Клинические и биохимические показатели у пациентов с острой сердечной недостаточностью на фоне инфаркта миокарда

Введение

Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из ключевых причин инвалидизации и смертности трудоспособного населения Российской Федерации (РФ) [1–3]. Высокие показатели заболеваемости инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST) отмечаются среди молодых мужчин [4–6]. В РФ в 2018 г. зарегистрировано 147375 случаев ИМпST. Важнейшую роль в лечении пациентов с ИМпST играет фактор времени. Оказание помощи с использованием фармакоинвазивной стратегии или первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в срок до 12 часов от начала заболевания составляло 70% пациентов [7]. Важным фактором прогноза пациентов является время от развития тромбоза до открытия коронарной артерии [8][9][10].

Хорошо изучены корригируемые и некоригируемые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Достижение целевых значений гемодинамических, лабораторных, объективных данных позволяет улучшить прогноз пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Проведён ряд исследований, на основе которых разработаны шкалы стратификации риска больных острым инфарктом миокарда (ОИМ). В модели PURSUIT оценивают следующие показатели: возраст, частоту сердечных сокращений (ЧСС), значения систолического артериального давления (АД), уровень депрессии сегмента ST, клинику сердечной недостаточности, значения маркеров некроза миокарда. Шкала позволяет рассчитать совокупность смерти и риск развития повторного инфаркта миокарда, 30-дневную смертность. Сумму баллов риска по шкале TIMI составляют следующие показатели: приём аспирина, увеличение маркеров некроза миокарда, ранее выявленный стеноз коронарных артерий, изменения электрокардиограммы (ЭКГ), возраст, наличие стенокардии и факторов риска атеросклероза. По шкале можно оценить риски раннего летального исхода ИМпST, прогноз 30-дневной и смертности пациентов острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST (ОКСбпST) в течение года. В шкале GRACE оцениваются стадия ОСН по Killip (отношение шансов [ОШ] — 2,0 на степень), возраст пациента (ОШ 1,7 — каждые 10 лет), уровень систолического АД (ОШ 1,4 при снижении на 20 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений (ЧСС) (ОШ — 1,3 при повышении на 30 уд./мин.), факт остановки сердца (ОШ — 4,3), смещение сегмента ST (ОШ — 2,4) по данным ЭКГ, увеличение маркеров некроза миокарда (ОШ — 1,6), значения креатинина крови (ОШ — 1,2 для увеличения на 1 мг/дл). Общая сумма баллов по шкале GRACE позволяет оценить риски госпитальной летальности пациентов и летальность в течение шести месяцев амбулаторного лечения. Классификация острой сердечной недостаточности (ОСН) по Killip остается актуальной для современной кардиологии, используется самостоятельно и в ряде шкал оценки прогноза пациентов с ОИМ.

В упомянутых шкалах стратификации риска пациентов используются гемодинамические показатели, изменяя которые возможно влиять на прогноз пациентов. Одним из маркеров нейрогормональной активации при ОИМ считается N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пропептида (NTproBNP) [11]. Синтез NTproBNP увеличивается при ишемии миокарда, прогрессировании сердечной недостаточности и влияет на выживаемость пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) [12].

Уровень NTproBNP повышается при ОКС, на фоне сердечной недостаточности, что необходимо учитывать в прогнозе заболевания. Увеличение значений натрийуретических гормонов В-типа, у пациентов с ОКС подтверждает высокий риск развития смертельного исхода, прогрессирования сердечной недостаточности независимо от фракции выброса левого желудочка. ОСН является одним из ранних осложнений ОИМ и вносит основной вклад в прогноз [13].

Таким образом, особый интерес представляет изучение маркера NTproBNP при ОИМ в оценке прогноза сердечной недостаточности, в том числе в зависимости от стадии ОСН по классификации Killip и риска госпитальной летальности по шкале GRACE.

Цель исследования  — изучить клинические особенности, динамику уровня NTproBNP у больных ИМпST с учетом риска шкал госпитальной летальности.

Материалы и методы

В исследовании участвовали 150 пациентов с ИМпST, у которых диагноз подтверждали, учитывая клиническую картину, значения маркеров некроза миокарда (тропонина I и МВ-фракция креатининфосфокиназы (МВ-КФК)), наличие впервые выявленного подъёма сегмента ST по данным ЭКГ [14].

Критерии включения — первые 24 часа развития ИМпST, артериальная гипертензия, ОСН по данным классификации T.Killip II–IV степени. Критерии исключения — женщины репродуктивного возраста, наличие почечной или печеночной недостаточности, анамнез сахарного диабета 1 и 2 типа, онкологические заболевания, инфекционные заболевания, подтвержденные системные заболевания соединительной ткани, осложненное ЧКВ [15].

