Особенности течения артериальной гипертензии и жёсткость артерий у пациентов с анкилозирующим спондилитом, перенёсших COVID-19

Введение

Частота развития сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, перенёсших COVID-19, выше, чем в общей популяции [1]. Основные факторы, способствующие развитию сердечно-сосудистых заболеваний при COVID-19, продолжают изучаться. Артериальная гипертензия (АГ) является основным фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, однако краткосрочное и долгосрочное влияние COVID-19 на течение АГ остается неясным.

Результаты некоторых исследований свидетельствуют об отсутствии повышения частоты развития АГ у лиц, перенёсших COVID-19 [2][3], данные других исследований — о повышении АД в ранние сроки (до 1 месяца) после перенесё        нной инфекции [4].

Имеются данные о повышении жёсткости центральных артерий у ранее здоровых молодых людей, перенёсших COVID-19, от лёгкой до умеренной степени тяжести по сравнению с лицами не болевшими COVID-19 [4]. Представляет интерес понимание влияние времени после перенесённой коронавирусной инфекции на развитие изменений жесткости артерий и повышение уровня АД.

Недостаточное число работ посвящено изучению факторов сердечно-сосудистого риска у пациентов, перенёсших COVID-19, в отсроченный период времени (после 12 недель). Сохранение в этот период клинических проявлений со стороны различных органов и систем, возникших после инфекции, по определению ВОЗ, носит название постковидного синдрома [5]. Имеется достаточное количество публикаций, где описаны сердечно-сосудистые проявления постковидного синдрома (ПКС) в общей популяции [6–10], но существенно меньше исследований посвящено изучению особенностей постковидного синдрома у пациентов с ревматическими заболеваниями [11–13], к которым относится и анкилозирующий спондилит (АС).

АС ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском [14], однако особенности развития и течения АГ и состояния эластических свойств сосудистой стенки в постковидный период у пациентов с АС не изучались, что и обусловило интерес к данной проблеме.

Цель исследования — ценить особенности развития и течения АГ и изменения жесткости сосудистой стенки у пациентов с АС, перенёсших COVID-19.

Материалы и методы

В исследование включены 60 пациентов с достоверным диагнозом «АС» (согласно модифицированным Нью-Йоркским критериям 1984 г.) [15] от 18 до 65 лет, находящихся на лечении в ревматологическом отделении ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Саратова. Средний возраст обследованных лиц — 45,35 ± 9,1 лет, средняя продолжительность заболевания — 10,8 ± 9,3 лет. Преобладали пациенты с умеренной и высокой активностью АС. В зависимости от наличия COVID-19 в анамнезе пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 30 пациентов с АС, которые перенесли COVID-19 различной степени тяжести в течение 12 предшествующих месяцев. Диагноз «COVID-19» был верифицирован с помощью метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией для обнаружения РНК SARS CoV-2. У пациентов, перенёсших COVID-19, время с момента перенесённой инфекции составило от 12 до 52 недель. В группу сравнения вошли 30 пациентов с АС, которые не имели лабораторно и клинически подтвержденной инфекции COVID-19 в течение последнего года. Пациенты, перенёсшие и не перенёсшие COVID-19, были сопоставимы по полу, возрасту и особенностям течения АС.

Критериями исключения являлись другие ревматические заболевания, кроме АС, беременность, заболевания центральной и периферической нервной системы, ВИЧ, гепатит В, С, сепсис, туберкулез, иные хронические заболевания с тяжёлым течением и частыми обострениями (более 2 раз в год), возраст старше 65 лет, наличие в анамнезе ишемической болезни сердца.

Проводили опрос пациентов по тяжести перенесённой коронавирусной инфекции и сохраняющимся симптомам в течение 3, 6 и 12 месяцев после выздоровления с использованием самостоятельно разработанного опросника. На основании результатов опроса для дальнейшего анализа в основной группе были выделены подгруппа пациентов с АС и постковидным синдромом (25 пациентов), у 5 пациентов проявлений постковидного синдрома не выявлено.

На момент оценки в группе перенёсших COVID-19 шесть пациентов (20%) были вакцинированы различными вакцинами (3 — Гам-Ковид-Вак, 2 — Спутник Лайт, 1 — Ковивак). Данные по вакцинации в группе контроля не изучались.

Исследовали параметры общего анализа крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), уровень С-реактивного белка (СРБ). Активность АС оценивалась по индексам ASDAS (СРБ (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score с определением C-реактивного белка) [16], BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)) [17]. Измерение АД и исследование параметров артериальной ригидности проводили осциллографическим методом с использованием артериографа TensioClinic, «Тензиомед» (Венгрия). Измеряли среднее систолическое АД (САД), диастолическое АД (ДАД), скорость распространения пульсовой волны в аорте (СПВА), пульсовое давление, частоту сердечных сокращений (ЧСС), индекс аугментации в аорте.

Наряду с этим оценивали результаты амбулаторного изменения АД пациентом дома (дневник амбулаторного контроля).

