Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) представляет собой этиологически гетерогенное заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией левого или обоих желудочков и систолической дисфункцией, которая развивается при отсутствии гемодинамической перегрузки (артериальная гипертензия, клапанные пороки) или значимого коронарного атеросклероза [1]. Распространённость ДКМП в популяции достигает 1:250–500, при этом более 100 генов ассоциировано с её развитием. Однако, несмотря на значительные успехи в изучении генетики заболевания, патогенные варианты удается идентифицировать лишь в 30–40% клинических случаев, что подчёркивает сложность и многообразие его генетической архитектуры.

Современные представления о патогенезе ДКМП базируются на концепции генетической предрасположенности, реализующейся через мутации в генах, кодирующих различные структурные и регуляторные белки кардиомиоцита: компоненты цитоскелета (DMD, DES), ядерной оболочки (LMNA), саркомера (MYH7, TNNT2, TTN), ионных каналов (SCN5A), а также белки, участвующие в регуляции транскрипции и РНК-сплайсинга (RBM20). Согласно актуальным рекомендациям Европейского общества кардиологов, носительство патогенных вариантов в ряде генов (включая LMNA, FLNC, RBM20, PLN) ассоциировано с высоким риском внезапной сердечной смерти, что делает генетическое тестирование неотъемлемой частью стратификации риска [2].

Настоящий обзор литературы ставит своей целью систематизацию современных данных о генетическом ландшафте ДКМП. В работе рассматриваются гены с подтверждённой и умеренной доказательной базой, роль редких генетических вариантов и однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) в модуляции риска развития заболевания, а также обсуждаются перспективы трансляции этих знаний в клиническую практику — от диагностики до разработки персонализированных подходов к терапии, включая экспериментальные методы редактирования генома.

В российской и зарубежной литературе представлено много работ, в которых изучается взаимосвязь патогенных вариантов генов с ДКМП. Исследователей интересуют также и редкие генетические вариации у пациентов с ДКМП для выявления устойчивых ассоциаций с доминантными моногенными формами [2].

ДКМП возникает из-за множества генетических дефектов, затрагивающих разнообразные компоненты клетки: цитоскелет, ядерный скелет, митохондрии и систему кальциевого гомеостаза. Подобно гипертрофической кардиомиопатии, большинство мутаций при ДКМП носит частный характер и не образуют горячих точек или повторяющихся мутаций.

Отсутствие ярко выраженных клинических проявлений усложняет диагностику наследственной ДКМП, однако появляется всё больше свидетельств полезности генетического тестирования для выявления пациентов с повышенным риском быстрого прогрессирования заболевания, перехода в хроническую сердечную недостаточность и развития жизнеопасных аритмий.

Подходы к диагностике и лечению кардиомиопатий зависят от конкретного генетического фона каждого пациента. Глубокое понимание генетических механизмов обоих типов кардиомиопатий помогает врачам точнее оценивать риски и подбирать оптимальные лечебные мероприятия [3].

Классически выделяют три вида кардиомиопатий: гипертрофическую, дилатационную и аритмогенную правожелудочковую. Каждая из них характеризуется специфическим набором генетических аномалий. Если гипертрофическая и аритмогенная кардиомиопатии преимущественно ассоциируются с мутациями в белках саркомера и десмосом соответственно, то генетические основы ДКМП гораздо сложнее и разнообразнее. До сих пор обнаружено более 250 генов, относящихся к десяткам различных функциональных категорий, что создаёт сложность в понимании причин развития заболевания [4].

Для решения этой проблемы международное сообщество учёных провело систематический сбор доказательств, подтверждающих связь тех или иных генов с развитием ДКМП.

Международная комиссия экспертов в области генетики ДКМП оценивала доказательства наличия моногенной ассоциации генов с идиопатической формой ДКМП. Применялась модификация классификации Клинического ресурса генома (Clinical Genome Resource), позволяющая разделить гены на категории в зависимости от силы имеющихся доказательств. Исследовались представленные на рынке панели генетического тестирования, используемые в клинической практике.

