Гистаминовая интоксикация при скомброидном отравлении

Рыба является одним из самых полезных и легкоусвояемых продуктов питания, поскольку в ней содержится большое количество аминокислот, в том числе незаменяемых, микро- (фосфор, кальций, калий, натрий, магний, сера, хлор и др.) и макроэлементов (железо, медь, марганец, кобальт, бром, йод), водо- (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианкобаломин, никотиновую кислоту) и жирорастворимых витаминов (А, D, Е), полиненасыщенных жирных кислот (в частности омега-3). Главным недостатком данного продукта питания является то, что даже при краткосрочном нарушении правил его хранения в рыбе может образовываться большое количество токсичных производных, что приводит к развитию патологических процессов при употреблении её в пищу. Одним из видов таких патологических состояний является скомброидное отравление, вследствие поступления в организм большого количества гистамина с развитием гистаминовой интоксикации.

Гистамин является биогенным амином, который имеет молекулярную формулу C5H9N3. Впервые данное вещество было описан Генри Халлет Дейл и соавт. в 1910 г. Позднее, в 1927 г., установлено, что гистамин является естественным компонентом человеческого организма, который синтезируется из аминокислоты гистидина путём декарбоксилирования при участии фермента L-гистидиндекарбоксилазы, коферментом которой является пиридоксальфосфат (активная форма витамин В6). С 1932 г. гистамин стал рассматриваться в качестве медиатора аллергических реакций. Гистамин синтезируется многими клетками организма (мастоциты, базофилы, желудочные энтерохроматофильные клетки, гистаминергические нейроны и др.), однако наибольшее его количество находится в тучных клетках. Он сохраняется внутриклеточно в везикулах и выделяется при стимуляции клеток, инициируя значительное количество физиологических и патологических процессов [1][2].

В процессе аллергической реакции одним из ключевых моментов является высвобождение гистамина вместе с протеазами и цитокинами из тучных клеток. На поверхности тучной клетки расположены высокоспециализированные рецепторы FCER1. Данные рецепторы тесно связываются с высоко специфическими IgE, которые вырабатываются плазматическими клетками в ответ на появление в организме аллергена.

Однако дегрануляция тучных клеток может также происходить за счёт неиммунных механизмов (псевдоаллергическая реакция), которые регулируются циклическими нуклеотидами цАМФ и цГМФ. Так, высвобожденный гистамин повышает концентрацию цАМФ. При снижении концентрации цАМФ под действием медиаторов воспаления, ряда цитокинов (интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-3, ИЛ-8, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, фактор активации тромбоцитов), алкоголя, некоторых продуктов питания, лекарственных средств, гипоксии, гипертермии регуляция уровня гистамина в крови нарушается, что приводит к повышению его концентрации [2][3].

Основным фактором, предотвращающим повышение концентрации гистамина в организме, является нормальное функционирование систем катаболизма гистамина. Данный процесс происходит двумя путями. Разрушение внеклеточного гистамина осуществляется под влиянием секреторного белка диаминоксидазы (ДАО) и моноаминоксидазы до N-метилимидазолацетальдегида. Фермент ДAO накапливается в мембраноассоциированных везикулярных структурах эпителиальных клеток и высвобождается из них при стимуляции. ДAO отвечает за уровень внеклеточного гистамина, который может повышаться после употребления богатой гистамином пищи или активации тучных клеток. У млекопитающих экспрессия ДAO ограничена определенными тканями — тонкой кишкой, восходящей ободочной кишкой, плацентой и почками. В кишечнике активность ДAO постепенно увеличивается от двенадцатиперстной кишки к подвздошной кишке и локализуется в основном в кишечных ворсинках. У здоровых людей ферментативный барьер клеток эпителия тонкой кишки обеспечивает ДAO, противодействуя чрезмерному всасыванию в кровь гистамина экзогенного происхождения. Второй механизм (внутриклеточный) происходит при помощи фермента гистамин-N-метил трансферазы (HNMT), который является цитозольным протеином. Действие HNMT проявляется только внутриклеточно. HNMT экспрессируется в широком диапазоне тканей человека, прежде всего в почках и печени, а также в селезенке, толстой кишке, простате, яичниках, клетках спинного мозга, трахее и дыхательных путях. Ферменты ДАО и HNMT не конкурируют между собой за субстрат. При снижении уровня ДАО или цитолизного энзима концентрация экзогенного и эндогенного гистамина в крови повышается [1][2][4].