Участникам было дано указание воздерживаться от кофеина и любых безрецептурных лекарств в течение как минимум 12 часов, а также алкоголя и физических упражнений в течение как минимум 24 часов до проведения обследования.

После получения подробного устного и письменного объяснения протокола исследования участники предоставили информированное письменное согласие. Все процедуры были одобрены Этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ Microsoft Excel, Statistica 10.0. Для проверки соответствия распределения признака нормальному распределению применяли методы Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка, нормальным считалось распределение при p>0,05. Для описания нормально распределённых количественных признаков использовалось среднее значение признака и среднее квадратичное отклонение (M±δ); для описания выборочного распределения признаков, отличающегося от нормального указывались медиана, верхний и нижний квартили — Me [Q25;Q75]. Взаимосвязи между двумя качественными показателями с нормальным распределением исследовали, рассчитывая коэффициент корреляции Пирсона. Взаимосвязи признаков с распределением, отличным от нормального, исследовали, рассчитывая непараметрический коэффициент Спирмена. Сравнение двух независимых групп количественных признаков с нормальным распределением осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента. С целью сравнения двух независимых групп количественных показателей с ненормальным распределением использовали критерий Манна-Уитни.

Результаты

Клиническая характеристика обследованных пациентов с АС представлена в таблице 1.

Пациенты основной и группы сравнения были сопоставимы по полу, возрасту, длительности, активности заболевания, по основным факторам сердечно-сосудистого риска (артериальной гипертензии, курению, частоте встречаемости липидных нарушений, ожирения). Пациенты группы сравнения чаще получали НПВП в постоянном режиме, преобладали пациенты с отсутствием поражения органов-мишеней (I стадия АГ).

При анализе течения коронавирусной инфекции установлено, что 18 (60%) пациентов перенесли COVID-19 в лёгкой форме (без интерстициального поражения легких), 9 (30%) — в среднетяжёлой форме (объём поражения лёгких — КТ 1-2), 3 (10%) — в тяжёлой форме (объём поражения лёгких — КТ 3–4). У 3 (10%) пациентов отмечался «цитокиновый шторм», по поводу которого была проведена терапия генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП). У данных пациентов дестабилизации АД не отмечалось.

Дестабилизацию АД во время коронавирусной инфекции отметили 8 (27%) пациентов, через 3 месяца — 6 (20%) пациентов, через 6 месяцев — 6 (20%) пациентов (на амбулаторном этапе при домашнем измерении АД). Впервые отметили повышение АД после коронавирусной инфекции 3 пациента, у 2 из них повышение сохранялось в течение 6 месяцев с последующей нормализацией АД. Через 12 месяцев повышение АД сохранилось лишь у 2 (7%) пациентов, у остальных наблюдалась стабилизация АД с отменой антигипертензивных препаратов.

Исходные результаты измерения АД и параметров артериальной ригидности в двух группах пациентов были сопоставимы (табл. 2).

Повышение САД, по данным инструментального обследования, отмечалось у 10 (33%) пациентов, перенёсших COVID-19, у 12 (40%) пациентов группы сравнения, ДАД — у 9 (30%) и 10 (33%) соответственно. Впервые выявленная АГ зарегистрирована у 4 (13%) и 3 (10%) больных соответственно (р=0,41).

Повышение СПВА более 10 м/с наблюдалось у 5 (17%) пациентов, перенёсших COVID-19, и у 3 (10%) пациентов группы сравнения.

Не выявлено взаимосвязи между уровнем АД, жёсткостью артерий и активностью АС. Отмечена слабая обратная взаимосвязь (r=-0,3б, p<0,05) между тяжестью перенесённой коронавирусной инфекции и уровнем САД, между возрастом и СПВА (r=0,3, p=0,027).

Достоверных различий по САД, ДАД, СПВА, индексом аугментации в аорте у пациентов с АС с перенесённой коронавирусной инфекции и без нее не выявлено (табл. 2).

Среди пациентов, перенёсших COVID-19, зафиксирован 1 летальный исход вследствие развития острого инфаркта миокарда с подъемом ST через 6 месяцев после перенесённого COVID-19, а среди пациентов группы сравнения неблагоприятные сердечно-сосудистые события не зарегистрированы.

У 25 (83%) перенёсших COVID-19 пациентов имелись проявления постковидного синдрома (ПКС). Наиболее часто встречались слабость (у 21 (70%) пациента), одышка — у 7 (23%), артралгии — у 17 (57%) больных. Лишь у 3 из 25 (12%) пациентов имелся 1 симптом ПКС, у остальных отмечено сочетание нескольких симптомов. У 5 (17%) пациентов симптомы ПКС отсутствовали. Не выявлено различий ни по одному из изучаемых показателей между пациентами с проявлениями ПКС и без него (p >0,05 для всех показателей).

Обсуждение

АС — системное аутовоспалительное заболевание суставов и позвоночника, которое сопряжено с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии [18–20]. Персистирующее системное воспаление повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний [21–24]. Провоспалительные цитокины (ФНОα, ИЛ1, ИЛ6) увеличивают жёсткость сосудистой стенки и способствуют более раннему развитию атеросклероза [22][25].

