ОБЗОРЫ
Представленный обзор посвящён современным подходам лекарственной терапии гипертрофической кардиомиопатии. Затронуты общие вопросы лечения, включая модификацию образа жизни, поддержание адекватной гидратации и избежание ситуаций, способствующих усилению обструкции. Описана роль традиционно используемых b-адреноблокаторов и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов в лечении заболевания. Приведены данные по применению дизопирамида, лечение которым позволяет уменьшить градиент обструкции, выраженность клинических проявлений заболевания и улучшить диастолическую функцию. Особое внимание уделено новому классу препаратов — ингибиторам кардиального миозина, а именно мавакамтену и афикамтену. Сообщаются результаты рандомизированных клинических исследований, посвящённых оценке эффективности этих препаратов. Представлен современный взгляд на место в терапии гипертрофической кардиомиопатии пергексилина, триметазидина, ранолазина, элеклазина, блокаторов рецепторов ангиотензина II, а также комбинации сакубитрила и валсартана.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) имеет ведущую роль в статистике мировой смертности. Несмотря на очевидный прогресс в разработке новых схем медикаментозного лечения, хирургическое лечение остаётся важной составляющей. Широкое распространение и сложность лечения пациентов с ИБС и коморбидной патологией, в особенности с сахарным диабетом и хронической болезнью почек, заставляет задумываться исследователей о правильных подходах к терапии таких пациентов. Решение о выполнении реваскуляризации принимается по согласованию со всеми участниками Heart Team, учитывая результаты инвазивного исследования, наличие жалоб у пациента и его «ответа» на медикаментозную терапию. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) приводят к рестенозам и повторным реваскуляризациям пока ещё статистически чаще, чем открытые операции. Альтернативным методом, соединяющим в себе плюсы коронарного шунтирования и ЧКВ и уменьшающим риски неблагоприятных осложнений обеих процедур, является гибридная реваскуляризация миокарда. Выбор оптимальной стратегии хирургического лечения у пациентов с коморбидной патологией требует особого внимания.
В статье представлены данные о частоте и особенностях развития различных нарушений проводимости и ритма сердца у пациентов с ревматоидным артритом, механизмах развития этих нарушений, обсуждена роль воспаления, ремоделирования предсердий, дисфункции вегетативной нервной системы, активации ренин-ангиотензиновой системы, эндотелиальной дисфункции и других факторов.
Цель: на основании данных современной отечественной и зарубежной научной литературы изучить состояние вопроса, посвящённого гистаминовой интоксикации при скомброидном отравлении. Материалы и методы: изучены материалы работ современных литературных источников по вопросу скомброидного отравления. Результаты: в статье представлены актуальные сведенья по вопросу развития гистаминовой интоксикации при скомброидном отравлении. Рассмотрены патогенетические механизмы заболевания и его клинические особенности, возможные варианты диагностики, принципы терапии. Выводы: в настоящее время скомброидоз остается актуальной проблемой, поскольку отсутствие специфических клинических проявлений и лабораторной диагностики, схожесть клинической картины с симптомами IgE-опосредованной аллергической реакцией на рыбу являются причиной неправильной постановки диагноза, недооценки клинических симптомов заболевания.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель: оценить клинический статус пациентов с бронхиальной астмой в постковидном периоде в зависимости от тяжести течения острого периода COVID-19. Материалы и методы: проведено исследование случай-контроль пациентов с диагнозом БА, перенёсших коронавирусную инфекцию, которые обратились в Нижегородский областной пульмонологический центр за консультацией по поводу БА. В анализ включены 56 пациентов. Методы обследования включали в себя два этапа: ретроспективный и проспективный. Оценивались степень тяжести астмы, ступень терапии астмы, контроль БА по глобальной инициативе по астме (GINА), а также выраженность одышки (mMRC-тест). Результаты: при анализе были выявлены статистически значимые различия по всем шкалам вне зависимости от степени тяжести острого течения COVID-19, р<0,005. В процессе анализа данных в зависимости от