«Портрет» кардиоонкологического пациента и сложности ведения в реальной клинической практике

Введение

Значительные успехи, достигнутые в последнее время в лечении больных злокачественными новообразованиями (ЗНО), привело к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов. При этом само ЗНО, кардиотоксическое действие химиопрепаратов и увеличение возраста пациентов приводят к росту числа случаев кардиоваскулотоксичности (КВТ) [1]. В то же время среди причин смерти, не связанных с основным заболеванием, онкологических пациентов, победивших рак, стали занимать сердечно-сосудистые осложнения [2][3].

Кардиоонкология, относительно новое междисциплинарное направление, активно развивается и внедряется в практическую деятельность. Создание первых рекомендаций и экспертных консенсусных документов по кардиоонкологии, привело к значительному прогрессу в стандартизации клинических протоколов ведения пациентов [4–7].

Однако большинство позиций этих документов созданы на основе консенсусного мнения или небольших, в том числе ретроспективных, исследований или реестров. Поэтому сохраняются неизученные вопросы, касающиеся ведения пациентов со ЗНО с наличием КВТ на фоне противоопухолевого лечения.

Цель исследования — представить кардиологический статус и сложности, возникающие при ведении пациентов со ЗНО в реальной клинической практике.

Материалы и методы

Проведён амбулаторный кардиологический осмотр 243 пациентов, направленных из онкологического диспансера, с различными ЗНО со следующими целями:

• оценка риска КВТ до начала химиотерапевтического лечения (n=47; 19,34 (14,87–24,77) %);
• оценка риска КВТ и/или коррекции сопутствующей кардиальной патологии и/или сердечно-сосудистых осложнений в период проведения химиотерапевтического лечения (n=149; 61,32 (55,06–67,22) %);
• оценка сердечно-сосудистого риска до проведения лучевой терапии (ЛТ) (n=10; 4,12 (2,25–7,41) %);
• оценка периоперационного сердечно-сосудистого риска (n=23; 9,47 (6,39–13,8) %);
• осмотр для определения дальнейшей тактики противоопухолевого лечения (n=14; 5,76 (3,46–9,44) %).

Анализ осуществлялся за двухлетний период (с декабря 2023 г. по декабрь 2025 г.).

Кардиоонкологическая помощь чаще требовалась пациентам с раком молочной железы (36,21 (30,43–42,43) %), лёгких (11,93 (8,44–16,61) %), желудка (9,47 (6,39–13,8) %), яичника (9,05 (6,05–13,33) %) и ободочной кишки (8,64 (5,72–12,85) %).

Оценка риска развития КВТ при использовании в схемах химиотерапии (ХТ) антрациклинов, ингибиторов HER₂ рецепторов, ингибиторов VEGF, ТКI^BCR–ABL (ингибитор тирозинкиназ), ингибиторов протеасом, ингибиторов RAF и MEK киназ проводилась по шкале HFA-ICOS (Heart Failure Association – International Cardio-Oncology Society) [8], при применении других групп препаратов — по шкале клиники Mayo [9].

Периоперационный сердечно-сосудистый риск оценивали с использованием индекса rRCRI (Revised Cardiac Risk Index) и шкалы Gupta MICA (Myocardial Infarction or Cardiac Arest). При среднем и высоком рисках операции проводилась оценка функционального состояния пациента с использованием индекса DASI (Duke Activity Status Index) в связи с невозможностью (отсутствием) проведения нагрузочных тестов на момент осмотра [10].

Статистический анализ полученных результатов выполняли с использованием программы jamovi (версия 2.3.28). Проверку нормальности распределения количественных данных проводили с помощью критерия Шапиро — Уилка. Качественные переменные представлены в виде доли (%) и доверительного интервала, в котором с вероятностью 95% находится значение доли в генеральной совокупности (CI). Доверительный интервал качественных переменных рассчитывался по методу Вилсона. Количественные переменные представлены в виде медианы (Me), а также первого (Q1) и третьего квартилей (Q3). В необходимых случаях указывались абсолютные частоты наблюдений (n). Для оценки различий между двумя и более независимыми группами проводили расчёт критериев Манна — Уитни, Краскала — Уоллиса и критерия χ². Различия считали статистически значимыми при р<0,05. В случае множественных сравнений, уровень статистической значимости критериев (p) корректировали с использованием поправки Бенджамини-Хохберга.

Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании. Проведение исследования одобрено на заседании №5 от 11 июня 2026 г. Локального этического комитета ФБУН ННИИЭМ им. академика И.Н. Блохиной Роспотребнадзора.

Результаты

В зависимости от направления осмотра были выделены группы кардиоонкологических пациентов, их клинико-анамнестическая характеристика представлена в таблице 1.

В исследуемой выборке пациентов преобладали женщины, медиана возраста превышала 65 лет. Каждый третий пациент имел в анамнезе предшествующую ХТ. Среди сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) чаще отмечалась гипертоническая болезнь (ГБ), у 30% — ишемическая болезнь сердца (ИБС) (из них половина — с перенесённым ИМ), у более 20% — фибрилляция предсердий (ФП), а более половины пациентов имели симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), в том числе более чем у 20% пациентов фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) была менее 55%. Известная хроническая болезнь почек зафиксирована у 25 %, сахарный диабет — у 16% (табл. 1). У 9,88 (6,73–14,27) % пациентов указаний в анамнезе на кардиальную патологию не выявлено.

Оценка риска КВТ

Всем пациентам со ЗНО до начала потенциально кардиотоксичного противоопухолевого лечения рекомендовано оценить риск КВТ [4][5][11].

Пациенты до ХТ по сравнению с пациентами в процессе ХТ были достоверно старше (р˂0,001), среди них преобладали лица мужского пола (р=0,042). У пациентов в процессе ХТ чаще в анамнезе отмечалась предшествующая ХТ (р˂0,001). При этом пациенты до ХТ чаще имели фоновую кардиальную патологию. У них значимо чаще были в анамнезе указания на ГБ (р=0,019), ИБС (р˂0,001), перенесенный ИМ (р=0,004), ФП (р˂0,001), ХСН (р˂0,001), а также чаще выявлялась по эхокардиографии (ЭхоКГ) снижение ФВ ЛЖ менее 55% (р˂0,001) (табл. 1). Два и более ССЗ (ГБ, ИБС, заболевание артерий нижних конечностей, ФП) имели 68,09 (53,83–79,6) % пациентов до ХТ и 25,5 (19,18–33,06) % — в процессе ХТ.

Структура риска КВТ противоопухолевой терапии пациентов со ЗНО до и в процессе ХТ представлена на рисунке.

При стратификации риска КВТ преобладали пациенты среднего риска. Почти половина оцениваемых пациентов, независимо от проводимой ХТ, имела данную категорию риска. В группе пациентов до ХТ по сравнению с лицами в процессе ХТ чаще определялся высокий риск (р˂0,001) и реже — низкий (р=0,006) (рис. 1).

Исследование биомаркеров является неотъемлемой частью оценки риска КВТ. В то же время перед стратификацией риска КВТ их уровень оценивался только у каждого третьего (31,12 (25,06–37,91) %) пациента со ЗНО. При этом повышенные значения сердечного тропонина выявлены у 18,37 (9,98–31,36) %, NT-proBNP — у 42,31 (29,87–55,81) % пациентов. Крайне редко (7,14 (1,27–31,47) %) анализировались биомаркеры у пациентов, у которых решался вопрос о дальнейшей тактике противоопухолевого лечения.

У 42,95 (35,28–50,98) % пациентов на фоне противоопухолевого лечения выявлены различные клинические проявления КВТ (табл. 2), из них 5,37 (2,75–10,24) % пациентов имело по два проявления КВТ.

Среди клинических проявлений КВТ чаще встречалась неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ) и дисфункция сердца (табл. 2). У 10,07 (6,2–15,95) % пациентов диагностирована лёгкая дисфункция сердца, связанная с противоопухолевой терапией, у 6,71 (3,69–11,91) % — умеренная. Легкая бессимптомная дисфункция сердца определялась у 20 (8,86–39,13) % пациентов по повышению сердечных биомаркеров.

Структура проявлений КВТ в зависимости от используемого противоопухолевого препарата представлена в таблице 3.

