Клинико-анамнестические особенности и характер оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп как факторы неблагоприятного прогноза инфаркта миокарда

Введение

Острый инфаркт миокарда (ИМ), как известно, является одной из основных причин смерти и инвалидности лиц старших возрастных групп [1]. В силу ряда причин, обусловленных комплексом физиологических изменений, формирующихся в процессе старения, и патологических процессов, возникающих вследствие накопления полиморбидности, у пациентов данной возрастной группы имеются определённые особенности в отношении клинической картины, диагностики, лечения острого ИМ и течения постинфарктного периода. Согласно данным литературы, у подавляющего большинства людей к 60 годам формируется полиморбидность, после 75 лет количество сочетанных заболеваний зачастую составляет 4–6. Менее 7% пожилых людей являются практически здоровыми и не имеют серьёзных хронических заболеваний [2]. Наряду с этим при наличии сочетанной патологии смертность в течение трёх лет прогрессивно увеличивается и превышает показатель 80% при наличии двух и более сопутствующих заболеваний [3].

Вместе с тем сочетание и наслоение друг на друга различных патофизиологических механизмов развития основного и сопутствующих заболеваний, постоянный приём лекарственных препаратов, часто вынужденная полипрагмазия, снижение реактивности организма обусловливают более высокую частоту стертых и атипичных форм острого ИМ [4][5]. При этом следует учитывать и тот факт, что у людей пожилого и старческого возраста зачастую присутствуют различные психоневрологические нарушения, сопровождающиеся искажением восприятия больными симптомов ишемической болезни сердца, что приводит к недооценке их тяжести [6][7].

Таким образом, диагностика, а также лечение ИМ у пожилых пациентов могут представлять определённые трудности. Учитывая, что эпидемиологическая ситуация в отношении ишемической болезни сердца, и, в частности, острого ИМ, определяется частотой его развития в первую очередь среди лиц 60 лет и старше, изучение данного вопроса является актуальным и целесообразным.

Цель исследования — изучение особенностей анамнестического фона, клинического течения, а также характера оказания медицинской помощи пожилым пациентам с острым ИМ и оценка их влияния на прогноз заболевания.

Материал и методы

В исследование были включены пациенты 60 лет и старше, выжившие после перенесённого острого ИМ и зарегистрированные в базе данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (г. Томск) (n=410). В ходе исследования проводилось пятилетнее проспективное наблюдение пациентов с оценкой их витального статуса. Протокол исследования был одобрен комитетом по биомедицинской этике НИИ кардиологии Томского НИМЦ.

Для статистической обработки полученных данных использовался пакет прикладных программ Statistica V10.0 («StatSoft Inc.»). Проверка нормальности распределения параметров выполнялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. С учётом несоответствия распределения нормальному закону средние значения количественных данных представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me (Q25; Q75)). Сравнение в двух независимых выборках проводилось с использованием критерия Манна-Уитни (U). Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, значимость различий между которыми оценивалась при помощи критерия Пирсона (χ2), а также двустороннего точного теста Фишера. При проверке гипотез критический уровень статистической значимости устанавливался на уровне p ≤ 0,05. С целью анализа выживаемости, а также времени до наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых событий применялся метод Каплана-Майера с построением соответствующих кривых. Сравнительный анализ полученных графиков проводился с помощью лог-рангового критерия. Для выявления факторов, в наибольшей степени связанных с неблагоприятными событиями и прогнозом заболевания, производился расчет отношения шансов (ОШ).

Результаты

Средний возраст 410 пациентов, включённых в исследование, составил 71 [ 66; 77] год (для мужчин — 69 [ 63; 74] лет, для женщин — 74 [ 69; 80] года, р <0,001), 51,7% участников были мужчинами. Сочетание трёх и более факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых осложнений встречалось у 90% (n=369) пациентов. Кроме того, в подавляющем большинстве случаев пациенты исследуемой группы имели отягощённый коморбидной патологией анамнез. При пятилетнем проспективном наблюдении уровень летальности достиг 42,4% (n=174).

