Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных внегоспитальной пневмонией, ассоциированной с субклиническим гипотиреозом

Введение

Внегоспитальная пневмония (ВП) и сегодня остается важной медико-социальной проблемой. ВП относится к наиболее частым заболеваниям человека и занимает 6-е место среди причин общей смертности в Российской Федерации [1]. Так, в структуре смертности от болезней органов дыхания в РФ (2019) на долю пневмоний приходилось 41,9%, смертность в 2018 г. составила 17,0 на 100 тыс. населения [2]. Вероятность неблагоприятного исхода при ВП зависит от многих факторов: возраста пациента, тяжести течения, сопутствующих заболеваний. При нарушениях тиреиодного статуса, в частности при сочетании с субклиническим гипотиреозом (СГ), описано более тяжёлое течение ВП [3]. Известно, что ВП опасна ближайшими и отдалёнными рисками. Среди отдалённых негативных последствий ВП отмечено развитие сердечной недостаточности (СН) [4].

СГ встречается чаще, чем диагностируется, при этом распространённость СГ является значительной, особенно среди женщин в возрасте старше 40 лет [5]. Доказанным является влияние СГ на состояние сердечно-сосудистой системы и миокард [6].

Тяжёлое течение ВП характеризуют высокая концентрация СРБ, наличие оксидантного стресса, повышение концентрации метаболитов оксида азота. При ВП отмечены изменения в сердечно-сосудистой системе, связанной с дыхательной системой анатомически и физиологически: у пациентов отмечаются тахикардия, раcширение правого желудочка и правого предсердия, а на ЭКГ — снижение вольтажа. В связи с этим изучение клинических и патогенетических особенностей такой ассоциации и поиск путей коррекции представляется актуальным и целесообразным.

Цель исследования — исследовать состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с ВП, сочетанной с СГ.

Материалы и методы

Исследование проведено у 132 пациентов с ВП II-III клинических групп, в том числе у 64 — с ВП, сочетанной с СГ (основная группа), и у 68 — с ВП без СГ (группа сравнения). Средний возраст больных — 37,4±3,3 года, 74 женщины, 58 мужчин.  Диагнозы «ВП» и «СГ» были поставлены в соответствии с существующими рекомендациями. Состояние микроциркуляции изучали методом биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с помощью щелевой лампы ЩЛ-2М (ЗОМЗ, РФ) с вычислением конъюнктивальных индексов: КИ₁ (сосудистые изменения), КИ₂ (внутрисосудистые изменения) и КИ₃ (периваскулярные изменения). Общий конъюнктивальный индекс КИ _Общ рассчитывали как сумму трёх индексов (КИ₁ + КИ₂ + КИ₃). Внутрисосудистую агрегацию форменных элементов крови наблюдали при наличии сладж-феномена по N.Н. Knisely, 1965. Показатели центральной кардиогемодинамики исследовали у всех больных с использованием аппарата для эхокардиоскопии «SIM 5000» Еsаоtе-Биомедика (Италия) [7]. Статистическую обработку полученных данных осуществляли с использованием лицензионных программ «Microsoft Excel» и «Statistica» (пакет Mathcad 7 Professional, MathSoft Inc. 1997). Для исследования взаимосвязи переменных величин использовался коэффициент корреляции Спирмена с вычислением уровня его значимости.

Для выработки референтных значений были обследованы 34 практически здоровых лица в таком же гендерном и возрастном диапазоне. Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации, одобрено комитетом по этике, от всех участников было получено информированное добровольное согласие.

Результаты

При поступлении в терапевтический стационар у всех пациентов с ВП (100%) групп основной и сравнения отмечались респираторный и интоксикационный синдромы. Наличие тревожно-депрессивных жалоб  отмечал 31 пациент (48,4%) из основной группы.   У этих больных основной группы в 13 случаях  (20,3%) отмечались сухость кожи и волос, гиперкератозы в области локтей, передней части сгибов голеностопных суставов наблюдались у 4 пациентов (6,3%), увеличение массы тела в течение последнего года на 5,3±0,7 кг имело место у 11 пациентов (17,1%), одутловатость (чувство «налитости») в лице и руках беспокоили  10 больных (15,6 %), сонливость, апатию, снижение двигательной активности в течение последнего года отметили 15  пациентов (23,4%) с выявленным СГ. ИМТ у больных основной группы составил 28,4±2,3 кг/м², группы сравнения — 26,7±1,7 кг/м².  

При пальпации ЩЖ была плотно-эластической однородной консистенции, подвижной, безболезненной.