Общеклиническое исследование включало показатели ЧСС, систолического артериального давления (САД), диастолического артериального давления (ДАД), индекса массы тела (ИМТ). Лабораторные исследования — общий анализ крови, биохимический анализ крови, липидограмма, а также маркеры некроза миокарда (тропонин Т, МВ-КФК). Уровень NTproBNT оценивали в плазме иммунометрическим методом реактивами иммунодиагностических продуктов VITROS. На стационарном этапе ведения пациентов изучались данные ЭКГ, клинико-лабораторная характеристика пациентов при госпитализации в кардиологическое отделение (визит 1) и выписке (визит 2).

Риск госпитальной летальности обследованных пациентов рассчитывали по шкале GRACE.  Шкала GRACE включает следующие параметры: возраст, ЧСС, уровень САД, стадия ОСН по классификации T.Killip; данные ЭКГ; эпизод остановки сердца больного; уровень креатинина в сыворотке, значения маркеров некроза миокарда. С учётом балльной системы оценки по шкале GRACE ˂126 баллов соответствует низкому риску — госпитальная летальность при ОКСпST ˂2%; от 126 до 154 баллов — средний риск (2-5%); более 154 баллов — высокий риск ˃5%, соответственно. Таким образом, все пациенты с ИМпST разделялись на группы низкого, умеренного и высокого риска по шкале GRACE; согласно классификации T.Killip, выделялись группы с ОСН II и III–IV стадии.

Статистическая обработка

Для математической обработки данных применяли статистические программы «Statistica 10.0 for Windows». Статистические различия оценивали с помощью непараметрических критериев Mann-Whitney, Wilcoxon. Корреляционные зависимости между переменными рассчитывали по коэффициентам корреляции Спирмена. Статистически значимыми различия изучаемых показателей считали при р <0,05.

Результаты

Средний возраст пациентов ИМпST составил 61,7±2,96 лет; ИМТ — 29,4±3,6 кг/м²; ЧСС — 81,6±18,5 ударов в минуту, средние значения САД — 135±27,6 мм рт. ст.; ДАД — 81,9±14,9 мм рт. ст. При госпитализации пациентов средние значения аспартатаминотрансферазы — 86,30±8,70 ЕД/л, аланинааминотрансферазы — 45,00±2,60 ЕД/л, креатинина — 84,70±33,00 мкмоль/л, мочевины — 6,60±2,30 ммоль/л, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — 81,17±1,98 мл/мин/1,73 м²; показатель КФК — 320,20±35,60 ЕД/л, МВ-КФК — 61,60±14,90 ЕД/л, тропонин I — 13,22±1,40 нг/мл. Средний уровень показателей липидограммы: общий холестерин - 5,70±1,30 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности - 2,87±0,06 ммоль/л, липопротеиды высокой плотности - 1,33±0,26 ммоль/л, триглицериды - 1,74±0,09 ммоль/л. Установлены повышения уровня маркеров некроза миокарда, нарушения липидного обмена при ИМпST. Средний балл по шкале GRACE — 162,26±2,58, что соответствует высокому риску летального исхода в стационаре [15].

В течение стационарного лечения пациентов с ИМпST средний уровень NTproBNP на первом визите (2683,95±299,05 пг/мл) статистически значимо не отличался от показателя на втором визите (NTproBNP — 2489,46±275,06 пг/мл) (р >0,05). При этом уже на визите поступления в стационар у больных было выявлено увеличение концентрации NTproBNP в 10 раз от границы нормы без последующих изменений за время госпитального лечения. Получена положительная корреляция уровня NTproBNP визитов госпитализации и выписки r=0,67 (р<0,001). Значения NTproBNP (первый визит) имели положительные корреляции с шкалой GRACE r=0,38 (р <0,001), стадией ОСН r=0,20 (р <0,04).

При изучении клинико-лабораторной характеристики больных ИМпST, осложнённым ОСН, получены следующие данные: пациенты с ОСН III–IV стадии по Killip были старше по возрасту (68,66±2,35 лет), имели статистически значимо более высокие показатели (количество баллов по шкале GRACE — 208,22±6,47, ЧСС — 84,07±5,41 ударов в минуту, уровень МВ-КФК — 141,72±79,74 ЕД/л, креатинина — 98,36±10,04  мкмоль/л), а также более низкие (значения САД — 109,84±5,74 мм рт. ст., ДАД — 70,61±3,71 мм рт. ст., снижение СКФ — 65,20±5,03 мл/мин/1,73 м² ) по сравнению с показателями группы с ОСН II стадии по Killip (средний возраст — 60,73±1,09 лет, баллы по шкале GRACE — 155,04±2,05, ЧСС — 81,42±1,44 ударов в минуту, САД — 140,16±2,17 мм рт. ст., ДАД — 84,5±1,14 мм рт. ст., МВ-КФК — 45,19±4,95 ЕД/л, креатинин — 81,95±2,42 мкмоль/л, СКФ — 83,70±2,11 мл/мин/1,73 м²).