При анализе проявлений КВТ в зависимости от используемого противоопухолевого препарата установлено, что неконтролируемую АГ чаще вызывали ингибиторы VEGF (11,41 (7,25–17,51) %). Дисфункция сердца была связана с применением 9 различных групп противоопухолевых препаратов. К дисфункции сердца чаще приводило использование в терапии таксанов (4,03 (1,86–8,51) %) и антрациклинов (3,36 (1,44–7,61) %). Грудной болевой синдром развился на использование в схемах лечения таксанов (2,68 (1,05–6,7) %), фторпиримидинов (1,34 (0,37–4,76) %), один случай зафиксирован на применение ингибиторов СDК4/6. Развитие нарушений ритма сердца было ассоциировано с терапией таксанами (2,68 (1,05–6,7) %), антрациклинами (1,34 (0,37–4,76) %) и по одному случаю с фторпиримидинами и HER2-таргетным препаратом. У двух пациентов со ЗНО противоопухолевая терапия осложнилась развитием венозных тромбоэмболических осложнений. Тромбоэмболия лёгочной артерии была связана с применением таксанов, а тромбофлебит большой подкожной вены обеих нижних конечностей — ингибиторов СDК4/6. Один случай синкопэ был отмечен на фоне лечения ингибиторами СDК4/6. В совокупности различные проявления КВТ чаще выявлялись при использовании ингибиторов VEGF (13,42 (8,86–19,82) %) и таксанов (11,41 (7,25–17,51) %) (табл. 3).

Оценка сердечно-сосудистого риска до проведения ЛТ

Небольшая часть (4,12 (2,25–7,41) %) анализируемых пациентов направлена с целью оценки риска радиционно-индуцированной кардиотоксичности. В этой категории пациентов преобладали мужчины, медиана возраста составила более 70 лет, индекс массы тела был более 25 кг/м². Каждому второму ранее проводилась ХТ, более половины пациентов курили, имели в анамнезе ИБС, перенесенный ИМ, ГБ и симптомы ХСН (табл. 1).

У 4 из 10 пациентов данных для принятия решения о безопасном применении ЛТ оказалось недостаточно и/или требовалось скорректировать лечение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, что привело к отсрочке начала ЛТ.

Периоперационная оценка сердечно-сосудистых рисков

Значимую часть деятельности кардиолога по ведению пациентов со ЗНО занимает оценка периоперационного сердечно-сосудистого риска. У анализируемых пациентов подобная оценка проводилась в 9,47 (6,39–13,8) % случаев. По срочности все операции являлись плановыми. Это были пациенты в основном пожилого возраста, имеющими повышенный индекс массы тела. У всех пациентов были указания в анамнезе на ГБ, у более 70% — на ИБС, почти у половины — на ФП и снижение ФВ ЛЖ менее 55 %. Также все пациенты имели симптомы и признаки ХСН (табл. 1). В этих условиях оценка сердечно-сосудистого риска сопряжена с определенными трудностями, несмотря на то что общие рекомендации по периоперационной тактике ведения пациентов с ССЗ представлены в отечественных рекомендациях [10].

Для более точной оценки кардиального статуса рекомендуется использовать сердечные биомаркеры [тропонины, натрийуретические пептиды (мозговой натрийуретический пептид, N-концевой фрагмент прогормона мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP)] [10]. При этом у анализируемых пациентов сердечный тропонин не исследовался, а определение NT-proBNP было выполнено только у 2 (8,7 (2,42–26,8) %) пациентов и в обоих случаях получены повышенные значения.

Методы оценки и структура периоперационного сердечно-сосудистого риска у пациентов со ЗНО представлены в таблице 4.

В анализируемой выборке при применении индекса rRCRI и шкалы Gupta MICA получены крайне неоднозначные результаты. По шкале Gupta MICA пациенты чаще оценивались как имеющие низкий периоперационный риск, а по индексу rRCRI — как имеющие средний и высокий (табл. 4). Для исключения данных противоречий проанализирована частота летальных исходов в зависимости от категории риска при использовании этих методик. Летальный исход зафиксирован у 7 (30,43 (15,6–50,87) %) пациентов ЗНО, направленных для оценки периоперационного риска. При этом среди умерших у всех, кроме одного пациента, периоперационный риск по индексу rRCRI оценивался как высокий, а по шкале Gupta MICA у 2 пациентов — высокий, у 2 — средний, у 3 — низкий.

При оценке функционального состояния пациентов по индексу DASI медиана баллов составила 13,45 [ 9,95; 17,95]. В соответствии с оценкой метаболических эквивалентов большинство (91,3 (73,2–97,58) %) пациентов имели удовлетворительное (4–10 MET) функциональное состояние, у 2 (8,7 (2,42–26,8) %) – низкое (<4 MET).

