Влияние коморбидных состояний на длительность болевого синдрома у пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава и возможность управления ими

Введение

Остеоартрит (ОА) в 2017 г. затронул более 300 млн человек в мире [1]. Боль является ключевым симптомом, который побуждает пациентов с ОА обращаться за медицинской помощью, и важным признаком, предшествующим инвалидизации [2][3]. Лечение ОА предполагает мультидисциплинарный подход, включающий фармакологические, немедикаментозные и хирургические методы лечения, направленные на облегчение боли с помощью анальгетиков и улучшение функции суставов и качества жизни [4][5]. Руководства по клинической практике рекомендуют тотальное эндопротезирование суставов (ТЭП) пациентам, которые продолжают испытывать боль, несмотря на консервативную терапию [6]. Однако некоторые пациенты сообщают о длительной боли или отсутствии улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, или остаются неудовлетворенными даже после ТЭП. Так, примерно 7–23% пациентов после ТЭП тазобедренного сустава продолжает испытывать боль [7].

Последние исследования, посвящённые постоянной боли, показывают, что основными факторами риска являются катастрофизация боли, интенсивность предоперационной боли, проблемы с психическим здоровьем, некоторые сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет [8][9][10][11]. Наличие постоянной боли также опасно увеличением потребления анальгетиков [12]. Установлено, что перед операцией по замене сустава повышается использование обезболивающих препаратов, аэндопротезирование, в частности тазобедренного сустава, сопровождается сокращением использования обезболивающих препаратов [13].

Однако на сегодняшний день было проведено лишь ограниченное число крупномасштабных исследований о траекториях потребления анальгетиков и факторах риска, связанных с увеличением их потребления после операции [14][15][16][17][18], даже несмотря на то, что риски побочных эффектов опиоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) увеличиваются при длительном применении [19][20][21], особенно у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями. Последние исследования по применению опиоидов после эндопротезирования суставов установили [22], что более высокие шансы длительного послеоперационного применения опиоидов связаны с психическими расстройствами, предоперационным употреблением опиоидов, выраженностью предоперационной боли, более молодым возрастом, заболеваниями сердца и перенесённой операцией на колене (по сравнению с операцией на тазобедренном суставе) [23][24][25][26][27].

Ожирение (особенно ИМТ > 35 кг/м²) и предоперационное применение анальгетиков были самыми сильными предикторами увеличения послеоперационного применения анальгетиков [17]. Примечательно, что также более пожилой возраст и большее количество сопутствующих заболеваний предсказывали использование анальгетиков, несмотря на то, что эти пациенты были наиболее уязвимы к побочным эффектам от приёма этих лекарств [28].

Клинические рекомендации рассматривают физические упражнения в качестве основного метода лечения ОА тазобедренного сустава. Однако остаётся неизвестным, насколько их обезболивающий эффект сопоставим с анальгетиками, например, пероральными НПВП и парацетамолом как наиболее часто используемыми корректорами боли при ОА. По результатам исследования Weng О. и соавт. [29], физические упражнения в рамках лечебной физкультуры оказывают такое же влияние на боль и функцию, что и пероральные НПВП и парацетамол.

Цель исследования — выявление факторов риска длительного болевого синдрома у пациентов с тотальным эндопротезированием тазобедренного сустава и определение возможности управлять ими.

Материалы и методы

Работа выполнена по плану наблюдательного когортного клинического исследования. Разрешение на его проведение было утверждено на заседании Локального этического комитета ФГБОУ ВО «КубГМУ». Все пациенты, включённые в исследование, подписали согласие на участие в нём. Были обследованы 122 пациента (68,0 % — женщины). Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 55–67 лет, страдающие остеоартритом тазобедренного сустава III стадии (ОА ТБС), компенсированным сахарным диабетом 2 типа (СД) (целевой уровень гликированного гемоглобина ˂7%), имеющие менее 4 баллов по опроснику нейропатической боли (DN4), подписавшие информированное согласие на динамическое наблюдение. В исследование не включались больные с симптоматической артериальной гипертензией, нарушениями ритма сердца, пороками сердца, урологической патологией, хроническими заболеваниями в стадии обострения, онкологическими заболеваниями, остеоартритом тазобедренного сустава I–II стадии, декомпенсированным СД, текущие острые тромботические повреждения вен нижних конечностей, нейропатической болью. В соответствие с имеющейся патологией все пациенты разделены на 2 группы: I группа (62 человека) имела сочетание ОА ТБС+СД, II группа (60 пациентов) включала пациентов с наличием ОА ТБС без СД.