Согласно систематическому анализу международной группы экспертов, из 51 гена, ассоциируемых с ДКМП, лишь 12 (23%) обладают «определённой» или «сильной» доказательной базой. К ним относятся гены, кодирующие белки саркомера, цитоскелета, ядерной оболочки и ионных каналов: BAG3, DES, FLNC, LMNA, MYH7, PLN, RBM20, SCN5A, TNNC1, TNNT2, TTN и DSP [3]. Еще семь генов (14%) — ACTC1, ACTN2, JPH2, NEXN, TNNI3, TPM1, VCL — классифицированы как имеющие «умеренную» доказательную базу, и ожидается, что дальнейшие исследования повысят уровень достоверности их связи с заболеванием [5]. Оставшиеся 32 гена (63%) характеризуются низким уровнем доказательств и требуют осторожной интерпретации при клиническом использовании [5].

Наиболее часто мутации выявляются в гене TTN, кодирующем титин — гигантский белок, играющий ключевую роль в сборке саркомера и поддержании эластичности кардиомиоцита. Укорачивающие варианты TTN (TTNtv) являются одной из основных причин семейных и спорадических форм ДКМП [2][5]. Ген MYH7, кодирующий β-тяжёлую цепь миозина, также вносит значительный вклад в развитие заболевания. Исследование корейских пациентов с помощью полногеномного секвенирования выявило ряд новых вариантов MYH7, патогенность которых была подтверждена компьютерным анализом с использованием инструментов SIFT, PolyPhen-2, CADD и др. [6][7]. Мутации в гене TNNT2, кодирующем сердечный тропонин Т, демонстрируют фенотипическую вариабельность, в то время как одни варианты приводят к гипертрофической кардиомиопатии, другие вызывают ДКМП. Исследования на платформе функциональной геномики показали, что варианты TNNT2, ассоциированные с ДКМП, снижают сократимость кардиомиоцитов, что коррелирует с изменением кальциевого аффинитета миофиламентов и транскриптомными сдвигами, включая уровень NPPB [8].

Ген LMNA, кодирующий ламины А и С, является одним из ключевых в патогенезе семейной ДКМП. Мутации в этом гене не только приводят к ремоделированию миокарда, но и являются ассоциированными с высоким риском нарушений проводимости и жизнеопасных желудочковых тахиаритмий (ЖТА), что подчёркивает важность молекулярной диагностики LMNA для стратификации риска внезапной сердечной смерти [2][6]. Ген DSP, кодирующий десмоплакин, также отнесён к категории с высокой доказательной базой, что подтверждает роль нарушений десмосом в развитии ДКМП наряду с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка [2].

Ген SCN5A, кодирующий α-субъединицу натриевого канала, играет важную роль в генерации и проведении электрических импульсов. Помимо классических аритмических синдромов, его мутации являются доказанной причиной ДКМП. Исследование большой семьи с четырьмя поколениями выявило новый вариант SCN5A p.C335R у всех поражённых членов семьи. Функциональный анализ на индуцированных плюрипотентных стволовых клетках продемонстрировал, что данный вариант приводит к потере функции натриевого канала, снижению возбудимости и замедлению проводимости. Примечательно, что ко-локализация вариантов в генах каналов и структурных белков (например, SCN5A p.C335R и усечение TTN) может усиливать тяжесть клинических проявлений [9].

Ген RBM20, кодирующий белок, связывающий РНК и регулирующий сплайсинг мРНК структурных и сигнальных белков саркомера, является частой причиной наследственной ДКМП [10]. Мутации в этом гене, особенно в RS-домене, нарушают ядерную локализацию белка, приводя к образованию атипичных гранул в цитоплазме и аномальному альтернативному сплайсингу. Клинически это проявляется высокой пенетрантностью семейной кардиомиопатии, предрасположенностью к аритмиям и высоким риском внезапной сердечной смерти (ВСС) [10].