тяжести течения острого периода инфекции были найдены статистически значимые различия клинического статуса до и после COVID-19 у пациентов с легким и среднетяжёлым течением коронавирусной инфекции. У пациентов, перенёсших COVID-19 лёгкой степени тяжести, ухудшились показатели клинического статуса по всем шкалам: тяжесть астмы до COVID-19 ─ 2,00 [2,00–2,00], после ─ 2,00 [2,00–3,00], р<0,005; контроль по GINA до COVID-19 ─ 2,00 [2,00–2,00], после ─ 3,00 [2,00–3,00]; ступень терапии до COVID-19 ─ 3,00 [2,25–3,00], после ─ 4,00 [4,00–5,00] р<0,005; выраженность одышки до COVID-19 ─ 1,00 [,25–1,00], после ─ 2,00 [1,00–2,00], р<0,005. У пациентов, перенёсших COVID-19 средней степени тяжести, также ухудшились все показатели клинического статуса по всем шкалам: тяжесть астмы до COVID-19 ─ 2,00 [2,00–2,00], после ─ 2,00 [2,00–3,00], р <0,005; контроль по GINA до COVID-19 ─ 2,00 [2,00–2,00], после ─ 3,00 [2,00–3,00]; ступень терапии до COVID-19 ─ 3,00 [3,00–3,00], после ─ 4,00 [4,00–5,00], р <0,005; выраженность одышки до COVID-19 ─ 1,00 [1,00–1,00], после ─ 2,00 [1,00–2,00], р<0,005. Заключение: результаты нашего исследования демонстрируют негативное влияние SARS-CoV-2 на клинический статус пациентов с БА, перенёсших новую коронавирусную инфекцию.
Цель: выявление возможных факторов возникновения фибрилляции предсердий (ФП) у пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Материалы и методы: в ретроспективное исследование было включено 50 пациентов (38 мужчин и 12 женщин, средний возраст 53 (13) года), поступивших в центр медицины сна МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова с жалобами на храп и остановки дыхания во время сна и прошедших полисомнографическое исследование. В исследование включались пациенты только со средней и тяжёлой степенью СОАС. Для всех пациентов, включённых в исследование, оценивалось наличие сопутствующей патологии (артериальной гипертензии (АГ), сахарного диабета 2 типа (СД), ишемической болезни сердца (ИБС) и синдрома беспокойных ног (СБН)). Результаты: 11 пациентов имели фибрилляцию предсердий ФП в анамнезе и/или по данным полисомнографического исследования. При оценке сердечного ритма во время полисомнографического исследования ФП имели 5 пациентов (10%), из них 1 пациент ранее не сообщал о наличии аритмии. Была разработана прогностическая модель для определения вероятности ФП в зависимости от возраста, показателя «Средняя десатурация, %» методом бинарной логистической регрессии. Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). При увеличении возраста на 1 шансы ФП увеличивались в 1,211 раза. При увеличении показателя «Средняя десатурация, %» на 1 шансы ФП увеличивались в 1,448 раза. Заключение: впервые показано, что наряду с таким известным фактором риска ФП, как возраст, параметры дыхательных нарушений во время сна, а именно средняя десатурация может играть роль в развитии ФП через механизмы ишемии-реперфузии миокарда. Средняя десатурация, отражающая степень ишемии-реперфузии, может стать фактором риска развития ФП.
Цель: динамическое изучение клинико-лабораторных данных, уровня ростового фактора дифференцировки 15 (GDF-15) в течение госпитального лечения у больных острым инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST). Материалы и методы: проведён анализ клинико-лабораторных данных, параметров эхокардиографии (ЭхоКГ), оценён прогноз госпитальной летальности больных ИМпST по шкале GRACE. Выявлены клинико-лабораторные особенности больных ИМпST с учётом значений GDF-15. Статистическая обработка проводилась с применением пакета статистических программ «Statistica 10.0 for Windows». Результаты: данные клинико-лабораторной характеристики больных ИМпST в первые сутки заболевания предопределяли прогноз. Значения GDF-15 повышались в первые сутки развития ИМпST и зависели от степени риска госпитальной летальности шкалы GRACE. Значения GDF-15 имели тенденцию к снижению в течение стационарного этапа лечения. Больные ИМпST с концентрацией GDF-15 ≥ 1200 нг/мл не достигали референтных значений в динамике госпитального лечения, имели более высокие значения маркеров некроза миокарда, отражая влияние на прогноз. Заключение: показатель GDF-15 возможно использовать в качестве маркера прогноза ИМпST в сочетании с оценкой шкалы GRACE. Высокие значения GDF-15 в течение госпитального этапа лечения пациентов отражают прогноз больных ИМпST.