На визите госпитализации больных с ОСН III–IV стадии по Killip получено статистически значимое повышение концентрации NTproBNP в 2,0 раза (р <0,05), а на этапе выписки из отделения в 2,1 раза (р <0,05) по сравнению с больными ИМпST и ОСН II стадии по Killip. При этом уровень NTproBNP статистически значимо не менялся в течение госпитального лечения больных ИМпST с ОСН II и III–IV стадии по Killip (р>0,05) (рис. 1).

В течение госпитального лечения ИМпST уровень NTproBNP увеличивался в зависимости от стадии ОСН по Killip. В целом, маркер NTproBNP у пациентов ИМпST можно учитывать для оценки степени прогрессирования ОСН.

Таким образом, больные с ИМпST, осложнённым ОСН III и IV стадии ОСН по Killip, были старше, с нестабильной гемодинамикой, имели максимально высокие значения маркеров некроза миокарда и высокий балл риска госпитальной летальности по шкале GRACE. Полученные данные позволяют использовать оценку значений NTproBNP в прогнозе развития ОСН в первые сутки ИМпST.

Модель риска GRACE позволяет прогнозировать госпитальную смертность в течение шести месяцев, года и трёх лет наблюдения. Шкала GRACE широко используется для оценки риска летальности пациентов на госпитальном и амбулаторном этапах лечения пациентов с ОИМ в клинических исследованиях и практике. Проведен анализ клинико-лабораторных данных пациентов с ИМпST в зависимости от риска госпитальной летальности по шкале GRACE.

Изучена клинико-лабораторная характеристика пациентов с ИМпST в зависимости от риска летального исхода по шкале GRACE (низкий, умеренный и высокий риск). Получены статистически значимые различия между группами низкого, среднего и высокого риска по шакале GRACE, соответственно, по следующим показателям: средний возраст (44,15±2,13; 54,47±1,17; 67,65±0,96 лет); уровень креатинина (65,69±6,46; 83,80±3,52; 87,49±3,87 ммоль/л); значения СКФ (108,45±4,17; 88,24±2,96; 73,86±2,38 мл/мин./1,73 м²) (р <0,05). На фоне увеличения риска госпитальной летальности показатели САД (149,61±4,40; 145,86±4,23; 128,12±2,69 мм рт. ст.) и ДАД (88,46±2,73; 86,63±1,89; мм рт. ст.) были ниже у пациентов высокого риска по сравнению с больными с низким риском по шкале GRACE (р <0,05). Установлено, что уровень тропнина I выше у пациентов низкого риска 19,71±6,15 нг/мл по сравнению с группой среднего риска 10,40±1,56 нг/мл госпитальной летальности (р <0,05). При этом не было выявлено статистически значимых различий между значениями ЧСС (82,46±4,50; 79,89±1,90; 82,36±2,22 ударов в минуту); ИМТ (27,96±1,08; 29,57±0,50; 29,51±0,37 кг/м²), уровня общего холестерина, МВ-КФК (36,75±8,02; 50,01±10,70; 71,42±22,96 ЕД/л) и активности КФК (182,58±60,87; 354,73±64,14; 323,63±44,77 ЕД/л) (р >0,05) в изучаемых группах риска.

Больные ИМпST высокого риска госпитальной летальности по шкале GRACE были старше по возрасту (р <0,05), имели высокие показатели уровня креатинина, а также нестабильную гемодинамику с тенденцией к снижению САД, ДАД и СКФ (р <0,05). Пациенты зрелого возраста относились к группе низкого риска по шкале GRACE, имели максимально высокий уровень тропонина I, что, возможно, связано с отсутствием развития коллатералей, большим объёмом повреждения миокарда. Другие изучаемые клинико-лабораторные параметры в сравниваемых группах пациентов не имели различий. Следует обратить внимание, что увеличение риска госпитальной летальности пациентов наблюдается одновременно со снижением СКФ, которое является одним из значимых факторов неблагоприятного прогноза [15].

Рассчитан средний балл риска госпитальной летальности пациентов по шкале GRACE: в группе низкого риска — 117,00±1,66, умеренного риска — 144,36±2,23, высокого риска — 182,53±2,72 баллов. Установлено увеличение баллов шкалы GRACE у пациентов с ИМпST по мере увеличения риска госпитальной летальности (рис. 2).

