Распространённость курения и его связь с факторами кардиоваскулярного риска у лиц условно-здоровой популяции (по данным регионального этапа ЭССЕ-РФ в Приморском крае)

Введение

Курение рассматривается в качестве одного из самых значимых предикторов развития хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), лидирующих в структуре смертности современного общества. В XX в. никотин-ассоциированные (НА) заболевания явились причиной смерти более 100 миллионов человек и даже в современной эпидемической ситуации прослежена связь между курением и смертью более 5,4 миллионов человек ежегодно. Согласно прогнозным исследованиям, к 2030 г. смертность от ХНИЗ, связанных с употреблением табака, может превысить 8 миллионов в год, при этом более 80% из них будет приходиться на развивающиеся страны. В течение XXI в. число смертей, обусловленных НА заболеваниями, может достигнуть около миллиарда случаев [1][2].

В России курение по-прежнему остается значимой проблемой, которая разрушает социально-экономические и духовно-нравственные основы общества, являясь одной из причин сохранения устойчивых показателей смертности взрослого населения и не достижения целевых значений ожидаемой продолжительности жизни, обозначенных в указе президента России Владимира Путина «О национальных целях развития РФ до 2030 года»¹. Согласно оперативным данным Росстата, в 2021 г. увеличение числа фатальных событий среди взрослого населения, несмотря на пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19, обусловлено ростом смертности от болезней системы кровообращения (БСК) на 11,1% и от болезней органов дыхания (БОД) (без пневмонии) в 2,2 раза по сравнению с 2019 г. В структуре смертности от БСК преобладает ишемическая болезнь сердца, от БОД — хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Оба состояния относятся к НА патологиям, имеющим в том числе общие факторы кардиоваскулярного риска (КВР). Среди пациентов с ХОБЛ без подтверждённых БСК установлено более высокая частота поражения органов-мишеней, потенцирующих высокий КВР фатальных и нефатальных событий. У курильщиков в 2–3 раза чаще развивается артериальная гипертензия (АГ), инфаркт, стенокардия и другие БСК. У коморбидных пациентов с ХОБЛ и АГ наблюдается выраженная дисрегуляция микроциркуляторного русла, вносящая вклад в развитие тканевой и клеточной гипоксии и раннего сосудистого повреждения [1][3][4][5].

Исследования демонстрируют, что в Российской Федерации больше всего курящих лиц проживает на территории Урала, Сибири и Дальнего Востока [6], что наряду с другими причинами может являться одним из мощных факторов депопуляции и сохранения устойчивых показателей смертности населения.

Все варианты доставки никотина, включая применение электронных сигарет, вейпов и кальянов оказывают сходное с традиционными никотин-содержащими изделиями влияние на здоровье человека. Получены доказательства повреждающего воздействия различных вариантов курительных устройств на состояние дыхательной и сердечно-сосудистой систем [7][8]. В октябре 2019 г. FDA (Food and Drug Administration) США одновременно c CDC (Centers for Disease Control and Prevention) США было зарегистрировано новое заболевание EVALI (от англ. e-cigarette, or vaping, product use associated lung injury) неинфекционное респираторное заболевание с преимущественным поражением мелких воздухоносных путей, связанное с потреблением электронных сигарет и вейпов [9][10].

Курение, как само по себе, так и в сочетании с иными факторами КВР, обладает высоким предиктивным потенциалом развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых катастроф и поражения органов-мишеней [11]. Для разработки эффективных профилактических мероприятий по снижению смертности и увеличения продолжительности жизни населения нашей страны с учётом её территориальных и демографических особенностей необходимы точные знания о факторах КВР и их связи с курением как наиболее значимым депопуляционном факторе в различных субъектах РФ.

Цель исследования — проанализировать распространённость курения в популяции условно-здоровых жителей Приморского края, включённых в региональный этап исследование ЭССЕ-РФ и установить его связь с иными традиционными факторами кардиоваскулярного риска.

Материалы и методы

Для проведения настоящего анализа использована база данных исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах Российской Федерации» (ЭССЕ-РФ) по Приморскому краю.

Критериями включения в данную работу служили корректное заполнение анкетных данных, отсутствие подтвержденных наследственных нарушений липидного обмена, кардиоваскулярных и онкологических заболеваний, сахарного диабета, хронической болезни почек, отсутствие использования гиполипидемической и антигипертензивной терапии. Критерием исключения являлось несоответствие критериям включения.

