Патогенетические аспекты аутореактивной формы спонтанной крапивницы у взрослых пациентов

Введение

Хроническая крапивница является одной из сложнейших проблем аллергологии и клинической иммунологии. Это связано с распространённостью данной патологии (0,5–5,0% населения) [1-2], с заболеваемостью преимущественно в трудоспособном возрасте, с высокой частотой идиопатических форм (80,0–95,0%) [3-5], выраженным снижением качества жизни больных (сравнимо со снижением качества жизни больных ИБС), частой безуспешностью диагностических и лечебных мероприятий при данной патологии.  Современная классификация хронической крапивницы (то есть возникающей вследствие известных или неизвестных причин, при которой ежедневно или почти ежедневно, сроком более 6 недель, появляются волдыри, каждый из которых существует не более 24 часов) включает спонтанную (идиопатическую) и индуцируемую варианты. Одной из форм спонтанной крапивницы, является аутореактивная, вследствие наличия аутоантител, активирующих тучные клетки. В настоящее время считается, что 40,0–50,0% всех больных хронических спонтанных крапивниц (ХСК) страдает аутореактивной формой болезни [4-6],  впервые описанной в 1993 г. английским дерматологом  Malcom Greaves, показавшем в своих работах, что анти-IgE-аутоантитела и антитела к альфа-цепи высокоаффинного рецептора IgE (FcɛR1) являются патогенетическими для этой формы крапивницы, то есть уртикарогенными [5][7]. Это заключение основывалось на следующих фактах: 1) способность этих антител высвобождать гистамин из базофилов человека in vitro; 2) отсутствие подобных антител в сыворотке здоровых доноров; 3) наличие сниженного числа базофилов при ХСК; 4) клиническое улучшение с одновременным снижением уровня аутоантител после плазмафереза и внутривенного введения иммуноглобулинов [4][5].

Патогенез хронической крапивницы сложен и зачастую до конца неясен. Принято считать, что провоспалительные медиаторы активированных тучных клеток, такие как гистамин, серотонин, фактор, активирующий тромбоциты, цитокины, приводят к вазодилатации, повышению проницаемости капилляров, активации чувствительных нервных волокон, выходу плазмы за пределы сосудов, привлечению клеток в место образования волдыря [1]. Дегрануляция тучных клеток может происходить вследствие разных механизмов активации, включая связывание иммуноглобулинов Е (IgE) с высокоаффинными рецепторами (FcεRI) на поверхности тучных клеток [1]. В настоящее время всё чаще рассматривается аутоиммунный механизм активации тучных клеток у пациентов с хронической крапивницей: почти у половины пациентов определяются IgG аутоантитела против как IgE (5–10%), так и против FcεRI (35–40%) [8-10]. Эти IgG аутоантитела могут связать FcεRI на тучных клетках и базофилах, приводя к их активации. Помимо аутореактивных IgG возможно формирование аутореактивных IgE антител (IgE анти-TПO, IgE анти-dsDNA и ssDNA, IgE анти-IL-24 и другие), которые вызывают дегрануляцию тучных клеток и базофилов [5-7].

Еще одним звеном патогенеза хронической крапивницы являются нарушения внутриклеточной регуляции сигнальных механизмов тучных клеток и базофилов [11–13].

Диагностика аутоиммунной крапивницы осуществляется в соответствии с «золотым стандартом», состоящим из двухэтапного протокола: положительной внутрикожной пробы (теста) с аутологичной сывороткой (ТАСК) (как скрининговый тест) и положительного теста высвобождения гистамина из базофилов здоровых доноров под действием сыворотки больных ХСК (как функциональный тест гистаминолиберации эффекторных клеток) [5][7]. Однако в рутинной практике аллерголога-иммунолога проведение последнего теста невозможно, а ТАСК,  являясь высокочувствительным в отношении аутоиммунной ХСК (АХСК), остаётся неспецифичным из-за большого количества ложноположительных результатов. Косвенным подтверждением аутоиммунного характера ХСК может быть выявление аутоиммунных маркеров воспаления, особенностей иммунного статуса больных с данной патологией [14].

