Оценка ремоделирования сердца и сосудов у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с атеросклерозом артерий нижних конечностей

Введение

Развитие и прогрессирование атеросклероза как медико-социальная проблема сохраняет свою актуальность для практического здравоохранения [1]. Атеросклеротическое поражение артерий разных сосудистых бассейнов приводит к развитию цереброваскулярной болезни, ишемической болезни сердца, заболеваний артерий нижних конечностей [2][3].

Наряду с атеросклерозом значительный вклад в прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы вносит артериальная гипертензия (АГ). По данным крупнейшего отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность АГ в России составляет 44%, при сохраняющихся условиях к 2025 г. следует ожидать увеличение числа людей, страдающих гипертонической болезнью, до полутора миллиардов [4]. В исследованиях доказано, что риск развития ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности выше при наличии у больного АГ [5][6].

Степень и скорость прогрессирования атеросклероза и АГ во многом обусловлены жесткостью сосудистой стенки [7]. Повышение сосудистой жесткости рассматривается в литературе в качестве независимого маркера сердечно-сосудистой заболеваемости и определяет вероятность ухудшения прогноза [8]. Выявление признаков артериальной ригидности даёт возможность оценить наличие повышенной нагрузки на миокард, определить уровень сердечно-сосудистого риска и своевременно оптимизировать терапию, позволив предотвратить развитие осложнений [9].

В литературе встречаются единичные исследования, в которых оценивалось состояние сосудистого русла с учётом клинических проявлений атеросклероза артерий нижних конечностей (ААНК) [10], однако не изучалось ремоделирование сердца и сосудов при наличии у больных АГ и ААНК разной степени выраженности.

Цель исследования — оценить особенности ремоделирования сердца и сосудов у пациентов с АГ при наличии ААНК разной степени выраженности.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 120 пациентов с подтверждённым диагнозом «АГ», которые находились на лечении в Ростовской областной клинической больнице (г. Ростов-на-Дону). Из них у 85 пациентов был выявлен ААНК. Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа — 46 пациентов с АГ и клинически манифестированным ААНК, II группа — 39 пациентов с АГ и бессимптомным ААНК, III группу (группу сравнения) составили 35 больных АГ без ААНК.

В исследование не были включены пациенты, перенёсшие острый коронарный синдром (ОКС) или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в течение предшествующих 6 месяцев при наличии данных за вторичную АГ, а также при наличии декомпенсации хронической сердечной недостаточности, постоянной формы фибрилляции предсердий, гемодинамически значимых пороков сердца, тяжёлой патологии печени и почек.

Клиническая характеристика пациентов разных групп представлена в таблице 1.

В I и II исследуемых группах преобладали пациенты мужского пола (р<0,001). Среди пациентов с АГ и клинически манифестированным ААНК количество курящих составило 61%, что достоверно больше, чем в группе пациентов с АГ и бессимптомным ААНК (31%, р=0,006), а также в группе пациентов с АГ и без ААНК (26%, р=0,002). Все пациенты были сопоставимы по степени АГ и длительности заболевания (р>0,05). Несмотря на проводимую антигипертензивную терапию, включавшую ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК), бета-адреноблокаторы, диуретики, целевые значения АД не были достигнуты ни в одной из групп. Пациентам I и II группы с подтверждённым диагнозом ААНК проводилась оценка стадии хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) согласно классификации Фонтейна-Покровского по результатам дистанции ходьбы.

Оценка особенностей ремоделирования сердца и сосудов проводилась по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с использованием технологии Vasotens, ультразвукового триплексного сканирования (УЗТС) артерий нижних конечностей (АНК), эхокардиографического исследования (ЭхоКГ). Наряду со стандартными показателями СМАД всем пациентам, включённым в исследование, определяли параметры жесткости сосудистой стенки: время распространения отраженной волны, приведенное к САД 100 мм рт. ст. и ЧСС 60 ударов в минуту ((reflected wave transit time) RWTT, мс), скорость распространения пульсовой волны (СРПВ) в аорте, приведённая к САД 100 мм рт. ст. и ЧСС 60 ударов в минуту (pulse wave velocity, PWVao, м/с), индекс аугментации, приведённый к ЧСС 75 ударов в минуту (augmentation index) AIx, %), амбулаторный индекс ригидности сосудов (ambulatory arterial stiffness index, AASI), индекс аугментации в аорте, приведённый к ЧСС 75 ударов в минуту (AIXao).

Диагноз «ААНК» выставляли по данным УЗТС артерий нижних конечностей. Среди всех пациентов с ААНК 45,9% случаев составили пациенты с I бессимптомной стадией согласно классификации Фонтейна-Покровского, у 27,1% пациентов определялась II стадия, у 15,3% — III стадия и у 11,7% пациентов — IV стадия хронической ишемии нижних конечностей.