Помимо генов с устоявшейся доказательной базой, существуют многочисленные гены, вносящие вклад в патогенез ДКМП, но встречающиеся реже или требующие дополнительного изучения. Многие из них были идентифицированы при скрининге пациентов с семейными и спорадическими формами заболевания.

Z-диск и цитоскелет. Ген CSRP3 (11p15.1) кодирует белок, участвующий в формировании Z-диска — структуры, отвечающей за сократительные свойства мышцы. Этот ген является известным кандидатом для ДКМП и гипертрофической кардиомиопатии. При скрининге 100 пациентов с идиопатической ДКМП были обнаружены три синонимические вариации (c.96G>A, c.336G>A, c.354G>A) [11]. In silico анализ показал, что эти, казалось бы, «молчащие» варианты могут вызывать отклонения в конформации и стабильности мРНК, нарушать использование кодонов и влиять на сайты связывания микроРНК, что потенциально играет роль в патогенезе заболевания [11].

X-сцепленные формы. Особого внимания требуют X-сцепленные причины ДКМП. Ген DMD (Xp21.2-p21.1) кодирует дистрофин — важнейший цитоскелетный белок, соединяющий внеклеточный матрикс с цитоскелетом и стабилизирующий сарколемму. Мутации в DMD являются причиной мышечной дистрофии Дюшенна и Беккера, где кардиомиопатия выступает доминирующим проявлением у подростков и молодых взрослых, часто в виде ДКМП [12]. Нарушение стабильности мембраны приводит к дисбалансу кальциевого обмена, перегрузке кардиомиоцитов кальцием, их гибели, фиброзу и снижению сократительной функции [12]. Важнейшей задачей генетической диагностики является выделение X-сцепленных причин ДКМП от аутосомных генов, что критически важно для корректного медико-генетического консультирования семьи.

Другим примером X-сцепленной патологии является синдром Барта, обусловленный мутациями в гене TAZ (tazzin), который кодирует белок, участвующий в метаболизме кардиолипина. В клиническом случае трёхлетнего мальчика с дилатационной кардиомиопатией, нейтропенией и отставанием в росте был выявлен новый вариант в сайте сплайсинга гена TAZ (c.239-1_239delinsTT), который был квалифицирован как патогенный, подтверждая классический фенотип синдрома Барта [13].

Десминопатии. Ген DES (Desmin), кодирующий белок промежуточных филаментов, играет ключевую роль в поддержании цитоархитектуры кардиомиоцитов, соединяя сократительный аппарат с ядром и митохондриями. В клиническом случае у пациента 62 лет и его сестры с семейной ДКМП была выявлена новая гетерозиготная мутация c.1010C>T (p.E439K) в гене DES [14]. Исследование на клеточных моделях показало, что мутация DES-E439K вызывает не только изменения в размере и форме кардиомиоцитов, но и глубокие нарушения в архитектуре митохондрий, снижение их дыхательной емкости и изменение метаболической активности. Примечательно, что перенос нормальных митохондрий в мутантные кардиомиоциты восстанавливал их функцию, что открывает новые терапевтические перспективы [14].

Новые гены-кандидаты и регуляторные механизмы. Современные методы исследования открывают гены, вовлечённые в патогенез ДКМП через нетрадиционные механизмы. Изучение роли длинной некодирующей РНК (lncRNA) PRKAG2-AS, расположенной в промоторной области гена PRKAG2, показало её критическое значение для функции кардиомиоцитов. PRKAG2-AS находится в ядре и регулирует транскрипцию изоформ PRKAG2b и PRKAG2d через взаимодействие с белком PPARG. Подавление PRKAG2-AS ведет к апоптозу кардиомиоцитов, а экспрессия повышена в сердцах пациентов с ДКМП, что указывает на её возможную роль в патогенезе сердечной недостаточности [15].