Цель исследования — изучение параметров иммунного статуса и спектра аутоиммунных маркеров больных страдающих АХСК.

Материалы и методы

Работу выполняли на базе отдела аллергических и аутоиммунных заболеваний НИИАП ФГБОУ ВО  «Ростовского государственного медицинского университета» (РостГМУ), пульмонологического отделения с аллергологическими койками ГБУ РО  «Областная клиническая больница №2» (ОКБ №2), клинико-диагностической лаборатории  ОКБ №2, г.Р остов-на-Дону, кафедре клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС ФГБУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Краснодар.

Для исследования отбирались больные, страдающие аутореактивной формой ХСК, в возрасте от 18 до 65 лет, наблюдавшиеся амбулаторно или стационарно в период с 2019 по 2022 гг. Были отобраны 67 пациентов с клинико-лабораторными признаками аутоиммунной патологии (артралгии, субфебрилитет, положительные ревмопробы и т.д.), соотношение женщин и мужчин составляло 4:1, длительность заболевания — от 2 месяцев до 9 лет. Общее количество обострений  варьировалось от 3 до 8 раз в год.

В качестве контрольной группы рассматривались здоровые доноры без признаков ХСК (n=35). Результаты оценивали по динамике клинико-функционального,  иммунологического обследования.

В работе был использован комплекс иммунологических методов, характеризующих состояние основных звеньев иммунной системы. Оценка иммунного статуса проводилась согласно традиционным методическим рекомендациям¹ и включала определение путём иммунофенотипирования мембранных антигенов лимфоцитов периферической крови (CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺, CD16⁺, CD19⁺, СД25⁺, СД95⁺ с использованием моноклональных антител (АО «Сорбент», НИИ иммунологии МЗ Российской Федерации по методу А.В. Филатова и соавт., 1990) на цитометре «Coulter XL»;  содержание иммуноглобулинов классов A, M, G в сыворотке крови определяли по Манчини, (1965);  уровень циркулирующих иммунных комплексов определяли по Гриневич Ю. А., (1981),  интенсивность кислородзависимого метаболизма в — НСТ-тесте (Пинегин Б.В., 1989).  Содержание общего IgE определяли иммуноферментным методом с использованием «IgE-ИФА-Бест-стрип» производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск.

Исследование спектра аутоиммунных маркеров проводилось исходя из наличия сопутствующего аутоиммунного заболевания и включал количественное определение суммарного ревматоидного фактора (РФ) и количественное определение иммуноглобулинов класса G к нативной ДНК (Ат к нДНК) на тест-системах фирмы «Вектор-Бест», качественное определение Ат к нейтрофилам (ANCA), количественное определение суммарное  Ат к кардиолипину (IgG+IgA+IgM), Ат к β2-гликопротеину (IgG+IgA+IgM) на тест-системах фирмы «ORGENTEC», качественное определение волчаночного антикоагулянта.

Всем исследуемым пациентам с АХСК проводилась внутрикожная проба с аутологичной сывороткой. Для её проведения отменялись антигистаминные препараты за 48 часов до постановки пробы. Обязательным условием её постановки является наличие клинических проявлений заболевания, что имело место у всех пациентов. Пробу осуществляли путём внутрикожного введения 50 мкл неразведенной аутологичной сыворотки в область предплечья. Положительным контролем внутрикожной пробы с аутосывороткой являлся раствор гистамина (5мг/мл, 0,02 мл), отрицательным — 0,02 мл 0,9% раствора NaCl. Оценку реакции проводили через 30 минут. Проба расценивалась как положительная при возникновении в месте внутрикожной инъекции аутологичной сыворотки гиперемии и волдыря диаметром на 2 мм больше, чем в отрицательном контроле [5].