Статистическую обработку данных, полученных в исследовании, осуществляли с использованием программ Microsoft Office Excel 16, Statistica 10.0 и IBM SPSS Statistica 26.0. Сравнительный анализ количественных данных проводили при помощи параметрических (t-критерий Стьюдента, метода ANOVA) и непараметрических (Манна-Уитни, Краскела-Уолиса) критериев. Пороговым уровнем статистически значимых межгрупповых различий считали р<0,05. Апостериорный анализ при межгрупповом сравнении проводился с поправкой на Бонферрони. В случае сравнения трёх групп статистически значимыми признавались различия величин при уровне р<0,017.

Результаты

При анализе показателей, характеризующих жесткость сосудистой стенки магистральных артерий (AIXao, PPA, ED и SEVR), статистически значимых отличий между пациентами II и III групп не было выявлено (табл. 2).

Вместе с тем у пациентов с АГ и клинически манифестированным ААНК выявлено значимое увеличение показателя AIXao (р<0,05) как в сравнении с больными АГ и бессимптомным ААНК, так и в сравнении с больными АГ без ААНК.

В таблице 3 представлена сравнительная характеристика параметров артериальной жесткости у пациентов с ААНК с учётом стадии ХИНК. I стадию ХИНК имели только пациенты II группы, пациенты I группы с АГ и манифестированным ААНК имели II, III–IV (критическая ишемия) стадии ХИНК.

Согласно полученным данным, статистически значимо более низкие значения RWTT (мс) были выявлены у пациентов с критической ишемией нижних конечностей по сравнению с больными с бессимптомным течением ААНК (р=0,006). У пациентов с I и II стадией, а также II и III–IV стадиями различий между показателями RWTT выявлено не было (р>0,05). В исследовании обнаружены существенно более высокие значения AIX и AIXao у пациентов с выраженными нарушениями кровообращения нижних конечностей, которые значимо превосходили значения показателей у пациентов с бессимптомным ААНК (р<0,05). Различия показателей у пациентов со II стадией ХИНК не были статистически значимы при сравнении с соответствующими показателями у больных с I стадией ишемии нижних конечностей (р>0,05).

Корреляционный анализ показателей, характеризующих артериальную ригидность (AIX и AIXao), позволил выявить прямую статистически значимую связь умеренной силы между значениями AIX и степенью стенозирования (%) АНК (r=0,303, р=0,005), AIXao и степенью стенозирования (%) АНК (r=0,345, р=0,001) (рис. 1). При сохраняющихся условиях увеличение степени стенозирования на 1% приведет к увеличению AIX на 0,234%, AIXao — на 0,135%.

Интерес представляет оценка ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с АГ при сочетании с ААНК разной степени выраженности. В таблице 4 представлены значения структурно-функциональных показателей ЛЖ у пациентов, включённых в исследование.

По результатам ЭхоКГ у всех пациентов, включённых в исследование, определялось увеличение толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и толщины межжелудочковой перегородки (МЖП), что характерно для больных АГ. Вместе с тем ТМЖП, ТЗСЛЖ у пациентов I и II групп были значимо выше соответствующих показателей у пациентов III группы (р<0,05). Кроме того, у всех пациентов исследуемых групп регистрировалось увеличение ИММЛЖ, что подтверждает наличие гипертрофии ЛЖ. Следует подчеркнуть, что при сравнении показателей ИММЛЖ у пациентов II и III групп значимых различий не было выявлено (р>0,05). При этом в группе пациентов с АГ и выраженным ААНК определялись максимальные значения ИММЛЖ, которые были существенно выше соответствующих значений у пациентов II (р=0,004) и III (р=0,0001) групп.

Важно отметить, что при проведении корреляционного анализа у пациентов обеих групп с АГ и сопутствующим ААНК была выявлена прямая корреляционная связь между значениями ИММЛЖ (г/м²) и степенью стеноза (%) АНК (r=0,255, р=0,019) (рис. 2). Полученные данные позволяют предполагать увеличение ИММЛЖ на 0,28 г/м² при наличии тенденции к увеличению степени стенозирования на 1%.

Заслуживают внимания полученные результаты, отражающие структурно-геометрическое ремоделирование ЛЖ у пациентов исследуемых групп. На рисунке 3 наглядно продемонстрировано, что нормальная геометрия ЛЖ встречалась только у пациентов с АГ без сопутствующего ААНК (8,6%). Большинство пациентов, включенных в исследование, имело концентрическую гипертрофию ЛЖ. При этом в I группе было выявлено значимо большее количество больных с концентрической гипертрофией ЛЖ в сравнении с пациентами с АГ без сопутствующего ААНК (р<0,001). Кроме того, определялась отчетливая тенденция к большему числу пациентов с данным типом геометрии ЛЖ у пациентов II группы в сравнении с III группой (р=0,053), а также пациентов I группы в сравнении со II группой (р=0,06).