В исследуемой популяции условно-здоровых лиц анализировались следующие данные: возраст, пол, факт курения, значение индекса пачка/лет (ИПЛ), рассчитанное по формуле (частное от произведения числа сигарет в день и количества лет курения, разделённое на 20), индекс массы тела (ИМТ), значения среднего систолического артериального давления (АД) (среднее САД) и среднего диастолического АД (среднее ДАД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), параметры липидного спектра (общий холестерин (ОХС), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины невысокой плотности (ЛПнеВП) (рассчитанные как разность между ОХС и ЛПВП), триглицериды (ТГ)), а также уровень мочевой кислоты (МК). Расчёт и включение в анализ параметра ЛПнеВП обусловлен его наличием в обновлённой шкале определения КВР, SCORE-2, в качестве персонифицированного предиктивного инструмента.

Предварительная обработка исследуемых показателей проводилась в программе Microsoft Excel 365 Pro Plus. Последующая статистическая обработка данных осуществлена с помощью программы StatTech v. 2.7.1 (разработчик  — ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описывались с применением абсолютных значений и процентных долей, количественные показатели — с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1–Q3]. Проводился поиск статистически значимых различий, критическое значение уровня которых (p) принималось равным 0,05. Сравнение двух групп по количественному показателю выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырёхпольных таблиц сопряжённости выполнялось с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Проведен корреляционный анализ зависимости исследуемых количественных переменных от интенсивности курения, выявленные зависимости описывались уравнением парной линейной регрессии. Направление и теснота корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивались с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ρ).

Настоящее исследование проводилось в соответствии с принципами Хельсинской декларации и было одобрено локальным независимым междисциплинарным комитетом по этике (протокол № 4 от 26.12.2016 г.) ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Результаты

В исследование включены 1487 человек (средний возраст 44 [ 34–53] лет). Среди исследуемых всего 634 представителей мужского пола, что составляет 42,6% от суммарного количества изучаемых лиц. Общая выборка разделена в зависимости от факта курения (наличие/отсутствие): группа I — курящие лица (n=327); группа II — некурящие (n=1160). Курящие респонденты составили 22,12% из всех исследуемых, включённых в настоящую работу. В группу лиц без курения вошли респонденты, в том числе бросившие курить более одного года (n=349). Проведён анализ показателей изучаемых предикторов кардиоваскулярных событий и поиск статистически значимых различий между основной группой (I) и группой сравнения (II). Характеристика групп и результаты анализа ФР представлены в таблице 1.

Согласно представленным данным, лица I группы (курящие) были статистически значимо моложе. Большинство включённых в анализ показателей не различались между группами, это касается медианных значений САД, ДАД, ЛПВП, ЛПнеВП, ТГ. В то же время в I группе получены статистически значимые более низкие показатели ИМТ, уровня ОХС и ЛПНП. Единственным предиктором КВР, показавшим более высокое значение в группе курящих лиц, явилась МК.

Полученные нами результаты заставили более точно проанализировать группу курящих лиц. Исходя из показателя степени никотиновой зависимости (индекса пачка-лет (ИПЛ)), I группа была разделена на две подгруппы: I-А, в которую вошли 153 человека с низкой-средней степенью никотиновой зависимости при ИПЛ≤10, и I-Б, которая представлена лицами в количестве 174 человека с высокой степенью никотиновой зависимости при ИПЛ>10. Результаты обследования после разделения на подгруппы представлены на рис. 1 и в табл. 2.

Согласно представленным данным, I-А группа представлена преимущественно женщинами, составившими 61,4%, что достоверно больше по сравнению с I-Б и II группами (p<0,001) и значительно моложе лиц I-Б группы и некурящих лиц (p<0,001). В I-Б группе преобладают мужчины, а среди некурящих — женщины. Обращает внимание факт статистически значимой разницы в показателях ИПЛ в подгруппах курящих лиц. Иными словами, группа I-Б имеет высокий и очень высокий риск развития ХОБЛ².

Группы интенсивно курящих и некурящих сравнимы по возрасту (табл. 2).

После разделения группы курящих на подгруппы данные о состоянии показателей, относимых к факторам риска, значительно изменились. Так, лица, отнесённые к I-А группе, имеют достоверно более низкий ИМТ не только в сравнении с группой некурящих, но и с группой интенсивно курящих. В то время, как I-Б группа по показателям ИМТ не отличается от некурящих и, в целом, обе когорты представляют из себя лиц с избыточной массой тела, которые нуждаются в организации проведения самостоятельных профилактических мероприятий. Несмотря на то, что показатели ИМТ сравнимы между группами, уровень ТГ, рассматриваемый как один маркеров инсулинорезистентности при его избыточном значении, оказался статистически значимо выше именно в группе интенсивно курящих лиц как по сравнению с некурящими, так и с I-A группой.