При отсутствии различий в клиническом анализе крови уровень свободного Т4 у больных основной группы был в пределах референтных значений и равнялся (13,2±1,1) пмоль/л, концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) равнялась (6,4±0,6) мМЕ/мл, была выше, чем у практически здоровых, в 1,3 раза  (p<0,05)  — (3,7±0,3) мМЕ/мл, и чем в группе сравнения — (3,2±0,4) мМЕ/мл.

Величина АТПО у пациентов основной группы определялась в пределах 53,7±2,3 МЕ/мл и была выше таковой в группе сравнения (5,4±0,5) МЕ/мл в 10 раз.

 При ультразвуковом исследовании ЩЖ контуры органа ровные, чёткие, общий объём ЩЖ составил 16,1±0,3 см³. При этом у 12 больных (18,8%) на фоне нормальной паренхимы определялись гипоэхогенные включения размером 2–4 мм с четкими контурами, а у 13 больных (20,3%) на фоне паренхимы пониженной эхогенности выявлялись гипоэхогенные включения диаметром 4-6 мм с чёткими контурами.  

При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки очаг инфильтрации разной величины в правом лёгком обнаруживался соответственно у 43 больных (67,2%) основной группы и у  38 лиц (55,8%) группы сравнения. В левом лёгком очаг инфильтрации диагностировали соответственно в группах основной и сравнения у 21 больного (32,8% ) и 17 (25,0%). SpO₂ у больных основной группы составляла 95,5±1,2%, в группе сравнения —  97,2±0,9%.

На ЭКГ у больных основной группы выявлялась синусовая тахикардия в 53 случаях (82,8%) в основной группе и у 49 больных (72,1%) в группе сравнения. Низкий вольтаж комплексов QRS отмечался у 15 больных (23,4%) в основной группе и у 7 исследованных (10,3%) в группе сравнения.

У пациентов основной группы при спирометрическом обследовании выявили снижение ЖЕЛ до 72,4± 2,8%, в группе сравнения — до  74,3±4,7%.

При оценке показателей микрогемодинамики были получены следующие данные, представленные в таблице 1.

Как показано  в таблице 1, у пациентов основной группы изменения показателей микрогемодинамики были более выраженными. КИ₁ достоверно превышал аналогичный показатель здоровых лиц в 1,7 раза (p<0,05) и на 12,4% — КИ₁ больных группы сравнения. Наиболее значимыми были изменения КИ₂, который в 3,4 раза (р<0,05) был больше референтных значений и в 1,3 раза (p<0,05) превышал таковой у исследованных группы сравнения. КИ₃ основной группы в 1,2 раза превышал КИ₃ в группе сравнения. Изменения всех КИ пациентов основной группы отражались на повышении общеконъюнктивального индекса КИ_общ, который был в 2,6 раза  (p<0,01) выше, чем у зоровых и в 1,2 раза (p<0,05) выше, чем у больных группы сравнения. У больных основной группы при поступлении в стационар при биомикроскопии бульбарной конъюнктивы наблюдалось сужение артериол и дилатация венул, уменьшение количества функционирующих капилляров с образованием в ряде случаев аваскулярных зон, неравномерность калибра, извилистость и полиморфизм микрососудов, сладж в микрососудах, выявлялись периваскулярные отеки, что свидетельствовало о повышении проницаемости сосудистой стенки и совпадало с изменениями КИ у пациентов этой группы.

Анализ показателей центральной кардиогемодинамики (табл. 2) показал, что конечный диастолический размер (КДР) левого желудочка (ЛЖ) у пациентов основной группы на 7,5% (p<0,05) превысил КДР ЛЖ здоровых лиц и на 4,8% (p<0,05) — аналогичный в группе сравнения, а конечный диастолический объём (КДО) ЛЖ был достоверно выше, чем у здоровых лиц на 17,4% (р<0,05), и на 10,6% (р<0,05) выше, чем в группе сравнения. У больных основной группы конечный систолический объём (КСО) ЛЖ отмечен выше, чем в норме, на 29,1% (р<0,05) при отсутствии разницы с нормой в группе сравнения. При этом фракция выброса (ФВ) у больных основной группы оказалась ниже, чем в норме, на 10,7% (p<0,05). У больных основной группы межжелудочковая перегородка (МЖП) выявилась на 16,7% толще, чем у здоровых и группы сравнения, при отсутствии структурных изменений задней стенки (ЗС) ЛЖ. Увеличение IVRT в основной группе было на 10,9% по сравнению со здоровыми лицами и на 6,2% — по сравнению с пациентами с ВП без СГ.