Цель: изучение особенностей изменений со стороны сердца, сосудов и внутренних органов (печени и почек) у мужчин с гипертонической болезнью в зависимости от величины индекса массы тела (ИМТ). Материалы и методы: были обследованы 194 мужчины от 25 до 63 лет с гипертонической болезнью, в зависимости от величины ИМТ они были разделены на три группы. Всем пациентам определяли содержание в сыворотке крови креатинина (с расчётом скорости клубочковой фильтрации), глюкозы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), липидный спектр, мочевой кислоты. Кроме того, выполнено эхокардиографическое исследование ЭХОКГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) почек с измерением артериального и венозного кровотока по магистральным сосудам почек, УЗИ печени. В дальнейшем проводилось сравнение групп между собой по изучаемым лабораторным и инструментальным данным. Результаты: по мере увеличения значений ИМТ достоверно возрастали показатели АЛТ, индексированного конечного диастолического размера (иКДР), относительной толщины стенок (ОТС) левого желудочка (ЛЖ), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), иММЛЖ, размера правой доли печени, встречаемости гепатостеатоза. Приверженность к приёму антигипертензивной терапии в выделенных группах составила от 18,9 до 20,5%. Двухсторонние нарушения оттока по почечным венам в 1,8 раза чаще встречались среди лиц с нормальным ИМТ по сравнению с ожирением (р<0,05). Заключение: среди обследованных молодых мужчин с гипертонической болезнью отмечаются черты неблагоприятного «кардиологического» профиля и низкая приверженность к приёму антигипертензивной терапии, что по мере увеличения возраста и стажа заболевания ассоциируется с высоким риском развития ассоциированных клинических состояний в будущем. У пациентов мужского пола с гипертонической болезнью и ожирением частота встречаемости гепатостеатоза составляет 100%, оказывая дополнительно неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистый риск. Выявленные особенности почечного венозного кровотока среди пациентов с гипертонической болезнью заслуживают дальнейшего исследования.
Цель: оценить особенности развития и течения артериальной гипертензии (АГ) и изменения жёсткости сосудистой стенки у пациентов с анкилозирующим спондилитом (АС), перенёсших COVID-19. Материалы и методы: в исследование включены 60 пациентов с достоверным диагнозом «АС». В зависимости от наличия COVID-19 в анамнезе пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 30 пациентов с АС, которые перенесли COVID-19 различной степени тяжести в течение 12 предшествующих месяцев. В группу сравнения вошли 30 пациентов с АС, которые не имели лабораторно и клинически подтверждённой инфекции COVID-19 в течение последнего года. Проведён опрос пациентов по тяжести перенес1нной коронавирусной инфекции и сохраняющимся симптомам в постковидный период. Активность АС оценивалась по индексам ASDAS (СРБ, BASDAI). Измеряли АД и исследовали параметры артериальной ригидности осциллографическим методом, оценивали результаты амбулаторного измерения АД. Результаты: в ранние сроки после СOVID-19 у 6 (20%) пациентов имела место дестабилизация АД на амбулаторном этапе при домашнем измерении АД. Через 12 месяцев повышение АД сохранилось лишь у 2 (7%) пациентов, у остальных наблюдалась стабилизация АД с отменой антигипертензивных препаратов. Не выявлено взаимосвязей между уровнем АД, жёсткостью артерий и активностью АС. Отмечена слабая обратная взаимосвязь между тяжестью перенесённой коронавирусной инфекции и уровнем систолического АД, между возрастом и скоростью распространения пульсовой волны. Достоверных различий между систолическим и диастолическим АД, скоростью распространения пульсовой волны, индексом аугментации в аорте у пациентов с АС с перенесённой коронавирусной инфекции и без неё не было выявлено. В основной группе зафиксирован 1 летальный исход вследствие развития острого инфаркта миокарда с подъемом ST через 6 месяцев после перенесённого COVID-19, а у пациентов группы сравнения неблагоприятные сердечно-сосудистые события не были зарегистрированы. Заключение: предполагалось, что у пациентов с АС, перенёсших COVID-19, чаще будет выявляться повышение АД, чем у не болевших COVID-19. Установлено, что в ранние сроки после COVID-19 (первые три месяца) возможно обратимое повышение АД без существенного изменения жесткости артерий. Однако в дальнейшем у пациентов с АС не выявлено существенных различий по частоте повышения АД, уровню АД, жёсткости артерий в зависимости от наличия в анамнезе COVID – 19.