Как было представлено выше, показатели САД, ДАД и ЧСС не различались между группой курящих лиц в целом и некурящими субъектами. При выделении подгруппы с интенсивным курением у лиц, включённых в неё, установлены статистические значимо более высокие показатели САД, ДАД и ЧСС. Согласно критериям включения в настоящее исследование, в него не входили лица с установленным диагнозом гипертонической болезни. Однако, согласно полученным результатам, интенсивно курящие лица в большинстве своем могут быть отнесены к субъектам с высоким нормальным АД и нуждаться в обследовании на предмет либо маскированной АГ, либо истинной АГ. При анализе квартильного диапазона, а именно его значения Q3, видно, что среди лиц I-Б группы встречались субъекты со средним САД и ЧСС выше 140 мм рт. ст. Согласно современным рекомендациям по АГ³ ЧСС>80 уд./мин. в покое следует рассматривать как самостоятельный фактор риска. Средние значения ЧСС не попали в этот диапазон ни в одной из групп, но в группе I-Б при анализе квартильного диапазона выявлены ряд лиц с таким фактором риска, что требует индивидуальной оценки в каждом отдельном случае.

При анализе показателей липидного спектра, наилучшие значения общего ХС, ЛПНП, ЛПВП, ЛПнеВП установлены в I-А группе, что следует связать с более молодым возрастом обследованных (Ме=33 года). Именно для этой когорты существуют сложности в оценке КВР как в целом, так и его составляющих, если только они не относятся к особым группам (сахарный диабет 1 типа, семейная гиперхолестеринемия и прочие). Показатели липидного спектра в I-Б группе были сопоставимы со II группой (некурящими лицами) за исключением содержания ЛПВП, уровень которого был статистически значимо ниже в группе интенсивно курящих как по отношению к I-А, так и к некурящим, что может свидетельствовать о снижении антиатерогенного потенциала сыворотки крови при интенсивном курении.

Выявленные различия в содержании МК между курящими лицами в целом и некурящими сохранились при подразделении на подгруппы, показав наибольшие значения у лиц с интенсивным курением (табл. 2).

Для построения возможных зависимостей между курением и представленностью иных факторов КВР статистически значимые различия сгруппированы в табл. 3.

С учётом полученных различий проведен корреляционный анализ наличия или отсутствия зависимостей исследуемых количественных переменных от степени интенсивности курения (по ИПЛ). Его результаты представлены в табл. 4.

Согласно представленным результатам, у лиц проанализированной когорты установлена прямая зависимость между ИПЛ и увеличением САД, ДАД, ЧСС, ТГ, уровня МК и отрицательная со снижением ЛПВП.

Для уточнения вклада курения в КВР у лиц условно-здоровой популяции в возрастном диапазоне 45 [ 37–53] лет сделана попытка создания математической модели с использованием парной линейной регрессии с условием увеличения ИПЛ на 1. Результаты представлены в табл. 5.

Согласно представленным данным, при интенсивном курении увеличение ИПЛ на 1 влияет на повышение уровня САД на 0,3 мм рт. ст., ДАД — на 0,1 мм рт. ст. и уровня МК — на 0,3 мкмоль/л. На прочие показатели, включённые в математическое прогнозирование, увеличение ИПЛ влияет ещё менее заметно. Очевидно, высокая степень никотиновой зависимости per se является фактором, тесно связанным с повышением уровня САД, ДАД, ЧСС, содержания МК, ТГ и снижением ЛПВП. При его ещё бóльшем увеличении изменение иных факторов КВР происходит менее заметно и может находиться под влиянием иных позиций. Например, оно может быть связано с ростом АГ, ИМТ, окружности талии, присоединением сахарного диабета, хронической болезни почек и других. Очевидно, только полное прекращение курения на этапе наличия факторов риска может оборвать или по крайней мере замедлить продвижение по пути сердечно-сосудистого континуума и развитие иных ХНИЗ.

