Прогнозируется рост бремени рака желудка (РЖ) в мировом масштабе, особенно среди пациентов молодого возраста, и это создаст значительную нагрузку для системы здравоохранения в мире. При этом выявляемость на ранних стадиях остаётся во всех странах низкой, за исключением Японии и Кореи, что приводит к низким уровням выживаемости пациентов со злокачественными новообразованиями желудка. Особенно актуальная проблема заболеваемости РЖ для Азии, так как 75% новых случаев приходится именно на этот континент.

Существует корреляция между заболеваемостью РЖ и распространённостью предраковых состояний. Считается, что пациенты с III и IV стадией атрофического гастрита (АтГ) по OLGA/OLGIM имеют более высокий риск развития желудочного рака, чем I и II стадии. Кроме корреляции гистологической тяжести атрофии (лёгкой, умеренной и выраженной) в биоптате, прослеживается корреляция также между шестью последовательными стадиями атрофии по классификации Kimura – Takemoto (C1–O3) и риском развития РЖ. В то же время имеются указания на необходимость разработки более надёжных методов оценки состояния слизистой оболочки желудка при АтГ, чтобы точнее определять возможность регресса атрофии и уровня риска РЖ [1].

Сравнение эндоскопических изображений АтГ со степенью и тяжестью гистологической атрофии имеет хорошую перспективу для оценки риска желудочного рака в повседневной практике. Эндоскопическая оценка АтГ заключается в определении атрофической границы в желудке. Хотя термин «атрофическая граница» неточен, он достаточно корректно характеризует площадь, которую занимает атрофия. В рамках классификации Kimura – Takemoto степень тяжести желудочной атрофии отражает последовательно увеличивающуюся площадь в соответствии с типами от С1 до O3: лёгкая (C1, C2), умеренная (C3, O1) и тяжёлая (O2, O3). В то же время гистологическая система оценки атрофии OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment) отражает тяжесть атрофии в конкретном биоптате, площадь которого представляет несколько квадратных миллиметров слизистой оболочки желудка. Корреляция между степенью эндоскопической и гистологической атрофии может различаться (r = 0,51 и r = 0,76) [2].

Всё большее значение придаётся прогнозированию риска развития РЖ. Для этой цели разрабатываются различные математические модели, основанные на использовании логистической регрессии, «дерева» решений, метода опорных векторов, «случайного леса» и другие [3]. Некоторые авторы пытаются тщательно стратифицировать уровни риска и для этой цели используют различные системы прогнозирования [4]. Для повышения эффективности прогнозирования риска желудочного рака начали использовать искусственный интеллект [5][6]. Некоторые авторы идут путём разработки модели прогнозирования риска, суммируя несколько способов расчёта уровня риска развития РЖ. Например, прогнозирование риска, основанное на определении степени тяжести атрофического гастрита по уровню эндоскопической атрофии, выраженности гистологической атрофии и наличии кишечной метаплазии (КМ) [7][8]. Некоторые авторы склонны идти по пути упрощения систем стратификации риска. По их мнению, если у пациента имеется АтГ типа O по классификации Kimura – Takemoto, то необходимость гастробиопсии у пациента с АтГ низкая [9]. Ещё в 2014 г. Massimo Rugge с соавт. указали на недостаточную информативность оценки риска желудочного рака на основе только топографического «распространения» атрофии и КМ, а также указали на необходимость стадирования АтГ на основе морфологических критериев. В данном случае авторы имели в виду степень утраты желудочных желёз и замещение их фиброзным расширением собственной пластинки слизистой оболочки желудка (СОЖ) [10].

Важный фактор в системе стратификации риска развития РЖ — это оценка КМ. Причём важна как эндоскопическая (топографическая), так и морфологическая (OLGIM) оценка КМ. Имеется хорошая согласованность (κ=0,805, U=12,620, p<0,001) между двумя способами оценки [11]. Ограничение стратификации риска РЖ только эндоскопической оценкой предраковых поражений приводит к недооценке риска у одной трети пациентов с низким риском, у которых реально оказывается высокий риск. Использование для оценки ультраспектральной эндоскопии не даёт гарантии избежать недооценки [12][13]. Неудовлетворённость эффективностью прогностических моделей на основе эндоскопической оценки предраковых поражений желудка приводит исследователей к поиску более точных моделей прогнозирования низкодифференцированной внутриэпителиальной неоплазии, перстневидноклеточной карциномы у пациентов с АтГ, которые основаны на комплексном подходе расчёте рисков по нескольким оценкам факторов канцерогенеза [14][15].