Математическую обработку полученных данных проводили на ПК Microsoft Windows XP professional, используя программу Microsoft Exel, Open. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты

Исследуемые пациенты с АХСК имели клинические признаки аутоиммунной патологии (артралгии, субфебрилитет, кожные изменения и пр.), что послужило основанием для исследования соответствующего спектра аутоиммунных маркеров [15].  При иммунологическом обследовании у 100% больных АХСК были выявлены изменения по следующим показателям в зависимости от сопутствующей аутоиммунной патологии: РФ, Ат к нДНК, Ат к кардиолипину, Ат к β2-гликопротеину, Ат к нейтрофилам (ANCA). При этом при последующем исследовании на ANA-профиль (определение антител классов IgG к 8 ядерным антигенам в сыворотке крови методом ИФА) положительные результаты к разным антигенам были выявлены у 18 больных (26,8%) c верифицированной аутоиммунной патологией.

Всем пациентам с АХСК был поставлен тест с аутоиммунной сывороткой (ТАСК) по общепринятой методике. Положительный результат был отмечен у 62 больных, что составило 92,53%. Этот результат несколько выше значений, представленных в доступной литературе (82,6–86,4%) [4,5].

При исследовании иммунного статуса больных АХСК и здоровых доноров были выявлены значительные различия. Показатели клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у исследуемых больных  представлены в таблице (табл. 2).

Обсуждение

Анализ показателей гуморального звена иммунной системы, выявил, что  количество В-лимфоцитов (CD20⁺) имело тенденцию к увеличению в процентном отношении и было достоверно увеличено в абсолютных цифрах у  больных АХСК в сравнении с группой здоровых доноров. При этом повышение иммуноглобулинов классов А, М, G и ЦИК у больных с АХСК свидетельствует о наличии активности аутоиммунного воспаления, нарушении элиминационной функции организма (табл. 2).

Выявленные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунной системы у пациентов с АХСК свидетельствуют об усилении ко-стимулирующих сигналов для активации В-лимфоцитов, приводящей к их поликлональной активации, усилении пролиферации и синтезу антител, а также подавлению апоптоза Т- и В-лимфоцитов у больных с АХСК, что увеличивает их жизнеспособность и создаёт им пролиферативные преимущества. Это ещё раз доказывает, что аутореактивная ХСК, бесспорно, является аутоиммунным заболеванием, при которой обоснована необходимость проведения иммуносупрессивной терапии [16].

При анализе параметров фагоцитарного звена у больных АХСК, отмечалась тенденция к повышению спонтанной фагоцитарной активности нейтрофилов по сравнению с показателями доноров. В то же время имело место достоверное снижение стимулированной микробицидной активности у больных АХСК. Наблюдающееся при этом снижение коэффициента стимуляции НСТ-теста свидетельствовало о снижении микробицидности нейтрофильных гранулоцитов и об истощении их адаптационных резервов (табл.3.).

Выводы

При оценке иммунного статуса больных аутореактивной формой ХСК выявлено нарушение процессов дифференцировки иммунно-компетентных клеток с преобладанием Т-лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторной активностью, влекущее инверсию иммунно-регуляторного индекса, отмечается активация гуморального звена иммунной системы: повышение В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М, G, повышение ЦИК. При этом показатели IgEобщ в целом не превышали референсные значения и принципиально не отличались от уровня доноров. Изменения параметров моноцитарно- макрофагального звена у больных АХСК свидетельствуют о повышении функциональной активности фагоцитирующих клеток и истощении их резервов.

Таким образом, нами было установлено, что при аутоиммунном генезе хронической спонтанной крапивницы имеют место достоверные изменения соответствующих сопутстсвующему аутоиммунному заболеванию аутоиммунных маркеров  (РФ,  Ат к нДНК, Ат к кардиолипину, Ат к β2-гликопротеину, Ат к нейтрофилам), также отмечается высокий процент корреляции с положительным результатом ТАСК, имеются особенности иммунного статуса больных с АХСК.

В связи с этим следует отметить необходимость комплексного диагностического обследования пациентов с хронической спонтанной крапивницей, особенно имеющих клинические признаки аутоиммунной патологии, включающее иммунологические методы исследования, направленные на выявление аутоиммунных маркеров заболевания и особенностей иммунного статуса таких больных, а также необходимость дальнейшего исследования данной проблемы.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.