Артериальная гипертензия (АГ) имела место почти у 90% пациентов, причём более, чем у половины из них регистрировалась изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ), которая, как известно, ассоциирована с риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности, что нашло подтверждение и в нашем исследовании. Так, ИСАГ чаще регистрировалась в группе пациентов, умерших в течение пяти лет наблюдения после индексного события (n=174), увеличивая шанс развития неблагоприятного исхода более чем в 1,5 раза (64,1% против 51,7%, ОШ — 1,7; 95%-й ДИ 1,09–2,56; р=0,016) (рис. 1А).

Сахарным диабетом 2 типа страдали 20% пациентов. Наличие данного заболевания приводило к увеличению показателя пятилетней летальности в исследуемой когорте почти в 2 раза (22% против 33,9%; ОШ — 1,82; 95%-й ДИ 1,17–2.82; р=0,002) (рис. 1Б).

В 33% случаев индексный ИМ являлся у пациентов повторным, еще 27% страдали стенокардией напряжения. Нельзя не отметить тот факт, что в 40% случаев пациенты исследуемой когорты до развития ИМ не обращались за медицинской помощью по поводу ишемической болезни сердца. У 13% пациентов (n=53) в анамнезе диагностировалось острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК).  При этом и ИМ и ОНМК независимо друг от друга приводили к значительному увеличению пятилетней летальности (ОШ — 2,2; 95%-й ДИ 1,43–3,3; р<0,001; ОШ —3,05; 95%-й ДИ 1,66–5,59; р<0,001, соответственно) (рис. 2 А,Б).

Хроническую болезнь почек (ХБП) С3а стадии имели 16 % пациентов; более, чем у половины больных (56%) выявлено снижение СКФ до 60-89 мл/мин./1,73м², что соответствует С2 стадии ХБП и с учётом наличия таких маркеров повреждения почек, как альбуминурия, электролитные нарушения и т.д., является фактором риска развития осложнений и может ухудшать как ближайший, так и отдалённый прогноз заболевания [8], что подтверждается нашими данными. Более того, по результатам, полученным в настоящем исследовании, на отдаленный прогноз заболевания отрицательно влияло также и незначительное снижение СКФ в пределах 60–89 мл/мин./1,73м² (ОШ — 5,9; 95%-й ДИ 2,9–11,9, p <0,001). При этом прогноз заболевания ухудшался пропорционально снижению СКФ и данный фактор при статистическом анализе также проявил себя в качестве независимого предиктора неблагоприятного исхода при пятилетнем наблюдении (рис. 3).

Следует отметить, что такие ФР, как курение, подтвердили 29% (n=118) пациентов, причём подавляющее большинство из них составляли мужчины. Чуть менее половины пациентов (43%) имели избыточную массу тела, а еще у 29% было выявлено ожирение. На момент развития острой коронарной катастрофы большинство больных (84%) уже имели ранее подтвержденные нарушения липидного состава крови. Развитие индексного ИМ на фоне имеющейся ХСН происходило у 69% пациентов (n=278) (табл. 1).

 При проведении анализа клинической картины острого ИМ было установлено, что у каждого пятого пациента исследуемой группы (17,8%) имела место атипичная клиническая картина заболевания. Пациенты с атипичным течением заболевания были в среднем на 3 года старше, чем больные с классическим ангинозным приступом (74 [ 66,5; 79] против 71 [ 64,5; 77], p=0,029) (рис. 4).

Каждый пятый случай у лиц пожилого и старческого возраста характеризовался атипичным течением острого ИМ. Причем в 41% атипичных случаев манифестации коронарной катастрофы клиническая картина была представлена малосимптомной формой, которая чаще встречалась у мужчин (51,2% против 28,1%, p=0,037).

