Долихоэктазия артерий мозжечка — основа нейроваскулярного конфликта как этиологического фактора классической тригеминальной невралгии у жителей Ростовской области

Введение

В научной литературе долихоэктазия представлена как удлинение, расширение и извилистость артерии. Из всех интракраниальных артерий долихоэктазия чаще всего наблюдается в вертебро-базилярном бассейне [1]. Ещё в конце прошлого века Hardy F. et al. (1980) [2] обнаружили у 25 из 50 анатомических препаратов лиц, не страдавших невралгией тройничного нерва (НТН), контакт корешка тройничного нерва (КТН) с верхней мозжечковой артерией (ВМА), однако ни в одном из этих случаев не наблюдалось пересечения артерией хотя бы 50% толщины КТН в вертикальном направлении, то есть не наблюдали долихоэктазии артерии. В более поздних анатомических исследованиях на большем материале [3][4][5], описан контакт ВМА с КТН у лиц, не страдавших НТН, однако ни в одном случае не наблюдалось долихоэктазии, то есть расположения вершины петли ВМА ниже плоскости расположения корешка тройничного нерва. Стремление визуализировать нейроваскулярный конфликт в дооперационном периоде с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) привело к диаметрально противоположным выводам. Так, одни авторы [6][7], обнаруживая контакт артерии с КТН как у больных НТН, так и у здоровых лиц, ставят под сомнение возможность диагностировать нейроваскулярный конфликт с помощью даже высокопольного МРТ. Другие же [8][9][10] продолжают совершенствовать возможности расшифровки МРТ для отличия контакта артерии с корешком от конфликта с ним. При этом не уделяется должного внимания анатомическим особенностям контакта артерии с корешком.

Анатомический экскурс

Выполненные нами ранее исследования показали, что у лиц, не страдавших НТН, контакт артерии с корешком имел место в 32% случаев. При этом ни в одном наблюдении не отмечалось выраженной долихоэктазии артерии, то есть её вершина не пересекала плоскость корешка в вертикальном направлении и располагалась в пространстве между КТН и наметом мозжечка (рис. 1а). В других, крайне редких случаях наблюдалась долихоэктазия артерий вертебро-базилярного бассейна, однако и у этих, не страдавших НТН лиц петля ВМА не пересекала плоскость КТН в вертикальном направлении и располагалась в пространстве между корешком и наметом мозжечка (рис. 1б). Учитывая различную степень долихоэктазии, ранее мы описали два тапа нейроваскулярного конфликта [11]. Было отмечено, что при выраженной

долихоэктазии вершина петли ВМА располагается значительно ниже плоскости расположения КТН, пересекая её в вертикальном направлении на значительном расстоянии, чего никогда не наблюдалось у здоровых лиц. В то же время при обнаружении у больного конфликта второго типа возникают сомнения в его причастности к заболеванию, поскольку такой тип может наблюдаться и здоровых лиц. Выявление конфликта первого и второго типов позволяет использовать мультиспиральной рентгенкомпьютерной ангиографии в режиме 3D, что и было выполнено нами ранее [11][12]. Сравнивая диагностические находки с результатами хирургического лечения, можно проследить диагностическую значимость долихоэктазии артерий в патогенезе НТН (рис. 2).

Цель исследования — изучение формирования нейроваскулярных конфликтов двух типов у больных классической невралгией тройничного нерва в зависимости от влияния окружающей среды Ростовской области.

Материалы и методы

Проведено ретроспективное изучение особенностей нейроваскулярного конфликта у 175 пациентов жителей Ростовской области, страдавших классической невралгией тройничного нерва. Диагностика варианта нейроваскулярного конфликта осуществлялась с помощью спиральной компьютерной томографии на аппарате «Philips Ingenuity Core 128».

Результаты

Вариативность установленного нейроваскулярного конфликта представлена в таблице 1.

Как видно из представленных данных, у 149 пациентов (85,1%) в формировании нейроваскулярного конфликта была задействована верхняя мозжечковая артерия (ВМА), и лишь у 26 пациентов (14,9%) в патологический процесс были вовлечены другие сосуды: нижняя передняя мозжечковая артерия (НПМА), верхняя каменистая вена (ВКВ), базилярная артерия (БА) и другие вариации в виде артерио-артериального и артериовенозного «сэндвича». Также было отмечено, что нейроваскулярный конфликт с ВМА 1 типа встречался у жителей области вдвое чаще, чем 2 типа. Возраст дебюта НТН у пациентов в зависимости от типа конфликта с ВМА значимо не различался (U=2168,5; р=0,3408) и составил по медиане у 1 типа 55 лет (95%CI 52,2-57,8), у 2 типа  — 54,0 лет (95%CI 51,6-58,4).

Пациенты женского пола значимо преобладали над мужским среди пациентов как первого, так и второго типов нейроваскулярного конфликта (р > 0,00001). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с 1 типом конфликта с ВМА составило 29,6% (95%CI 21,0-39,8) и 70,4% (95%CI 60,2-79,0), со 2 типом — 19,6% (95%CI 10,3-33,6) и 80,4% (95%CI 66,5-89,7). Статистических различий в кратности встречаемости 1 типа конфликта среди женщин (более чем в 2 раза выше, чем у мужчин) над 2 типом (в 4 раза выше, чем у мужчин) не выявлено (р = 0,1877). Таким образом, наличие нейроваскулярного конфликта как первого, так и второго типа у женщин встречается как минимум вдвое чаще, чем у мужчин.