Обсуждение

Табакокурение является триггером дестабилизации гемодинамических параметров, что подтверждается и в нашей исследуемой популяции: высокие медианные значения средних САД, ДАД, ЧСС и их достоверное увеличение наблюдаются в группе курящих с ИПЛ>10. Интенсивность курения наиболее значимо влияет на повышение САД и ДАД, что может быть выявлено на доклиническом этапе поражения органов-мишеней, и одновременно усиливает КВР при сохранении потребления табачных изделий. Кроме того, отмечены случаи повышения квартильных значений среднего САД до соответствия первой степени АГ, что говорит о необходимости поиска среди интенсивно курящих лиц этого фактора риска. Исследуемые нуждаются в модификации поведенческих привычек, прежде всего в отказе от курения, в том числе с использованием всех рекомендованных подходов, включая медикаментозные вмешательства.

Среди всех исследуемых лиц показателей медианы значений ОХС, ЛПНП демонстрируют превышение допустимого референсного интервала, что говорит об актуализации нивелирования потребления табака, контроля и коррекции предикторов атеросклероз-ассоциированных БСК.

Доказано, что уменьшение фракции ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и 1,2 ммоль/л у женщин вносит весомый вклад в КВР. По результатам проведенного анализа, среднее значение ЛПВП превышало минимальный порог у всех обследованных, однако у лиц с интенсивным курением установлено значимое снижение ЛПВП по сравнению с прочими когортами. Согласно выполненным расчётам, медианные значения ТГ не превышали критический уровень >1,7 ммоль/л, однако квартили находились за пределами допустимого порога у части лиц с высоким риском развития ХОБЛ (при интенсивном курении) и у некурящих субъектов. Несмотря на наличие статистически значимых различий в показателях липидного профиля между изучаемыми группами, достоверный вклад интенсивного курения отмечен только в отношении снижения содержания ЛПВП и повышения ТГ, что подтверждено проведенным корреляционным анализом.

Уровень МК является одним из рутинных методов обследования пациентов с АГ. Вклад повышения уровня МК связан с риском развития БСК при повышении её содержания у мужчин свыше 420 мкмоль/л и 360 мкмоль /л у женщин [14]. В обследованных когортах уровень МК был достоверно выше в группе курящих лиц в целом и особенно при интенсивном курении при ИПЛ>10 пачка/лет по сравнению с некурящими лицами, что демонстрирует связь курения с риском развития нарушений в состоянии пуринового обмена и необходимость мониторирования уровня МК у лиц с табачной зависимостью. Результаты проведённого корреляционного анализа и математического прогнозирования подтверждают установленную связь интенсивности курения и повышения уровня МК, что необходимо учесть при прогнозировании риска развития ХНИЗ у курящих лиц.

На наш взгляд, проведённый метод математического прогнозирования с применением линейной регрессии относительно уставленных связей между интенсивностью курения и иными факторами КВР, с условием увеличения ИПЛ на 1, подтвердил необходимость полного прекращения курения у лиц условно-здоровой популяции на этапе наличия факторов риска развития ХНИЗ. Полученные данные подтверждают, что интенсивное курение связано с целым рядом из этих факторов. В то время как ещё большее увеличение интенсивности курения может несколько повлиять на рост САД, ДАД, уровень МК, показатели липидного обмена, но в большей степени изменение этих признаков будет находиться под влиянием каких-либо иных факторов или состояний.

Учитывая выявленные связи предикторов и факта курения в исследуемой популяции условно-здоровых лиц, необходимо усиливать профилактически-ориентированные мероприятия и мотивирование населения к отказу от курения. Следует осуществлять контроль основных и дополнительных достоверно значимых ФР в рамках амбулаторно-поликлинического наблюдения лиц, подверженных рискам ХНИЗ.

Выводы

Проведена оценка распространённости курения среди популяции жителей Приморского края, включённых в исследование ЭССЕ-РФ. Установлены статистически значимые связи между интенсивным табакокурением и ростом САД, ДАД, ЧСС, уровня ТГ, МК и снижением холестерина ЛПВП.

Для мониторинга риска развития ХНИЗ у лиц с ИПЛ >10 необходима нацеленность на раннее выявление указанных маркеров с целью возможной адекватной коррекции. Нами планируется продолжение исследования и рассмотрение более широкого спектра предикторов ХНИЗ на примере жителей, проживающих на территории Приморского края, с целью персонификации и углубления профилактических мероприятий.

Финансирование. Работа выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения РФ «Технологии искусственного интеллекта в фенотипировании тканевого и системного ремоделирования и прогнозировании на этапах развития хронических неинфекционных заболеваний у лиц различных этнических групп» (регистрационный номер 222040500008-5).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.