Отдалённые результаты различных способов устранения нейроваскулярного конфликта у больных классической невралгией тройничного нерва

Введение

В настоящее время самым результативным способом хирургического лечения классической невралгии тройничного нерва (кНТН) является микроваскулярная декомпрессия корешка тройничного нерва (КТН) [1][2][3]. Эпоха деструктивных операций завершается ввиду их малой эффективности, высоким процентом рецидивов заболевания и развитием в ряде случаев тяжёлого деафферентационного болевого синдрома. Деструкция КТН с помощью гамма-ножа продолжает конкурировать с микроваскулярной декомпрессией (МВД). В ряде проспективных нерандомизированных исследований изучен долгосрочный катамнез (свыше 1 года) у больных кНТН после МВД и гамма-ножа, показавший значительную эффективность МВД как в среднесрочном, так и в долгосрочном наблюдении. После МВД через 1–2 года 68–88% больных не испытывало боли и не нуждались в препаратах, в то время как после гамма ножа этот процент был ниже и составлял, по данным различных авторов, 24–71%. В долгосрочном наблюдении (4–5лет) это различие ещё больше возросло и составило 61–58% после МВД и всего 33–56% после гамма-ножа [4][5][6][7].

Отдалённые результаты оказались хуже у тех больных с НТН, у которых болевые пароксизмы сочетались с постоянной лицевой болью. Полное избавление от боли отмечало через 5 лет лишь 23,5–51% оперированных больных [8]. Хорошие результаты МВД обеспечивает правильный отбор больных в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (3-е издание, (МКГБ-3, 2018). Некоторые авторы [9][10][11] считают операцию МВД показанной больным, с выделяемым ими 2-м подтипом НТН с постоянной болью ноющего, жгущего, стреляющего характера. Неслучайно R.S. Heros (2009) во избежание получения плохих как ближайших, так и отдалённых результатов предостерегает доктора K.J. Burchiel не подстрекать нейрорхирургов оперировать больных с лицевыми болями, не отвечающими критериям диагностики классической НТН [12].

В целях повышения результативности МВД возрастают требования к диагнозу «кНТН», а именно подтверждению наличия нейроваскулярного конфликта. Строгий отбор больных для выполнения МВД с клиникой кНТН не только будет способствовать достижению хороших как ближайших, так и отдалённых результатов, но и исключит возможность дискредитировать патогенетической направленности хирургический метод в целом.

Ранее нами [13] была подчеркнута необходимость ревизии не только воротной зоны, но и всей поверхности КТН в целях идентификации места НВК и его надёжного устранения. Позже в целях интраоперационной профилактики рецидива заболевания мы стали применять цилиндрический муфтообразный полипропиленовый микропротектор в просвет которого заключался конфликтующий сосуд, а иногда нерв. Анализ литературы показал, что результаты МВД зависят не только от тщательного отбора больных, но и от способа устранения НВК и материалов, используемых для этих целей.

Цель исследования — изучить результативность различных способов устранения нейроваскулярного конфликта у больных классической невралгией тройничного нерва.

Материалы и методы

Отдалённые результаты 261 больного с кНТН, которому была выполнена микроваскулярная декомпрессия, изучались с использованием разработанной анкеты путём обработки архивных историй болезней с повторной госпитализацией больных, результатов амбулаторных осмотров и опроса пациентов в телефонном режиме. Период наблюдения охватывал 5 лет, однако ряд больных сообщал о благополучном состоянии до 18–21 года. Первая группа больных включала 156 (59,8%) человек, у которых устранение нейроваскулярного конфликта осуществлялось заключением в цилиндрический полипропиленовый микропротектор конфликтующей артерии или реже корешка тройничного нерва. Вторая группа состояла из 59 (22,6%), у которых ввиду выраженной долихоэктазии конфликтующей артерии последняя была заключена в несколько протекторов для надежности устранения конфликта. Третья группа включала 46 (17,6%) больных, которым выполнено перемещение петли конфликтующей артерии в бесконфликтное положение в пространство между КТН и наметом мозжечка. Многим из них для профилактики возвращения артериальной петли вновь в конфликтное положение, последняя заключалась в микропротектор. Статистический анализ был выполнен при помощи статистических пакетов «Statistica 10» (StatSoft, Inc.). Различия при показателе уровня значимости меньше 0,05 считали статистически значимыми. Оценка различий в группах по количественному признаку проводилась при помощи непараметрического критерия Уилкоксона-Манна-Уитни.

Результаты

Из 261 больного, которому была выполнена микроваскулярная декомпрессия без подразделения на способы устранения конфликта, рецидив заболевания в течение 5-летнего периода наблюдения возник у 37 человек (14,2%). За этот же период наблюдения в первой группе больных, у которых устранение нейроваскулярного конфликта выполнялось путём заключения в один микропротектор конфликтующей артерии (рис. 1), рецидив заболевания наблюдался у 28 больных (18,0%, 95% CI 12,5-25,1). У 15 больных из их числа (9,6%, 95% CI 5,7-15,6) рецидив болей развился в первые три года после МВД. В связи с возникшим послеоперационным рецидивом болей пациенты получали разработанный нами курс консервативной терапии (патент № 2438657, 2012). Однако у 12 больных болевой синдром сохранялся, им выполнена повторная ревизия места нейроваскулярного конфликта. При этом обнаружено, что микропротектор сместился вдоль артерии и конфликт между корешком тройничного нерва и артерией вновь возобновился. Эти находки привели нас к необходимости устранять нейроваскулярный конфликт с использованием нескольких микропротекторов таким образом, чтобы ограничить возможность перемещения протектора вдоль артерии и тем самым исключить обнажение артерии вместе нейроваскулярного конфликта (рис. 2).