Обсуждение

В реальной клинической практике оценка риска КВТ занимает значительную часть работы кардиолога. Пациенты со ЗНО, направляемые к кардиологу для исходной оценки риска, отличаются выраженной кардиальной коморбидностью (табл. 1). Два и более ССЗ имело почти 70% пациентов до ХТ, что отразилось на риске КВТ. Независимо от проводимой ХТ пациенты со ЗНО чаще стратифицировались в категорию среднего риска КВТ (табл. 2). При этом у пациентов до ХТ исходный высокий и очень высокий риск определялся у 44,68 (31,41–58,75) %. На этом фоне значительно усложняется исходная оценка сердечно-сосудистого риска и принятие совместного решения о проведении ХТ лечения.

Стратификация риска КВТ была сопряжена с рядом трудностей. В этой связи если для шести групп противоопухолевых препаратов создан достаточно надежный, хотя и требующий дополнительной валидации, инструмент (шкала) оценки риска КВТ [8], то для других классов противоопухолевых препаратов данные шкалы ограничены в оцениваемых показателях [9], а в отдельных случаях (например, фторпиримидины) такие шкалы отсутствуют [4].

Другой проблемой, с которой может столкнуться кардиолог, является недостаточное исследование сердечных биомаркеров, которые являются одними из ключевых параметров шкал оценки риска КВТ и могут изменить уровень риска. Это было показано в исследуемой выборке, где их уровень определялся только у каждого третьего (31,12 (25,06–37,91) %) пациента со ЗНО. Причины редкого исследования сердечных биомаркеров, вероятно, лежат в недостаточном внедрении алгоритмов использования шкал оценки КВТ в рутинную клиническую практику.

Кроме диагностики и лечения традиционных ССЗ у пациентов со ЗНО, кардиологу нередко приходится заниматься профилактикой, диагностикой и лечением проявлений КВТ. В изучаемой выборке различные проявления КВТ выявлялись у более 40% пациентов (табл. 2). Неконтролируемая АГ и дисфункция сердца превалировала среди клинических проявлений КВТ (табл. 3). При этом неконтролируемую АГ чаще вызывали ингибиторы VEGF, а к дисфункции сердца чаще приводило использование в терапии таксанов и антрациклинов. В целом в данной выборке различные проявления КВТ чаще ассоциировались с применением ингибиторов VEGF и таксанов (табл. 4). В случае с антрациклинами результаты в данной выборке согласуются с литературными данными. Распространённость дисфункции сердца и сердечной недостаточности варьируется в зависимости от дозы препарата от 7 до 65% (бессимптомный вариант) и 0,2–5,4% (симптомный вариант) [4][5][12]. При этом в отношении таксанов результаты по проявлениям КВТ неоднозначны, и, вероятно, вклад в развитие КВТ вносят также другие препараты комбинированных схем противоопухолевой терапии. Так, в большой обзорном анализе пациенток с раком молочной железы (23 исследования; n=32894) вероятность развития КВТ при использовании таксанов практически не отличалась от схем лечения без них (ОШ 0,87, 95% ДИ 0,56–1,33) [13]. Следует обратить внимание на развитие пяти различных проявлений КВТ на фоне приёма относительно новых противоопухолевых препаратов — ингибиторов СDК4/6 (3,36 (1,44–7,61) %) (табл. 4). По данным ряда исследований, частота развития КВТ этих препаратов достигает 24% и даже превышают по этому показателю группу антрациклинов [14], а клинические проявления характеризуются значительной вариабельностью [15]. Сохраняются противоречия в данных по развитию КВТ на фоне ингибиторов СDК4/6, что требует дополнительных исследований.

Одна из основных задач кардиоонколога, подготовить пациента со ЗНО к противоопухолевой терапии, определить оптимальную схему кардиомониторинга с целью своевременной, в том числе доклинической диагностики проявлений КВТ. Поэтому взаимодействие кардиоонколога с пациентом должно начинаться параллельно с онкологами, что позволит своевременно инициировать проведение жизненно необходимого лечения. В данной работе 14,89 (7,41–27,69) % пациентов до ХТ и более чем половине (57,14 (32,59–78,62) %) пациентам с неопределённой тактикой противоопухолевого лечения пришлось рекомендовать отсрочить начало противоопухолевой терапии с целью дообследования и/или коррекции сопутствующей кардиальной патологии, что могло сказаться на прогнозе отдельных пациентов.