Секвенирование экзома у пациентов с ДКМП продолжает выявлять новые варианты в различных популяциях. Так, у вьетнамских пациентов были обнаружены три новых гетерозиготных варианта: c.284C>G (p.Pro95Arg) в гене MYL2, c.2356A>G (p.Thr786Ala) в гене MYH7 и упомянутый выше c.1223T>A (p.Leu408Gln) в гене DES, а также ранее описанные патогенные варианты в генах MYH7 и PTPN11 [16].

Помимо редких патогенных вариантов с высокой пенетрантностью, всё большее внимание исследователей привлекают распространённые SNP, которые могут модулировать риск развития ДКМП, влиять на его течение и прогноз. В предоставленных материалах описаны ассоциации различных SNP с заболеванием в ряде популяционных исследований.

Ген SCN5A, кодирующий α-субъединицу натриевого канала, является не только причиной моногенных форм ДКМП, но и содержит распространённые полиморфизмы, влияющие на риск развития заболевания. Исследование, проведённое Mazzaccara C. и соавт., изучало возможную связь полиморфизма rs1805124 (c.1673A>G-p.H558R) гена SCN5A с риском развития семейной формы ДКМП [17]. Результаты продемонстрировали наличие ассоциативной связи между семейной формой ДКМП и данным полиморфизмом, что позволяет предположить существование дополнительных генетических факторов предрасположенности к развитию этого мультифакторного заболевания [17].

Интерлейкины, в частности IL-32, участвуют в регуляции иммунных и воспалительных реакций. Полиморфизмы в гене IL-32 могут изменять уровень экспрессии и биологической активности белка, влияя на развитие и течение ДКМП. В китайском исследовании Peng Y. и соавт. был проведён анализ, выявивший статистически значимую ассоциацию между двумя SNP гена IL-32 (rs6762333 и rs10496501) и повышенной частотой развития ДКМП в популяции хань [17]. Аллель «C» полиморфизма rs6762333 имел положительную связь с заболеваемостью (повышая риск), в то время как аллель «A» полиморфизма rs10496501 выступал протективным фактором. Это первое крупное исследование, показавшее возможную генетическую связь между полиморфизмами IL-32 и возникновением ДКМП [18].

Ген CD247 кодирует компонент Т-клеточного рецептора, играющий роль в иммунном ответе. Исследование Li C. и соавт. продемонстрировало, что два полиморфизма CD247 (rs10484554 и rs2239704) статистически значимо различаются по распределению аллелей между группами пациентов с ДКМП и контрольной группой [19]. Аллель «G» полиморфизма rs10484554 оказался связанным с повышением риска развития ДКМП (OR=1.67), в то время как аллель «A» полиморфизма rs2239704 выполнял протекторную роль (OR=0.68) [20]. Эти данные свидетельствуют о роли полиморфизмов гена CD247 в предрасположенности к ДКМП у китайцев ханьского происхождения.

Мета-анализ, проведённый Jia X. и соавт., обобщил данные о влиянии полиморфизмов генов ренин-ангиотензиновой системы на риск развития кардиомиопатий [20]. Авторы заключили, что полиморфизмы ренин-ангиотензиновой системы оказывают заметное влияние на риск развития заболевания, и рекомендовали включение генетического тестирования на распространённые варианты ренин-ангиотензиновой системы в алгоритмы диспансерного наблюдения и скрининга лиц повышенного риска [20].

Маннозосвязывающий лектин (MBL) является ключевым элементом врождённого иммунитета. Активность MBL регулируется полиморфизмами гена MBL2, определяющими его концентрацию в сыворотке. Исследование Mao Y. и соавт. убедительно доказало, что полиморфизмы гена MBL2 и низкий уровень сывороточного MBL тесно ассоциированы с повышенным риском развития ДКМП в китайской популяции хань [21]. Это подтверждает концепцию важности MBL в защите от инфекционных агентов и роли хронического воспаления в патогенезе ДКМП [21].