При анализе объёмных и скоростных показателей правых отделов сердца у больных основной группы следует отметить увеличение КДО правого желудочка (ПЖ) на 17,4% от показателя здоровых лиц и на 10,6% — от аналогичного в группе сравнения. У больных этой группы КСО ПЖ был отмечен на 29,1% больше, чем у здоровых, и на 15,2% — по сравнению с группой сравнения. Объём правого предсердия (ПП) у больных основной группы оказался на 15,6% больше, чем у практически здоровых, и на 9,9% — чем в группе сравнения. При отсутствии изменения скорости кровотока на уровне трикуспидального клапана V_max ТК, максимальная скорость на уровне лёгочной артерии V_max  ЛА  была сниженной на 14,8%, максимальные градиенты давления на уровне трикуспидального клапана Δ Р_max ТК  и лёгочной артерии  Δ Р_max ЛА оказались достоверно сниженными по сравнению со здоровыми лицами, соответственно на 33,8% и на 11,5% и (p<0,05) и по сравнении с таковыми у пациентов группы сравнения на 13,5% и 8,0%.    

При этом между показателями у пациентов групп основной и сравнения были выявлены следующие корреляционные связи при p<0,05 (табл. 3):

Обсуждение

Изменения микроциркуляторного русла, выявленные у больных основной группы, в виде сужения артериол и дилатации венул с уменьшением количества функционирующих капилляров и образованием аваскулярных зон, неравномерность калибра, извилистость и полиморфизм микрососудов, периваскулярные отеки свидетельствовали о повышении проницаемости сосудистой стенки и совпадали с увеличением КИ₁ и КИ₂ у пациентов этой группы. Такие изменения в микроциркуляторном русле бульбарной конъюнктивы можно экстраполировать на состояние микроциркуляторного русла лёгких. Нарушение локальной микроциркуляции в условиях очаговых воспалительных изменений при ВП на фоне СГ могут негативно влиять на давление в ЛА и скоростные показатели на уровне ЛА, что и вызвало уменьшение градиента скорости кровотока  и давления на этом же уровне. Микроциркуляторными изменениями, отраженными в нарастании КИ на уровне сосудистой стенки и во внутрисосудистых нарушениях, можно объяснить сдвиги в центральной кардиогемодинамике в виде снижения скорости кровотока и градиента давления на уровне ТК, что отражает развитие дисфункции ПЖ и обусловлено тесной связью микро- и макрогемодинамических изменений, в частности, при воспалительных процессах [8].

Достоверное увеличение объёмных показателей ЛЖ, некоторое снижение ФВ ЛЖ наряду с увеличением времени его изоволюмического расслабления IVRT свидетельствуют о нарушении расслабления миокарда ЛЖ в фазу диастолы и его наполнения кровью, то есть о развитии диастолической дисфункции ЛЖ, которая может быть обусловлена отрицательным смещением процессов релаксации ЛЖ в условиях воспаления в результате ВП [9]. Более значительно выраженная дисфункция ЛЖ у пациентов основной группы, которая не нашла подтверждения в некоторых исследованиях [10], очевидно, объясняется наличием у этих пациентов ВП на фоне СГ [11]. На состояние центральной кардиогемодинамики отрицательное воздействие у больных с ВП, очевидно, оказывает СГ, что согласуется с изменениями в ПЖ и ЛЖ на фоне СГ в исследованиях Rodondi N., et al., 2008 [12], и на что указывают и выявленные корреляционные связи между ФВ и ТТГ, а также между IVRT и ТТГ у больных основной группы, некоторыми КИ и ТТГ, что согласуется с полученными ранее данными [13].  Полученные данные в нашем исследовании помогают объяснить развитие СН в отдалённом периоде перенесенной пневмонии, с потенциально увеличенным риском на фоне коморбидности с СГ.

Заключение

Сочетание ВП и СГ у больных сопровождается значительными микрососудистыми сдвигами по выявленному нарастанию конъюнктивальных индексов, отражающих нарушения проницаемости сосудистой стенки, внутри- и внесосудистым изменениям, которые связаны с нарушениями центральной кардиогемодинамики с развитием дисфункции правого и левого желудочков сердца. Обнаруженные корреляционные связи между показателями кардиогемодинамики и микроциркуляции у пациентов с ВП, сочетанной с СГ, с уровнем ТТГ, подтверждают негативное влияние СГ на состояние центральной и периферической гемодинамики у пациентов, что должно найти отражение в объеме лечения и диспансерного наблюдения больных после перенесённой ВП. Для воздействия на состояние щитовидной железы при лечении пациентов с ВП, сочетанной с СГ, может быть предложено дополнительное введение в план лечения препаратов селена [14], для улучшения функции миокарда в период заболевания ВП — дополнительно препараты с комплексным метаболическим действием (противовоспалительным, антиоксидантным, антикоагулянтным, кардиопротективным и анксиолитическим), например мексидол [15], а   при диспансерном наблюдении больных с СГ, перенёсших ВП, — рекомендовано продолжение приёма препаратов мексидола и селена и проведение эхокардиоскопии для контроля состояния функции миокарда. 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.