Значения NTproBNP являются маркером неблагоприятных исходов заболевания, увеличения смертности, шансов повторной госпитализации пациентов по поводу сердечной недостаточности и иных ССЗ [16][17].

Независимо от степени риска по шкале GRACE выявлено увеличение уровня NTproBNP выше нормальных значений в первые сутки ОИМ. В группах пациентов с разным количеством баллов по шкале GRACE (с низким, умеренным и высоким рисками) установлена тенденция к увеличению значений NTproBNP (р <0,05) (рис. 3). У пациентов с ИМпST среднего риска уровень NTproBNP в 3,0 раза ниже (р <0,05) по сравнению с высоким риском и в 8,3 раза выше по сравнению с группой низкого риска шкалы GRACE (р <0,05). Данные результаты можно связать с увеличением возраста пациентов с ИМпST на фоне увеличения риска летального исхода. Не выявлено изменений значений NTproBNP в динамике стационарной терапии пациентов с ИМпST.

Таким образом, необходимо отметить, что уровень NTproBNP увеличивается в первые сутки ИМпST независимо от риска летального исхода по шкале GRACE. За время госпитального лечения пациентов ИМпST сохраняются высокие значения NTproBNP с наибольшими значениями у больных высокого риска, что отражает наибольший риск развития сердечной недостаточности.

Обсуждение

Изучение клинических особенностей и риска развития осложнений у пациентов с ИМпST является актуальной задачей ввиду высокой летальности на госпитальном этапе лечения. В современной литературе представлены данные о факторах риска ИМпST, влияющих на прогноз [5–10].

В нашем исследовании пациенты ИМпST имели избыточную массу тела, повышенный уровень маркеров некроза миокарда, нарушение липидного обмена, снижение СКФ, высокий риск госпитальной летальности по шкале GRACE. Дальнейший поиск маркеров прогноза ОИМ позволяет найти новые возможности ранней диагностики осложнений, что позволит снизить риск летальности пациентов.

Риск развития сердечной недостаточности можно определять при комплексной клинической оценке и с учетом значений NTproBNP. Важным импульсом для увеличения синтеза натрийуретического пептида предсердиями и желудочками являются повышение растяжимости миокарда и давления в камерах сердца. Для правильной оценки значений NTproBNP необходимо учитывать терапевтические эффекты, диапазон нормальных значений, клинические и лабораторные данные индивидуально. По данным литературы, нормальный уровень NTproBNP у мужчин до 93 пг/мл, у женщин до 144 пг/мл, что подтверждает специфичность формирования сердечной недостаточности около 97% [18].

Нами выявлено, что уровень NTproBNP увеличивался в первые сутки ИМпST и сохранялся высоким в течение всего госпитального этапа лечения, имел положительные корреляции с функциональным классом сердечной недостаточности, стадией ОСН, с риском госпитальной летальности по шкале GRACE.

Как известно, увеличение концентрации натрийуретического пептида (BNP) и значений NTproBNP связано с гемодинамическим стрессом [19]. Оценка концентрации BNP и NTproBNP широко применяется в современной клинической практике. При объеме некроза 15–20% массы миокарда левого желудочка, глобальная функция сердечной мышцы сохраняется за счёт увеличения сократимости здорового миокарда. При поражении миокарда левого желудочка более 25% развивается застойная сердечная недостаточность, при более 35% массы развиваются отек легких (Killip III) или кардиогенный шок (Killip IV) [20].

В исследовании установлено, что в течение стационарного лечения значения NTproBNP статистически значимо выше у пациентов с ИМпST при ОСН Killip III–IV стадии по сравнению Killip II. Полученные данные можно использовать в оценке прогноза развития сердечной недостаточности у больных с ИМпST.

Использование шкал риска ОКС позволяет выявлять пациентов высокого риска летальности на госпитальном и амбулаторном этапах лечения пациентов. Группа исследуемых пациентов ИМпST высокого риска госпитальной летальности GRACE имела нестабильную гемодинамику, большой объем повреждения миокарда, снижение СКФ. С увеличением риска госпитальной летальности шкалы GRACE выявлено статистически значимое повышение уровня NTproBNP.

Выводы

В первые сутки развития ОИМ отмечается увеличение значений NTproBNP. Пациенты с ИМпST, осложнённым ОСН III–IV стадии по Killip, имеют больший объём повреждения миокарда и уровень NTproBNP, что определяет высокий риск развития сердечной недостаточности. Пациенты высокого риска по шкале GRACE характеризуются нестабильной гемодинамикой, снижением СКФ. С увеличением риска по шкале GRACE увеличивался показатель NTproBNP, который не изменялся в динамике на стационарном этапе лечения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.