Матриксные металлопротеиназы (ММР) играют ключевую роль в деградации внеклеточного матрикса, влияя на ремоделирование тканей. В исследовании Li S. и соавт. изучалась ассоциация полиморфизмов гена MMP2 с риском развития ДКМП у китайской народности хань [22]. Полученные данные свидетельствуют о тесной ассоциации полиморфизмов MMP2 с риском ДКМП. Авторы предполагают, что повышенное содержание MMP2 и дисбаланс с его ингибитором TIMP-2 усиливают процессы разрушения внеклеточного матрикса и провоцируют патологическое ремоделирование миокарда, лежащее в основе патогенеза ДКМП [22].

Выявление конкретного генетического дефекта при ДКМП имеет не только диагностическое, но и важнейшее прогностическое значение. Определённые генотипы ассоциированы с высоким риском жизнеопасных аритмий, быстрого прогрессирования сердечной недостаточности и внезапной сердечной смерти (ВСС), что требует дифференцированного подхода к ведению пациентов.

Согласно Европейским рекомендациям, пациенты с ДКМП, несущие патогенные варианты в генах LMNA, TMEM43, DSP, RBM20, PLN и укорачивающие варианты FLNC, имеют высокий риск внезапной сердечной смерти [2]. Это положение подтверждается рядом клинических наблюдений. В российском исследовании Вайханской Т.Г. и соавт. была подтверждена ассоциация мутаций в гене LMNA с развитием жизнеопасных желудочковых тахиаритмий (ЖТА) [23]. Авторы подчеркивают, что фенотипы ДКМП с TTNtv значимо не различались по частоте развития ЖТА и неблагоприятных исходов от ген-негативной группы, тогда как ассоциация LMNA с ЖТА определена на уровне прогностической значимости, что подтверждает важность молекулярной диагностики LMNA как неотъемлемой части интегральной клинической оценки ДКМП для стратификации риска ВСС [234].

Исследование Robles-Mezcua A. и соавт., посвящённое характеристике пациентов с мутациями в гене RBM20, также свидетельствует о наличии ярко выраженной предрасположенности к возникновению аритмий, высокой пенетрантности семейной кардиомиопатии и высоких рисках ВСС в данной группе [24].

Использование генетического профиля для точного прогнозирования времени появления первых признаков кардиомиопатии позволит проводить своевременное консультирование и подготовку пациентов к возможным последствиям. Исследование Akinrinade O. и соавт. подчёркивает, что полезность генетического скрининга возрастает, особенно для детей, так как они склонны иметь больше тяжёлых форм патологии [25]. Разработка персонализированных рекомендаций для профилактики и лечения должна учитывать возрастные и половые различия в генетических особенностях, что открывает перспективы для внедрения генотипирования в стандартную практику медицинского обследования и консультирования пациентов с подозрением на кардиомиопатию [25].

Понимание молекулярных механизмов, лежащих в основе генетически обусловленных форм ДКМП, стимулирует разработку таргетных терапий.

Множество мутаций в гене RBM20 является частой причиной наследственной ДКМП. Исследование Nishiyama T. и соавт. продемонстрировало значительный потенциал использования техник редактирования генома для коррекции генетических мутаций как высокоэффективного терапевтического подхода при лечении дилатационной кардиомиопатии. Точное редактирование патогенных мутаций в гене RBM20 позволило восстановить нормальную функцию кардиомиоцитов в экспериментальных моделях [10].

Как уже отмечалось ранее, мутация DES-E439K вызывает глубокие нарушения в архитектуре и функции митохондрий. В исследовании Hovhannisyan Y. и соавт. был успешно продемонстрирован перенос нормальных митохондрий в мутантные кардиомиоциты, что способствовало восстановлению как митохондриальной, так и сократительной функции клеток [26]. Это открывает новые терапевтические перспективы для борьбы с десминопатиями.