Всем обследованным проведена оценка сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь (ГБ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), бронхиальная астма (БА), варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) без и с наличием тромбоза в анамнезе), антропометрическое исследование с вычислением индекса массы тела (ИМТ), исследование морфометрических показателей сердца методом эхокардиографии (ЭХО-КГ) с определением конечно-диастолического размера левого желудочка (КДР), конечно-диастолического объёма (КДО), его индекса (иКДО), массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), его индекса (иММЛЖ), объёма левого предсердия (ОЛП), его индекса (иОЛП), относительной толщины стенок (ОТС)левого желудочка, а также исследование сывороточного креатинина и расчётом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. В послеоперационном периоде проведена оценка наличия осложнений, количества дней госпитализации, а также наличия болевого синдрома в течение более 3 месяцев после операции.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета лицензионных статистических программ STATISTICA 6.0 (StatsoftInc., USA). Данные обрабатывали методами вариационной статистики. Количественные данные представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD), качественные — в процентном выражении (%). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. С учётом того, что распределение данных не отличалось от нормального, для их сравнения количественных признаков использовали Т-критерий Стьюдента, для сравнения качественных данных использовали критерий хи-квадрат. Различия признавались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Пациенты I группы (ОА ТБС+СД) были достоверно старше (63,8±4,7 vs 58,31±4,33, p=8,82538E-08) и соответственно имели большую длительность остеоартрита тазобедренного сустава (8,8±4,2 vs 6,65±2,58, p=0,0008). I и II группы были сопоставимы по гендерному составу. Среди сопутствующих заболеваний в I группе достоверно чаще встречались ГБ в 1,3 раза, ИБС — в 7,8 раза, ВБНК с тромбозом — в 4,7 раза. Обращает на себя внимание высокая встречаемость в обеих группах ГБ и ВБНК без тромбоза в анамнезе. Именно с явлениями ГБ в I группе мы связываем большие значения следующих показателей ЭХОКГ в этой группе: иММЛЖ (128,05±33,24 vs 102,06±25,97, p=1,05413E-05), иКДО (58,11±12,6 vs 52,15±9,07, p=0,002), иОЛП (21,6±5,6 vs 18,72±4,2, p=0,001), ОТС (0,47±0,05 vs 0,44±0,05, p=0,01).

В послеоперационном периоде в I группе достоверно чаще определялись следующие изменения: наличие осложнений в 3,5 раза, большая длительность стационарного периода (8,9±1,6 vs 8,16±1,37, p=0,003), сохранение болевого синдрома более 3 месяцев после операции в 2,9 раза.

С нашей точки зрения, значимо, что в I группе до операции СКФ была ниже (65,1±17,2 vs 74,2±15,7, p=0,002). На рисунке 1 представлены доли лиц в группах в зависимости от СКФ. В частности, среди пациентов I группы доля лиц с СКФ<60 мл/мин./1,73м² была достоверно выше в 1,5 раза.

Для оценки влияния длительности остеоартрита (менее или более 10 лет) на значение СКФ группы разделены на 4 подгруппы: подгруппа 1 (ОА ТБС менее 10 лет +СД) n=32, подгруппа 2 (ОА ТБС более 10 лет +СД) n=30, подгруппа 3 (ОА ТБС менее 10 лет без СД) n=48, подгруппа 4 (ОА ТБС более 10 лет без СД) n=12. Результаты представлены на рисунке 2. Достоверные различия получены при сравнении подгруппы 3 по отношению к подгруппам 2 и 4 по доле лиц с СКФ<60 мл/мин./1,73м² (19,0% vs 50% vs 33,0%, р<0,05 соответственно).

На рисунке 3 представлены результаты длительности болевого синдрома после операции. Среди пациентов без СД длительность болевого синдрома менее 3 месяцев была достоверно выше в 2 раза.