У здоровых людей гистамин быстро инактивируется ДАО, однако даже у них могут возникать серьёзные симптомы, обусловленные повышенной концентрацией гистамина в крови, что лежит в основе развития гистаминовой интоксикации, которая возникает при приёме пищи с высоким содержанием гистамина (некоторые сорта рыбы или ферментированных сыров) [5][6].

Скомброидное отравление (скомбровидный синдром, скомброидоз), также известное, как отравление гистамином, является наиболее распространённой причиной гистаминовой интоксикации во всём мире в результате употребления рыбы семейств Scombroidae (скумбрия, тунец, макрель, анчоусы), обработка или условия хранения которой были нарушены [7][8]. При нарушении способов хранения рыбы (обычно при температуре выше 4°С) возникают условия для роста различных бактерий, способствующих превращению гистидина (присутствующего в мясе жирной рыбы) в гистамин с помощью бактериальных ферментов (в частности гистидиндекарбоксилазы). При температуре 20°С данный процесс происходит в считаные часы, токсичный уровень гистамина может накапливаться всего за 2 часа [9]. Данные сорта рыбы обладают более высокой токсичностью по сравнению с эквивалентной пероральной дозой чистого гистамина [10].

Патогенез гистаминовой интоксикации при скомброидозе до конца не изучен. Одним из механизмов является потенцирование или ингибирование ферментов, контролирующих метаболизм гистамина, присутствие веществ, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток, наличие других агонистов гистамина и существование непереносимости гистамина, которыми можно объяснить высокую межиндивидуальную вариабельность реакции на скомброидную рыбу.

В качестве ещё одного механизма токсичности гистамина при скомброидозе рассматривается влияние других веществ, образующихся в процессе неправильного хранения рыбы, — кадаверином и путресцином. Данные вещества ингибируют ДАО, находящуюся в кишечнике, либо могут высвобождать гистамин из связи с муцином слизистой оболочки кишки, облегчая его всасывание.

Гистамин является единственным биогенным амином с нормативными ограничениями, установленными законодательством Европейского союза, максимум до 200 мг/кг в свежей рыбе и 400 мг/кг в рыбопродуктах, обработанных ферментативным созреванием в рассоле. Уровень гистамина, присутствующий в свежей рыбе, составляет менее 0,01 мг/100 г. Считается, что для развития клиники скомброидоза необходимо содержания гистамина превышающее 50 мг в 100 г рыбы [6].

Клиническая картина скомброидного отравления характеризуется гистаминовой интоксикацией, напоминает острую аллергическую реакцию, появляющуюся через 10–60 минут после употребления рыбы и могут проявляться в течение нескольких часов или суток, но в редких случаях сохраняются в течение нескольких дней. Симптомы обычно лёгкие, начинаются с жжения или покалывания на языке [11]. У пациентов наблюдают покраснение лица и верхней части тела (напоминающее солнечный ожог), сильную головную боль, сердцебиение, зуд, помутнение зрения, отёк языка и лица, спазмы в животе, диарею [12]. Редко могут быть нарушения дыхания, аритмия и гипотония, требующие госпитализации.

Диагностика скомброидного отравления не имеет специфических диагностических тестов, диагноз, как правило, основывается на оценке клинических проявлений и истории недавнего употребления рыбы, эпидемиологической ситуации и быстром ответе на приём антигистаминных препаратов. После предварительной установки диагноза в лабораторию направляют остатки употребленной рыбы для определения в ней уровня гистамина. Также было выдвинуто предположение о необходимости исследования уровня гистамина в плазме крови пациента в впервые 4 часа после отравления, что является специфическим показателем скомброидоза [5].

При дифференциальной диагностике с пищевой аллергией может быть полезным определение концентрации триптазы в сыворотке крови, измерение которой проводят в течение 1–2 часов после появления симптомов. При пищевой аллергии уровень сывороточной триптазы повышен, а при скомброиодном отравлении он находится в пределах физиологических значений [13].

В лечении гистаминовой интоксикации при симптомах лёгкой и средней тяжести назначают блокаторы гистаминовых рецепторов Н1 и Н2 короткими курсами. При тяжёлом течении заболевания применяют эпинефрин в сочетании со стероидами [11].

Выводы

На сегодняшний день скомброидоз остается актуальной проблемой, поскольку отсутствие специфических клинических проявлений и лабораторной диагностики, схожесть клинической картины с симптомами IgE-опосредованной аллергической реакцией на рыбу являются причиной неправильной постановки диагноза, недооценки клинических симптомов заболевания.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.