Коррекция кальциевого обмена. При миодистрофии Дюшенна, ассоциированной с мутациями в гене DMD, нарушение стабильности сарколеммы приводит к дисбалансу кальциевого обмена и перегрузке кардиомиоцитов кальцием [12]. В обзоре Law ML и соавт. описываются перспективные экспериментальные подходы, направленные на устранение этих нарушений:

Хотя современные подходы лишь замедляют прогрессирование кардиомиопатии при миодистрофии Дюшенна, разработка инновационных методик, прямо нацеленных на устранение дефектов кальциевого обмена, остаётся важным направлением будущих исследований [27].

Биомаркеры для персонализации терапии.

Исследование Wei Y. и соавт. показало, что гены CCL2, CXCL12, FKBP5 и BMP2 могут использоваться как потенциальные биомаркеры для прогноза у пациентов с ДКМП после имплантации левожелудочкового аппарата вспомогательного кровообращения. Уровень экспрессии данных генов не коррелирует с основными гемодинамическими параметрами и продолжительностью работы левожелудочкового вспомогательного устройства, но может служить важным инструментом для оптимального выбора терапевтических решений и мониторинга состояния пациентов [28].

Представленный обзор литературы обобщает современные данные о генетической гетерогенности дилатационной кардиомиопатии и демонстрирует стремительную эволюцию представлений об этом заболевании — от описания единичных семейных случаев до понимания сложной мультифакторной природы, включающей широкий спектр генетических дефектов [29].

Ключевым выводом работы международной комиссии экспертов является признание того, что, несмотря на значительный объём собранных данных, лишь небольшая доля известных генов (12 генов с «определенной/сильной» доказательной базой и 7 — с «умеренной») обладает достаточной степенью надёжности, подтверждающей их роль в развитии ДКМП. Большинство коммерческих генетических панелей включают большинство генов с сильными доказательствами, но также содержат значительное количество генов с минимальным количеством доказательств, что требует осторожности при интерпретации результатов тестирования.

Клиническая значимость генетического тестирования выходит далеко за рамки подтверждения диагноза. Идентификация патогенных вариантов в генах LMNA, FLNC, RBM20, PLN, DSP позволяет стратифицировать пациентов по риску внезапной сердечной смерти и жизнеопасных аритмий, определяя необходимость превентивного вмешательства [1][7][24]. Кроме того, появляется всё больше свидетельств полезности генетического тестирования для выявления пациентов с повышенным риском быстрого прогрессирования заболевания и перехода в хроническую сердечную недостаточность [6].

Особый интерес представляют исследования, выходящие за рамки классических моногенных форм. Изучение однонуклеотидных полиморфизмов в генах SCN5A, IL-32, CD247, компонентов РААС, MBL2 и MMP2 открывает новую страницу в понимании ДКМП как мультифакторного заболевания, где генетическая предрасположенность может модулироваться распространёнными вариантами генов иммунного ответа, воспаления и ремоделирования внеклеточного матрикса [15-20]. Эти данные расширяют потенциальные мишени для терапевтического воздействия и профилактики.

Наконец, стремительное развитие технологий редактирования генома и клеточной терапии приближает эру персонализированного лечения. Экспериментальные работы по коррекции мутаций в генах RBM20 и DES, а также попытки восстановления кальциевого гомеостаза при ДКМП, ассоциированной с мутациями в DMD, демонстрируют принципиальную возможность таргетного воздействия на молекулярные механизмы заболевания [11][13].

Таким образом, генетическое путешествие от прошлых представлений о причинах ДКМП к современному пониманию её сложной природы обещает улучшить подход к лечению и профилактике этого заболевания. Следующие этапы исследований должны быть направлены на расширение списка генетических маркеров, позволяющих прогнозировать риск развития ДКМП и выбирать оптимальную тактику ведения пациента, разработку таргетных терапий, воздействующих на выявленные генетические дефекты, и интеграцию данных генетического профиля в национальные программы здравоохранения для активного выявления групп риска и своевременного вмешательства [25][26][29].

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.