Сравнительный анализ значений фракции выброса (ФВ) продемонстрировал нормальные значения систолической функции ЛЖ у всех пациентов, включенных в исследование, однако, наиболее высокие значения регистрировались у пациентов с АГ без ААНК, которые были значимо выше показателей у пациентов с АГ и сопутствующим бессимптомным ААНК (р=0,02), а также значимо выше показателей у больных АГ и клинически манифестированным ААНК (р=0,001).

Кроме того, у пациентов всех групп выявлена диастолическая дисфункция 1 типа (E/A<1). Значимых различий в отношении максимальных скоростей потоков в фазу ранней и поздней диастолы (р>0,05) обнаружено не было.

Обсуждение

Доказано, что наличие артериальной гипертензии является фактором риска развития и прогрессирования периферического атеросклероза [11]. Данные Североатлантического консенсуса ангиологов (TASC, Trans-Atlantic Inter-Society Consensus) свидетельствуют об увеличении риска развития периферического атеросклероза у мужчин в 2,5 раза, у женщин — в 3,9 раза при наличии у них АГ [12]. Повышение АД сопровождается напряжением артериальной стенки и её ранними дистрофическими изменениями, что приводит к развитию генерализованного атеротромбоза и в конечном итоге к сосудистому ремоделированию.

Результаты настоящего исследования позволяют судить о том, что прогрессирование ишемии нижних конечностей, увеличение выраженности клинических проявлений у пациентов с АГ и сопутствующим ААНК ассоциированы с увеличением сосудистой жесткости, о чем свидетельствуют уменьшение RWTT и увеличение AIx, особенно выраженное у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. Вместе с тем, увеличение артериальной ригидности, оцениваемое по значениям RWTT и AIx, может являться маркером неблагоприятного течения ХИНК, своевременное выявление которого  — необходимое условие для сохранения конечностей.

Согласно мнению экспертов Европейского общества кардиологов [13], одним из параметров, который позволяет достаточно точно охарактеризовать ремоделирование сосудистой стенки, является отношение давления аугментации к амплитуде пульсовой волны (AIXao), он может быть использован при оценке прогноза в отношении риска развития сердечно-сосудистых событий. В исследовании J.A. Chirinos et al. было продемонстрировано, что при увеличении AIXao на 10% риск развития ССО увеличивается в 1,28 раз [14]. При анализе показателей AIXao у пациентов с критической ишемией нижних конечностей (39 [ 29;46] %) определялись существенно более высокие значения, которые также превосходили соответствующие показатели у пациентов с бессимптомным ААНК (30 [ 23;38] %, р=0,014). Вместе с тем у пациентов со II стадией ХИНК при наличии клинически манифестированного ААНК не обнаружено значимого увеличения AIXao в сравнении с больными с бессимптомным течением ААНК. Полученные данные позволяют сделать вывод о существенном повышении сосудистой жесткости именно на стадии критической ишемии нижних конечностей (III–IV стадии), что свидетельствует о значимом повышении сердечно-сосудистого риска и необходимости оптимизации тактики ведения таких больных.

Выявленная прямая статистически значимая корелляционная связь умеренной силы между показателями, характеризующими ригидность сосудистой стенки (AIX и AIXao), и степенью стенозирования АНК в группах больных АГ и ААНК свидетельствует о том, что прогрессирование ААНК сопровождается уменьшением просвета сосуда атеросклеротической бляшкой и ассоциировано с увеличением жесткости периферических и магистральных артерий, что в свою очередь приводит к повышению риска сердечно-сосудистых осложнений.

Следует отметить, что тенденция к формированию более значимых структурных изменений миокарда ЛЖ в группах с ААНК, вероятно, обусловлена прогрессированием периферического атеросклероза у больных АГ и, как следствие, более выраженной нагрузкой на миокард ЛЖ.

У всех пациентов с АГ и сопутствующим ААНК, включённых в настоящее исследование, определялась сохраненная ФВ ЛЖ. Однако статистически значимо более низкие значения ФВ ЛЖ у пациентов I группы в сравнении с пациентами II группы (р=0,02) свидетельствуют о том, что прогрессирование атеросклеротического процесса сопровождается снижением функциональной активности ЛЖ.

Выявленная диастолическая дисфункция 1 типа у пациентов всех групп согласуется с данными литературы о том, что наличие АГ является одним из главных факторов развития диастолической дисфункции ЛЖ [15].

Вывод

Прогрессирование ААНК ассоциировалось с увеличением ригидности как периферических, так и магистральных артерий, сопровождалось повышением нагрузки на миокард, приводящим к увеличению выраженности гипертрофии миокарда в 97,8% случаев по типу концентрической гипертрофии.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.