Одним из факторов риска и самостоятельным сердечно-сосудистым заболеванием является АГ. По данным литературы, распространённость АГ у пациентов со спондилоартритами выше, чем в общей популяции [20][26].

Интерес к изучению влияния COVID-19 на состояние сердечно-сосудистой системы определил цель данного исследования, а именно изучение особенностей течения АГ и изменения жесткости артерий у пациентов с АС, перенёсших COVID-19. В доступной литературе мы не нашли сведений о влиянии COVID-19 на АД и жёсткость артерий у пациентов с АС.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в ранние сроки (первые три месяца) после COVID-19 возможно обратимое повышение АД без изменения жёсткости артерий, что согласуется с данными других исследователей [27]. Вопреки нашей гипотезе, частота встречаемости повышенного АД, уровень АД, повышение жесткости артерий у пациентов с АС, перенёсших COVID-19, и у пациентов АС, которые не болели COVID-19, в последующем не отличались.

Учитывая растущее количество исследований, указывающих на повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, связанных с COVID-19 [1][28], полученные нами результаты свидетельствуют о различных последствиях перенесённого COVID-19 у пациентов с разными хроническими заболеваниями. Отсутствие значимых изменений у пациентов с АС, перенёсших и не перенёсших COVID-19, по уровню АД и артериальной ригидности при сопоставимых параметрах выраженности воспаления может быть связано как с уже предсуществующим воспалением при АС, так с проводимой базисной терапией по поводу основного заболевания. При этом необходимо отметить, что среди пациентов, не болевших COVID-19, преобладали пациенты, получающие НПВП в постоянном режиме.

По результатам опросника 6 (20%) пациентов отмечали дестабилизацию АД через 3 месяца после перенесённого COVID-19, однако при измерении АД в стационарных условиях (6–12 месяцев после выздоровления) у всех пациентов отмечены нормальный уровень АД и нормальные показатели артериальной ригидности. Данные предыдущих исследований дают некоторое представление о факторах, которые могут способствовать временному повышению АД. Так, в исследовании S.M. Ratchford с соавт. показано, что на ранней стадии заболевания у молодых лиц общей популяции, перенёсших COVID-19, наблюдается вазоконстрикция [2], что наиболее вероятно связано с повышенной активностью симпатической нервной системы [29]. COVID-19 может провоцировать эндотелиальную дисфункцию сосудов внутренних органов (легких, сердца, почек и печени), способствуя тем самым индукции повреждения тканей органов [30].

Результаты исследований, в которых участвовали лица, находящиеся в более позднем интервале после перенесённой инфекции (19±14 недель), свидетельствуют об отсутствии нарушений сосудистой функции [31], нарушениях жесткости только у лиц с ПКС [3]. По нашим данным, наличие постковидного синдрома у пациентов с АС не ассоциировалось со значимым влиянием на течение АГ, эластические свойства сосудов.

В нескольких исследованиях сообщалось о впервые возникшей гипертонии после COVID-19 у пожилых людей и людей с ранее существовавшими сопутствующими заболеваниями [31–34]. В нашем исследовании участвовали лица более молодого возраста. У 4 пациентов с АС, перенёсших COVID-19, была впервые выявлена АГ. Однако и у них в период наблюдения (6–12 месяцев) не отмечено увеличения жёсткости артерий.

Временная связь между сосудистой дисфункцией, повышенной жёсткостью артерий и повышением АД является предметом дискуссий. Было высказано предположение, что повышенное периферическое сосудистое сопротивление из-за изменений в более мелких артериях приводит к повышению плечевого давления, жесткости крупных артерий [35–36], что ведёт к росту центрального АД. Считается, что в свою очередь повышение центрального АД способствует структурным нарушениям в более мелких артериях, что вновь приводит к возрастанию периферического АД, создавая «порочный круг».

Кратковременность повышения АД на фоне и в ранние сроки после инфекции COVID-19, вероятно, недостаточно для того, чтобы вызвать необратимые структурные изменения в сосудистой стенке.

Заключение

Предполагалось, что у пациентов с АС, перенёсших COVID-19, чаще будет выявляться повышение АД, чем у пациентов с АС, не болевших COVID-19. Установлено, что в ранние сроки после COVID-19 (первые три месяца) возможно обратимое повышение АД без существенного изменения жесткости артерий. Однако в дальнейшем у пациентов с АС не выявлено существенных различий по частоте повышения АД, уровню АД, жесткости артерий в зависимости от наличия в анамнезе COVID-19. Возможно, выявленные особенности обусловлены наличием исходно у пациентов с АС достаточно выраженного системного воспаления, на фоне которого влияние COVID-19 менее значимо, чем у исходно здоровых лиц. Вопрос о том, характерна ли такая ситуация для всех пациентов с аутовоспалительными и/или аутоиммунными заболеваниями, требует дальнейшего изучения. Необходимы длительные наблюдения за пациентами, чтобы полностью оценить вклад перенесённой коронавирусной инфекции на сердечно-сосудистые риски как в общей популяции, так и при ревматических заболеваниях.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.