В последнее время многие исследователи сосредоточены на оценке достоинств и недостатков основных методов стратификации рисков злокачественных новообразований желудка. Имеются ввиду эндоскопическая (топографическая) оценка АтГ по Kimura – Takemoto и морфологическая оценка по OLGA/OLGIM. Для повышения точности оценки используют искусственный интеллект, добавляют дополнительные маркеры канцерогенеза, например, уровень экспрессии микроРНК [16][17]. Что касается морфологической оценки риска РЖ по системе OLGA/OLGIM, то она имеет определённые ограничения. Прогностическая модель на основе гистологической системы стратификации риска желудочных новообразований оценивает предраковые изменения только в пределах конкретного биоптата и исключает топографическую оценку в пределах всей поверхности слизистой оболочки желудка, площадь которой колеблется от 220±27 см² до 536±25 см². Использование эндоскопической визуализации согласно классификации Кимура – Такемото позволяет определить площадь поверхности желудка с атрофией от C1 до O3. Однако с помощью современной эндоскопической визуализации невозможно определить степень атрофии (процент утраты желудочных желёз и фиброзного расширения) на конкретном участке поверхности желудка. Обновленная классификация АтГ Kimura – Takemoto, при которой необходимо взять и оценить шесть биоптатов в соответствии с топографией от С1 до O3, является наиболее оптимальным способом оценки степени тяжести атрофического гастрита и риска развития РЖ [18].

Важное значение для стратификации риска РЖ имеет морфологическая оценка биоптата С2, забор которого производится в зоне incisura angularis [19]. Прогностическая роль КМ в выявлении уровня риска РЖ в последнее время понизилась, так как появились новые данные о том, что этот вид тканевой трансформации представляет собой два различных процесса. В термин метаплазия часто по ошибке включают трансдифференциацию (transdifferentiation), процесс фенотипических изменений в дифференцированных клетках. КМ (transcommitment) следует определять как фенотипическое превращение в результате перепрограммирования дифференцировки на уровне стволовых клеток, что приводит к клональным изменениям во всей железе [20]. В нашей работе мы предлагаем для оценки риска РЖ использовать обновлённую классификацию OLGA которая объединяет два метода оценки риска. Речь идёт об обновлённой классификации Kimura – Takemoto и классификации OLGA. Объединение двух способов расчёта рисков по двум характеристикам повысит точность результатов, так как разные подходы могут использоваться для взаимных проверок. Это связано с тем, что каждый из подходов имеет свои сильные стороны и их совместное применение позволит компенсировать слабые стороны другого.

Цель исследования — разработать и предложить к использованию обновлённый вариант стадирования АтГ на основе двух классификаций, а именно обновлённой классификации Kimura – Takemoto и классификации OLGA.

В настоящее исследование были включены 169 пациентов обоего пола в возрасте 66,44±10,22 лет с АтГ, отобранных в результате эндоскопического скрининга. Критерием включения было наличие информированного согласия на обследование и выявление эндоскопических признаков АтГ на эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Критерий исключения — отсутствие эндоскопических признаков атрофического гастрита на ЭГДС. У всех пациентов с эндоскопическими признаками АтГ была взята гастробиопсия в количестве шести биоптатов в соответствии с протоколом обновлённой классификации Kimura – Takemoto (UKTCAG) [21]. Каждый из шести биоптатов взятых из шести точек, обозначенных C1, C2, C3, O1, O2, O3, подвергался фиксации 10%-ным забуференным формалином и в дальнейшем проводке в парафиновых блоках. Гистологическая оценка осуществлялась после окраски препаратов гематоксилином-эозином и пикрофуксином по Ван Гизон. Состояние СОЖ в каждом биоптате было оценено в соответствии с визуально-аналоговой шкалой, представленной в таблице 1.

Гистологическая картина АтГ различной степени выраженности представлена на рисунках 1, 2 и 3.

В основу разработки обновлённой системы стадирования по OLGA положен принцип стадирования в рамках обновлённой Сиднейской системы, представленный в таблице 2.

Блок-схема по определению стадии АтГ в соответствии с обновлённой Сиднейской системой адаптирована к обновлённой классификации АтГ по Kimura – Takemoto и представлена в виде таблицы 3.