Цель: оценка динамики показателей ОЛ у больных ГБ, перенёсших COVID-19, при включении в комбинированную антигипертензивную терапию (АГТ) комплекса L-аргинин + дигидрокверцетин. Материалы и методы: в статье приведены данные о динамике показателей обмена липидов у больных гипертонической болезнью II стадии, перенёсших COVID-19, при включении в комбинированную антигипертензивную терапию комплекса L-аргинин (таблетки по 500 мг 1 раз в сутки) + дигидрокверцетин (таблетки по 25 мг 2 раза в сутки). Результаты: у больных, которые получали комбинированную антигипертензивную терапию, включающую статины (первая группа), не было достигнуто целевого значения показателя триглицеридов (<1,7 ммоль/л). Целевое значение для расчётного показателя холестерина липопротеинов невысокой плотности (<3,7 ммоль/л) также не было достигнуто. Более значимые изменения обмена липидов были выявлены у пациентов (вторая группа), которые принимали комплекс L-аргинин + дигидрокверцетин в составе комбинированной антигипертензивной терапии, включающей статины. Так, у больных второй группы существенно (на 20–30%) снизились показатели общего холестерина и триглицеридов. Выраженным было также снижение у данного контингента больных (на 30%) расчетного показателя холестерина липопротеинов невысокой плотности и достигнуто целевое его значение (<3,7 ммоль/л), а именно 3,13±0,19 ммоль/л. Выводы: включение комплекса L-аргинин (таблетки по 500 мг 1 раз в сутки) + дигидрокверцетин (таблетки по 25 мг 2 раза в сутки) в состав комбинированной АГТ + статины больных ГБ II стадии, перенесших COVID-19, более эффективно, чем комбинированная АГТ + статины влияет на ОЛ, что проявляется улучшением ключевых его показателей (ОХС, ТГ, ХС-ЛНП и ХС-ЛВП), а также расчетного показателя ХС-неЛВП.
Цель: оценить эффективность применения железа карбоксимальтозата на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. Материалы и методы: проведено динамическое наблюдение в амбулаторных условиях эффективности железа карбоксимальтозата у 46 беременных с диагнозом «Анемия, латентный дефицит железа ввиду отсутствия положительной динамики на фоне приёма пероральной формы препаратов железа», предъявляющих жалобы на учащенное сердцебиение, одышку при минимальной физической нагрузке, слабость. Оценка проводилась по уровню гемоглобина (Hb), ферритина через месяц после проведённого лечения высокодозным препаратом железа внутривенно капельно. Период наблюдения — третий триместр беременности, на 2-е сутки и через месяц после родоразрешения. Результаты: проведённое лечение железа карбоксимальтозатом привело к увеличению уровня Hb на 18±3 г/л и ферритина на 70±35 мкг/л через месяц после инфузии, улучшению клинического состояния. Вывод: применение железа карбоксимальтозата на поздних сроках беременности позволяет в короткие сроки нормализовать и длительно, уже в течение послеродового периода, сохранить целевые значения уровня Hb и ферритина, а также улучшить качество жизни пациенток.