Данные о частоте встречаемости 1 и 2 типов конфликта ВМА с корешком тройничного нерва по полу среди городского и сельского населения представлены в таблице 2. Распространенность 1 и 2 типов конфликтов среди городского и сельского населения была примерно одинакова (р > 0,05), при этом гендерное распределение внутри каждой из групп соответствовало выборочному. Отсюда следует, что варианты синтопии корешка тройничного нерва с ВМА при нейроваскулярном конфликте не зависят от факторов внешней среды, а частота встречаемости того или иного типа, как и половое соотношение, соответствуют популяционному.

В коморбидном фоне пациентов с 1 и 2 типами конфликта с ВМА, как и в общей выборке, преобладали сердечно-сосудистые заболевания (табл. 3). При оценке доверительных интервалов отношения шансов частоты каждого из сопутствующих заболеваний при различных типах нейроваскулярного конфликта с ВМА значимых статистических различий выявлено не было. Таким образом, влияние артериальной гипертензии и атеросклеротических изменений сосудистой стенки на формирование нейроваскулярного конфликта при различных вариантах анатомических взаимоотношений нерва и артерии равнозначно.

Практически у трети оперированных пациентов (63 случая) интраоперационная картина была осложнена присутствием спаечного процесса различной степени выраженности: от умеренного до формирования спаечного конгломерата. У пациентов с 1 типом нейроваскулярного конфликта с ВМА спайки имели место в 39 случаях (39,8% (95%CI 30,2-50,2)), со 2 типом – в 16 случаях (31,4% (95%CI 19,5-46,0)). При этом выраженность спаечного процесса, как и частота его встречаемости при различных типах конфликта значимо не отличалась (OR (95%CI) = 1,446 (0,706-2,960)). Причинами развития спаек в зоне нейроваскулярного конфликта может быть, как предшествующий патологический фактор (синуиты, кариозные зубы, персистирующая вирусная инфекция и др.), так и длительность самого конфликта. Присутствие фактора, спровоцировавшего первый приступ классической НТН у пациентов с 1 типом нейроваскулярного конфликта с ВМА установлено в 32 случаях (32,7% (95%CI 23,7-43,0)), со 2 типом конфликта – в 20 случаях (39,2% (95%CI 26,2-53,9)), что значимо не различалось (OR (95%CI) = 0,752 (0,372-1,518)). Установлена прямая зависимость спаечного процесса с длительностью заболевания (U=2558,5; р=0,002594). Таким образом, чем больше длительность заболевания, тем больше вероятность наличия спаечного процесса в зоне нейроваскулярного конфликта, при этом анатомическое взаиморасположение корешка тройничного нерва и ВМА, не могут рассматриваться в виде причины возникновения спаечного процесса.

Обсуждение

Классическая НТН встречается у женщин чаще, чем у мужчин, о чём свидетельствуют публикации как отечественных, так и зарубежных авторов [11][13][14]. Однако объяснения этому факту противоречивы и неоднозначны. Так, Hardaway F. A. et al. (2017) предполагают, что более частое возникновение НТН у женщин обусловлено меньшим объемом у них задней черепной ямки по сравнению с мужчинами. Однако при этом авторы рекомендуют дальнейшие исследования в поисках объяснения более частой встречаемости НТН у женщин. Другие авторы [1] ставят вопрос о том, является ли долихоэктазия артерий вертебро-базилярного отдела этиологическим фактором НТН, и рекомендуют дальнейшее изучение этого вопроса. В то же время большинство исследователей подчеркивает большую частоту аномалий сосудов головного мозга у женщин в особенности в постменопаузальном возрасте [14][15][16][17][18]. Как следует из большинства публикаций, наибольшая частота классической НТН приходится на возраст от 55 до 65 лет, и только японские авторы [14] сообщают о преимущественном возрасте пациентов с НТН от 60 до 79 лет, что можно объяснить более высокой продолжительностью жизни японцев. В опубликованных нами ранее работах показана роль нейроваскулярного конфликта как этиологического фактора классической НТН [11v12]. Как следует из результатов нашего исследования, группой риска по возникновению НТН являются лица с врождённой долихоэктазией артерий вертебробазилярного бассейна и преимущественно верхней мозжечковой артерией (85%). При выявлении с помощью компьютерной ангиографии в режиме 3D нейроваскулярного конфликта первого типа сомнений в его этиологической значимости НТН не возникает, поскольку такой тип конфликта не наблюдается ни у здоровых лиц, ни у больных НТН с противоположной стороны. Более тонкого подхода требует уточнение конфликта при втором типе взаимоположения корешка тройничного нерва и верхней мозжечковой артерии. В этом отношении примечательна рекомендация [19] о том, что диагностика сосудисто-нервного контакта должна использоваться не для подтверждения диагноза, а, скорее, для облегчения принятия решения о хирургическом лечении. Вызывает удовлетворение сообщение [10] о роли компьютерной ангиографии в диагностике нейроваскулярного конфликта, полностью согласующееся с нашей публикацией по этому вопросу [12].

Выводы

Нейроваскулярный конфликт как первого, так и второго типа у женщин встречается вдвое чаще, чем у мужчин.

Варианты синтопии корешка тройничного нерва с ВМА при нейроваскулярном конфликте не зависят от факторов внешней среды, а частота встречаемости того или иного типа, как и гендерное соотношение, соответствует популяционному.

Развитие спаечного процесса в зоне нейроваскулярного конфликта обусловлено длительностью патологического процесса, в течение которого существенную роль играют воспалительные заболевания придаточных пазух носа, кариозные зубы, персистирующая герпесвирусная инфекция.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.