизмов. При условии совместной персистенции они приобретают полирезистентность как к антибактериальным, так и противогрибковым лекарственным средствам. Также существенным механизмом формирования лекарственной устойчивости может быть транслокация генов резистентности [22–24]. Предполагает участие Helicobacter pylori в патологии слюнных желёз обнаружение патогена в протоковых камнях, а также в новообразованиях желез [25]. Хотя связь между микробиотой и дистрофическими изменениями в периодонте и зубах подтверждена, имеются значительные трудности в диагностике и лечении агрессивного периодонтита, связанного с диффузной альвеолярной атрофией [26][27]. Учитывая тот факт, что окончательная роль Helicobacter pylori неясна, относительно развития агрессивного периодонтита, а также атрофии костей верхней или нижней челюсти, имплантология не может успешно развиваться [28][29]. По аналогии с наличием кандидозно-микробных ассоциаций в периодонтальных карманах обсуждается участие этих ассоциаций в патогенезе атрофического вагинита [30–32]. Исследователи, изучающие многопатогенные коинфекции, пытаются разделить роли аэробной и анаэробной вагинальной микрофлоры в патогенезе патологии репродуктивных органов у женщин [33–35]. Кроме упомянутых резервуаров коинфекций, следует также обратить внимание на роль очагов инфекции в мочевыводящих путях, ассоциированных с Candida albicans, Helicobacter pylori и цитомегаловирусом [36]. В Таблице перечислены упомянутые в тексте возможные внежелудочные синдромы гастрита, индуцированного Helicobacter pylori.

Внежелудочные проявления гастрита, индуцированного Helicobacter pylori, представляют собой наиболее многочисленную по структуре и распространённости, а также малоизученную группу синдромов коморбидности пациентов. Многие авторы, касающиеся данной проблемы, изучают механизмы развития внежелудочных проявлений гастрита, индуцированного Helicobacter pylori. Так, например, в одном из недавних исследований была выявлена связь между микробом, индуцирующим гастрит, и ревматическими заболеваниями. Данная связь основана на общих механизмах патогенеза с участием экспрессируемых генов. Анализ транскрипционных факторов выявил STAT1, RELA и IRF в качестве ключевых регуляторов при коморбидных ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, первичный синдром Шегрена и системная склеродермия). Практическая значимость изучения механизмов внежелудочных синдромов заключается в перспективе разработки эффективных лекарственных препаратов с известными терапевтическими мишенями, что позволит облегчить не только диагностику данной патологии, но и её лечение [37]. Вектор Helicobacter pylori – микробиота – кишечник – мозг реализуется с помощью механизмов нарушения функции гематоэнцефалического барьера посредством действия нейротрансмиттеров, приводя к таким заболеваниям, как гипергомоцистеинемия, шизофрения, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, ишемический инсульт, рассеянный склероз, мигрень и синдром Гийена-Барре [38]. Несмотря на то, что в предыдущем исследовании авторы детально представили патогенетические механизмы связей большого количества неврологических заболеваний с Helicobacter pylori, другие авторы убедительно опровергают наличие каких-либо связей болезни Альцгеймера с данной инфекцией. Также они указывают на необходимость уточнения наличия взаимосвязи между нейродегенеративными заболеваниями и патогенными инфекциями [39].

Таким образом, становится очевидной необходимость систематизации внежелудочных проявлений гастрита, индуцированного Helicobacter pylori, более детального изучения патогенетических механизмов многочисленных внежелудочных синдромов, широко распространённых в человеческой популяции. Системный подход к изучению коморбидности и понимание патогенетических механизмов внежелудочных синдромов позволит значительно повысить эффективность лечения данной патологии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.