В рамках обновлённой классификации OLGA предусматривается всего 20 стадий АтГ. Стадия определяется методом сложения: стадии С2 + стадия С3 + стадия O1 + стадия O2 + стадия O3. Если в каком-либо биоптате (С2–O3) атрофии нет, то эта стадия не добавляется к общей сумме. В связи с обновлением классификации АтГ OLGA в обновлении нуждается такая дефиниция, как мультифокальный АтГ. В этом смысле под прескриптивной дефиницией «мультифокальный» АтГ следует понимать наличие атрофии СОЖ в шести биоптатах независимо от вариантов сочетаний (C1–O3). Для детализации необходимо ввести дополнительные дефиниции: монофокальный АтГ, это когда атрофия топографически распространяется только на один фокус из шести, бифокальный — на два. трифокальный — на три, квадрофокальный — на четыре, пентофокальный — на пять, пангастрит — на шесть. Дело в том, что эти дефиниции могут иметь прогностическое значение в случае оценки риска развития рака желудка. Стратификация риска рака желудка привлекает внимание ведущих исследователей уже давно. Sipponen P. с соавт. в 1985 г. опубликовал стройную систему определения куммулятивного риска РЖ, который неуклонно возрастает по мере утяжеления атрофии СОЖ как в корпусе, так и в антральном отделах желудка [22]. Вскоре, в 1992 г., Kato I. с соавт. отчётливо подтвердили на значительном морфологическом материале наличие связи уровня риска РЖ с тяжестью атрофии СОЖ. Более того, они также подтвердили значительное повышение уровня риска по мере расширения атрофии от нижней трети тела желудка до средней трети и далее до верхней трети как по малой кривизне, так и по большой кривизне корпуса желудка [23]. До настоящего времени наиболее популярная система стратификации риска РЖ OLGA, основана на морфологической характеристике атрофии СОЖ отражающей выраженность АтГ без учёта топографии её расширения [1]. Необходимость подхода к стратификации риска с учётом топографии и особенностями расширения атрофии СОЖ становится очевидной благодаря развитию современных технологий визуализации на эндоскопии с использованием новейших ультраспектральных эндоскопов. Возможности современной эндоскопии желудка представлены на рисунках 4 и 5.

Важным результатом разработки обновлённой классификации АтГ OLGA стало то, что удалось осуществить стадирование предраковой патологии в двадцать стадий, каждая их которых имеет прогностическое значение относительно кумулятивного риска развития РЖ. Количественное распределение всех стадий представлено в таблице 4.

Наиболее эффективное распределение рисков РЖ в рамках данной классификации (по аналогии с сердечно-сосудистым риском в кардиологии по шкале SCORE):

Основное прогностическое значение для определения риска РЖ имеют АтГ и предраковые изменения СОЖ. Также немаловажное значение в этом смысле имеют ещё такие факторы, как распространённость инфекции H. pylori и курения. Способствуют риску РЖ ещё потребление копчёной/жареной пищи, которое показало значительную связь с раком желудка, особенно среди пожилых людей [24]. Кроме упомянутых факторов риска РЖ имеется зависимость уровня заболеваемости и ожирения общего, особенно абдоминального [25]. При оценке риска РЖ и фактора, способствующего повышению этого риска, необходимо учитывать наличие общего фактора риска для обоих. Так, например, заболеваемость венозной тромбоэмболией находится в прямой зависимости с заболеваемостью РЖ. Связь в данном случае не функциональная. Общие факторы риска, такие как образ жизни (курение, ожирение) и генетическая предрасположенность, могут способствовать повышенному риску венозной тромбоэмболии и РЖ [26]. Наиболее эффективной стратегией прогнозирования риска развития РЖ является определение кумулятивного риска наиболее значимых факторов риска данной патологии. Во-первых для эффективной стратификации риска РЖ нужны несколько составляющих. В первую очередь нужна содержательная и точная классификация предраковых заболеваний желудка и изменений СОЖ. Также нужны доступные неинвазивные методики скрининга предраковых заболеваний и изменений, основанного на чувствительных и специфичных маркерах [27]. Глобальная профилактика РЖ нуждается в повышении эффективности. Решение проблемы возможно путём стратегии, которая должна включать все этапы первичной и вторичной профилактики [18].

Разработанная обновлённая классификация OLGA позволяет эффективно прогнозировать риск развития РЖ и проводить его успешную профилактику.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.