Цель: оценка изменения маркеров апоптотических процессов и пероксидного окисления липидов (ПОЛ) по накоплению малонового диальдегида (МДА) митохондриальной фракции печени животных-носителей эпидермоидной карциномы Lewis на разных стадиях развития опухолевого процесса при введении бис-(3,5-ди-трет-бутил-4-гидроксифенил)тиолат диметилолова (Ме-3) и (3,5-ди-трет-бутил-4-гидроксифенил)тиолат трифенилолова (Ме-5). Материалы и методы: работа выполнена с использованием лабораторных животных (мыши-самки линии C57Bl/6). Через 48 часов после перевивки штамма эпидермоидной карциномы Lewis субстанции Ме-3 и Ме-5 вводили 1 раз в сутки в течение 5 дней внутрибрюшинно в максимально-эффективной дозе 375 мг/кг и 250 мг/кг соответственно. Животным контрольной группы вводили носитель в аналогичных режимах и объёмах. Результаты: при введении Ме-3 в максимально эффективной дозе на 7-е и 21-е сутки отмечено снижение уровня всех исследуемых показателей, что свидетельствует о высокой актиоксидантной активности гибридного оловоорганического соединения, содержащих один оловосодержащий [-Sn(CH3)2] и два протекторных антиоксидантных фрагмента (3,5-ди-трет-бутил-4-гидроксифенил). Соединение Ме-5 обладает более выраженным прооксидантным потенциалом, о чём свидетельсвуют высокие уровни повреждения митохондриальной ДНК (8–гидрокси–2'–дезоксигуанозина) и малонового диальдегида. Выводы: при введении соединений бис-(3,5-ди-трет-бутил-4-гидроксифенил)тиолат диметилолова (Ме-3) и (3,5-ди-трет-бутил-4-гидроксифенил)тиолат трифенилолова (Ме-5) выявлено изменение про/антиоксидантного состояния и запуск апоптотических процессов в клетках печени.
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
Гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера, ГПА) — это редкое заболевание неустановленной этиологии с полиорганными поражениями, характеризующееся развитием некротизирующего гранулематозного воспаления и признаками васкулита аутоиммунного генеза, поражающего преимущественно сосуды малого и среднего калибра. В приведённом клиническом случае у пациента отмечается классическая триада симптомов (поражение верхних дыхательных путей, лёгких, почек), диагноз подтверждён морфологически. Особенностью описанного клинического случая является его редкая распространённость, сложность в постановке диагноза в связи с полиорганностью поражения, отсутствием специфических признаков в дебюте заболевания, что потребовало проведения дифференциального диагноза. Раннее определение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА) в крови повышает частоту диагностики ГПА, а своевременное установление диагноза позволяет как можно раньше назначить терапию и избежать инвалидизации пациентов.
В статье рассмотрен клинический случай атипичного гемолитико-уремического синдрома, который явился стартовым механизмом для развития мембранозной нефропатии. У больного Х., 23 лет года, после острой респираторно-вирусной инфекции появились признаки нефротического синдрома, артериальной гипертензии, нарушения функции почек. Была выполнена пункционная нефробиопсия, и морфологическая картина соответствует иммунокомплексному гломерулонефриту, вероятнее всего, мембранозной нефропатии с наличием сегментарного гломерулосклероза, клеточных полулуний. Параллельно у больного верифицированы признаки тромботической микроангиопатии в виде микроангиопатической анемии, тромбоцитопении, повышения уровня лактатдегидрогеназы как признака цитолиза (прежде всего, внутрисосудистого гемолиза). При проведении дифференциальной диагностики остановились на диагнозе атипичного гемолитико-уремического синдрома. Уникальность описываемого клинического случая состоит в том, что случаи развития гломерулонефрита на фоне атипичного гемолитико-уремического синдрома крайне редки, а мембранозная нефропатия описана впервые.
ЮБИЛЕЙНЫЕ ДАТЫ
Гребенников Виктор Андреевич — д.м.н., профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней Ростовского Государственного медицинского университета г. Ростов-на-Дону.
МЫ ПОМНИМ
После долгой борьбы с тяжелым хроническим заболеванием 24 октября 2023 года в возрасте 77 лет ушел из жизни доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры внутренних болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, Заслуженный врач РФ, полномочный представитель Российского научного медицинского общества в ЮФО Владимир Петрович Терентьев.