Оценка сердечно-сосудистого риска перед проведением лучевой терапии

Не менее важной задачей кардиолога является оценка сердечно-сосудистого риска перед проведением ЛТ. В исследуемой выборке эти пациенты составляли небольшую часть (4,12 (2,25–7,41) %), хотя они были преимущественно пожилого возраста, коморбидными по ССЗ и большинство — с предшествующей ХТ в анамнезе (табл. 1). Основная сложность, возникающая при оценке рисков развития радиционно-индуцированной кардиотоксичности, — это отсутствие общепринятых инструментов (методик) оценки. Рекомендуется учитывать факторы риска отдалённых сердечно-сосудистых осложнений лучевой терапии [11][16]. ЛТ потенцирует кардиотоксичность отдельных химиотерапевтических препаратов [17]. Постлучевое поражение сердца является одной из самых сложных в отношении диагностики и лечения задач кардиоонкологии [18]. Поэтому решение по лечению каждого пациента должно быть совместным с учётом всех факторов риска радиционно-индуцированной кардиотоксичности [16].

Периоперационная оценка сердечно-сосудистых рисков

Определение сердечно-сосудистого риска предстоящего оперативного вмешательства и наличия противопоказаний для хирургического лечения со стороны сердечно-сосудистой системы проводилось у около 10% пациентов. Это были преимущественно пожилые пациенты (78,26 (58,1–90,34) %), имеющие отягощённый по ССЗ коморбидный фон (табл. 1). Поскольку специальные шкалы оценки риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов со ЗНО с учётом всех отягощающих факторов риска не разработаны [10], использовались общедоступные индекс rRCRI и шкала Gupta MICA. При этом шкала Gupta MICA, по сравнению с индексом rRCRI, занижала периоперационный риск (табл. 6). Также стоит отметить, что внешняя валидация шкалы Gupta MICA на когортах онкологических пациентов не проводилась [10], а индекс rRCRI не показал достаточной предсказательной способности в онкологической практике [19]. Таким образом, создание эффективных методов оценки периоперационного сердечно-сосудистого риска у пациентов со ЗНО должно быть предметом дальнейших исследований.

Комплексная оценка периоперационных сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пациентов высокого риска, должна включать исследование сердечных биомаркеров (тропонины, натрийуретические пептиды), прогностическая значимость которых доказана при несердечных операциях [10]. При этом, как оказалось, в реальной клинической практике их определение производится крайне редко (в 9,47 (6,39–13,8) % случаев), что затрудняет комплексную оценку риска.

Заключение

Среди задач кардиолога при ведении кардиоонкологических пациентов ведущее место занимают оценка сердечно-сосудистого риска специфической противоопухолевой терапии, профилактика, диагностика и лечение кардиоваскулярных осложнений подобной терапии.

Кардиоонкологические пациенты характеризуются отягощённым по сердечно-сосудистым заболеваниям коморбидным фоном в сочетании с ранее проводимой противоопухолевой терапией (ХТ, ЛТ).

В реальной клинической практике оценка риска КВТ затрудняется отсутствием для ряда групп противоопухолевых препаратов эффективных инструментов стратификации риска, а также редким применением сердечных биомаркеров.

Главным недостатком оценки рисков развития радиционно-индуцированной кардиотоксичности является отсутствие общепринятых методик.

Оценку периоперационного сердечно-сосудистого риска у пациентов со ЗНО нередко приходится проводить у пожилых пациентов с отягощённым по сердечно-сосудистым заболеваниям коморбидным фоном. Она осложняется отсутствием подробных специальных шкал оценки риска, а также недостаточным использованием сердечных биомаркеров.

Таким образом, кардиоонкология всё чаще становится частью повседневной клинической практики. На современном этапе для оптимального комплексного ведения пациентов со ЗНО кардиолог должен обладать обширными знаниями как по клиническим проявлениям КВТ различных противоопухолевых препаратов, перечень которых неизменно расширяется, так и по оценке рисков развития радиционно-индуцированной кардиотоксичности и периоперационного сердечно-сосудистого риска. Это позволит эффективно провести жизненно необходимую терапию и одновременно снизить неблагоприятные долгосрочные риски противоопухолевого лечения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.