Во второй группе оперированных больных за пятилетний период наблюдения рецидив отмечен в 7 случаях (11,9%, 95% CI 5,3–23,5), причём у двух из них (3,4%, 95% CI 0,6–12,8) это произошло в первые три года после оперативного вмешательства. Одновременно совершенствовались и патогенетически направленные схемы медикаментозного лечения (Патенты №2612936 от 2015; № 2651767 от 2018; № 2738831 от 2020). У больных этой группы повторных ревизий места конфликта не выполнялось, и рецидив боли был переведён в ремиссии с использованием разработанных патогенетически направленных методов медикаментозной терапии.

Больные третьей группы — это пациенты, у которых с помощью МСРК ангиографии был диагностирован первый тип нейроваскулярного конфликта, сопровождавшийся выраженной долихоэктазией верхней мозжечковой артерии с расположением артериальной петли значительно ниже края тригеминального корешка. Такой вариант конфликта обеспечивал техническую возможность перемещения петли конфликтующей артерии в пространство между корешком и намётом мозжечка и расположить её в плоскости параллельной плоскости расположения корешка, что исключало нейроваскулярный конфликт. Для надежности этого маневра в случае недостаточно пролонгированной петли перемещённую в бесконфликтное положение артерию заключали в микропротектор. Как известно, пористый микропротектор, обладая положительной плавучестью, прижимает артерию к намету мозжечка, что является надежным приёмом профилактики возобновления конфликта (рис. 3).

В третьей группе больных за пятилетний период наблюдения только у двух больных (4,4%, 95% CI 0,8–16,0) произошёл рецидив заболевания, при этом у одного пациента (2,2%, 95% CI 0,1–13,0) через 36 месяцев после выполненной ему микроваскулярной декомпрессии. Болевой синдром был купирован по разработанной нами схеме медикаметозной терапии. Следует отметить, что по мере внедрения в повседневную практику разработанных нами методов консервативной терапии количество операций, производимых в нашей клинике, сократилось более чем в 2,5 раза.

Обсуждение

Отдалённые результаты описывают далеко не все исследователи, выполняющие МВД, при лечении классической НТН. Во всех работах описывается эффективность оперативного вмешательства по непосредственным послеоперационным результатам. Ряд исследователей прослеживает годичный катамнез, и лишь немногие приводят сведения трёх и более лет наблюдения. Как в наших исследованиях, так и в многих публикациях болевой синдром исчезал сразу после операции [1][2][3][14][15]. Диапазон колебаний частоты послеоперационных рецидивов заболевания колеблется в широких пределах: от 14,8% в пределах первых трёх лет наблюдения до 43,2% к концу четвёртого года после операции. Ashkan K., Marsh H. (2004), проведя сравнительное изучение результатов МВД у молодых и пожилых людей, сообщают о том, что у молодых пациентов количество рецидивов чаще, чем у пожилых (27% и 24% соответственно) [16]. Обобщённые результаты, основанные на изучении 18 публикаций, включающих 2650 пациентов после выполненной им МВД, сообщают Velagala J. et al. (2015) [17]. Количество послеоперационных рецидивов, по их данным, составило 14,93%. Значительно большее число рецидивов приводят F. Sekula J.R., Edward M.M. et al. (2011) — 28% [18]. Наиболее продолжительный период изучения отдалённых результатов МВД представлен в работе Wei Y et al.(2016) [19]. По их данным, боли отсутствовали в течение первого года после МВД у 89,3% больных, через три года — у 80,5%, через 5 лет — у 75,6%, через 8 лет — у 72,2%. Отдалённые результаты МВД у наших больных, которым устранение нейроваскулярного конфликта осуществлялось с использованием одного микропротектора, охватывавшего конфликтующую артерию в месте нейроваскулярного конфликта, существенно не отличались от результатов зарубежных авторов и составляли в первые три года 9,6% (95% CI 5,7–15,6), а за пятилетний период — 18,0% (95% CI 12,5–25,1). Несколько лучшие результаты получены нами при использовании нескольких микропротекторов, заключавщих в себя весь отрезок артерии, прилежащей к корешку тройничного нерва. За пятилетний период наблюдения рецидив отмечен в 7 случаях (11,9%, 95% CI 5,3–23,5), причём у двух из них (3,4%, 95% CI 0,6–12,8)h это произошло в первые три года после оперативного вмешательства.

Использование метода перемещения конфликтующей артериальной петли в бесконфликтное положение в пространство между намётом мозжечка и корешком тройничного нерва, расположив артерию параллельно плоскости корешка, удалось добиться лучших результатов в отдалённом периоде с минимальным количеством послеоперационных рецидивов заболевания. За пятилетний период наблюдения только у двух больных (4,4%, 95% CI 0,8–16,0) произошёл рецидив заболевания, при этом у одного пациента (2,2%, 95% CI 0,1–13,0) через 36 месяцев после выполненной ему микроваскулярной декомпрессии.

Выводы

Отдалённые послеоперационные результаты использования одного пористого цилиндрического муфтообразного полипропиленового микропротектора при лечении классической невралгии тройничного нерва незначительно отличаются в лучшую сторону по сравнению с использованием для устранения нейроваскулярного конфликта силиконовой, дакроновой ваты или фетра.

Значительно улучшает продолжительность отдалённого безрецидивного периода применение нескольких муфтообразных протекторов при выраженной долихоэктазии конфликтующей артерии, уменьшая риск восстановления нейровакулярного конфликта.

Лучшие отдалённые послеоперационные результаты обеспечивает перемещение конфликтующей артерии в бесконфликтное положение, в пространство между наметом мозжечка и корешком тройничного нерва, дополненное заключением перемещённой артериальной петли в микропротектор.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.