Интересен тот факт, что пациенты с атипичной клинической картиной заболевания обращались за медицинской помощью в среднем в течение двух часов (120 [ 49; 311,5] минут). Кроме того, 10 % пожилых пациентов обращались за медицинской помощью более, чем через 12 часов от появления первых симптомов острого ИМ. При этом время от момента обращения до контакта с медицинским работником составляло 26,5 [ 20;40] минут (по сравнению с 18 [ 16;29] минутами при типичной клинической картине; p=0,005)). В целом, время госпитализации у пациентов исследуемой когорты составило в среднем 4 часа (240 [ 150; 450] минут).

Пятая часть пациентов исследуемой когорты (19%) госпитализировалась с острым ИМ в неспециализированные общетерапевтические и хирургические стационары без возможности оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Данные факты, по-видимому, вносят большой вклад в чрезвычайно высокие показатели госпитальной летальности от острого ИМ среди пожилых пациентов, проходивших лечение в непрофильных стационарах, которые достигали 65,7%, что в 3 раза превышало аналогичный показатель в специализированных отделениях (19,7%, p <0,001) (рис. 5).

Обсуждение

Таким образом, большинство пациентов старших возрастных групп переносят ИМ на фоне уже существующих сопутствующих заболеваний, наличие каждого из которых даже в отдельности приводит к ухудшению прогноза и снижает показатели отдаленной выживаемости, что подтверждается данными литературы [9][10][11]. Однако наряду с этим наличие полиморбидности самой по себе, за счёт вынужденной полипрагмазии может способствовать увеличению числа атипичных вариантов течения острого ИМ. Так, по данным крупных исследований (Global Registry of Acute Coronary Events; National Registry of Myocardial Infarction), частота случаев ИМ, протекающего со стёртой клинической симптоматикой, прогрессивно увеличивается с возрастом, достигая 60% у лиц старше 85 лет.  При этом более, чем в 30% случаев атипичной клинической картины встречается коллаптоидный вариант, ещё в 20% — астматический [5]. В нашем исследовании наиболее частым атипичным проявлением острого ИМ явился малосимптомный вариант. Следствием неспецифичности клинических симптомов острого ИМ при атипичных формах может являться поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью. Кроме того, отсутствие классических проявлений коронарной катастрофы затрудняет диагностику ИМ на догосиптальном этапе, также увеличивая время госпитализации и повышая показатели летальности [12]. По этой же причине пациенты с невыраженными, «неклассическими» симптомами в 20% случаев госпитализируются в общетерапевтические и хирургические стационары, что, несомненно, не может не повлиять на прогноз заболевания с учётом отсутствия возможности своевременной реваскуляризации миокарда [13].

Приведённые данные указывают на необходимость повышенного внимания к пациентам старших возрастных групп, усовершенствования мероприятий, связанных с диспансеризацией, с целью выявления, своевременной коррекции ФР, терапии сопутствующей патологии и вторичной профилактики сердечно-сосудистых событий, особенно учитывая тот факт, что 40% пациентов до развития индексного ИМ нигде не наблюдались по поводу ишемической болезни сердца. Обучение пациентов данной когорты также имеет немаловажное значение, поскольку преследует две цели: с одной стороны, информированность пациентов повышает приверженность терапии и улучшает эффективность вторичной профилактики, с другой — учит пациентов обращать внимание на важные изменения самочувствия и вовремя обращаться за медицинской помощью [14]. Вместе с тем настороженность со стороны медицинских работников в отношении атипичных, в том числе малосимптомных форм острого ИМ у лиц данной возрастной категории, может способствовать улучшению показателей выживаемости путём своевременной доставки пациентов в специализированные медицинские учреждения.

Заключение

Таким образом, для пациентов старших возрастных групп с острым ИМ характерно наличие отягощенного коморбидной патологией фона, частое наличие атипичной клинической картины заболевания, высокая частота госпитализаций в непрофильные стационары и высокие показатели госпитальной летальности. Основными факторами, влияющими на отдаленный постинфарктный период в данной когорте больных, явилось наличие ИСАГ, СД, перенесённых ранее ИМ и ОНМК, нарушения функции почек.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.