Вызывает интерес возможность снижения болевых ощущений в пред- и послеоперационном периодах на фоне применения длительно действующих болезнь модифицирующих препаратов (SYSADOA). Для оценки влияния приема SYSADOA на СКФ группы разделены на 4 подгруппы: подгруппа 1 (ОА ТБС+СД без SYSADOA) n=43, подгруппа 2 (ОА ТБС+СД + SYSADOA) n=19, подгруппа 3 (ОА ТБС без СД без SYSADOA) n=27, подгруппа 4 (ОА ТБС без СД и SYSADOA) n=33. Результаты представлены на рисунке 4. Достоверные различия получены при сравнении подгруппы 1 по отношению к подгруппам 3 и 4 по доле лиц с СКФ<60 мл/мин./1,73м² (46,5% vs 14,0% vs 15,0%, р<0,05 соответственно).

Обсуждение

Распространённость остеоартрита во всём мире и в России увеличивается, что связано с увеличением средней продолжительности жизни населения [30]. С возрастом происходит увеличение числа сопутствующих заболеваний, таких как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. Клинически значимыми проявлениями остеоартрита тазобедренных суставов являются суставной болевой синдром и ограничение подвижности, что приводит к снижению качества жизни пациента. В нашем исследовании риск болевого синдрома длительностью более 3 месяцев повышали следующие факторы: возраст, сопутствующая патология (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, варикозная болезнь нижних конечностей с тромбозом в анамнезе), длительность остеоартрита тазобедренного сустава, снижение СКФ.

В связи с развитием суставного болевого синдрома пациенты вынуждены принимать НПВС, что является нежелательным для коморбидных пациентов в связи с высокой частотой развития у них поражения органов-мишеней на фоне других сопутствующих заболеваний. Длительный приём НПВС ассоциируется со снижением фильтрационной функции почек и развитием хронической болезни почек (ХБП) [31]. По данным отечественных исследователей, эндопротезирование коленного сустава у пациентов с ГБ и СД 2 типа позволяет замедлить темпы снижения СКФ [32]. По нашим данным, среди пациентов с ОА ТБС+СД доля лиц с СКФ <60 мл/мин./1,73м² была достоверно выше и составила 42%. Пациенты с ХБП находятся в группе высокого риска в периоперационном периоде, после операции у них могут возникать нежелательные явления. Возраст, мужской пол и осложнения были независимыми предикторами повышения уровня креатинина в послеоперационном периоде у пациентов с ХБП [33]. Исследования показали, что по сравнению с пациентами без ХБП у пациентов с ХБП были худшее состояние здоровья и более высокая частота сопутствующих заболеваний и осложнений в периоперационном периоде эндопротезирования суставов [34]. В нашей работе доля лиц с СКФ <60 мл/мин./1,73м² была достоверно ниже среди пациентов с длительностью ОА ТБС менее 10 лет без СД по сравнению с лицами с длительностью ОА ТБС более 10 лет с сопутствующим СД и даже длительностью ОА ТБС более 10 лет без СД (19,0% vs 50% vs 33,0%, р<0,05 соответственно), что можно объяснить негативным влиянием на почки приёмом НПВС при длительном стаже ОА, а также влиянием высокого уровня глюкозы крови (на фоне сопутствующего СД) на клубочковый аппарат почек.

Также в нашем исследовании отмечено благотворное влияние приёма SYSADOA на СКФ у пациентов с ОА. Так, среди пациентов с ОА ТБС+СД без SYSADOA доля лиц со СКФ<60 мл/мин./1,73м² была в 3,1 раза выше, чем среди лиц с ОА ТБС без СД и приёмом SYSADOA (46,5% vs 15%, р<0,05 соответственно). Таким образом, регулярный прием препаратов из группы SYSADOA, включённой в национальные клинические рекомендации по лечению пациентов с коксартрозом, позволит замедлить темпы снижения СКФ. Нами разработан способ прогнозирования риска сохранения выраженного болевого синдрома в течение более 3 месяцев после тотальной артропластики тазобедренного сустава по поводу остеоартрита¹, согласно которому у больного в дооперационном периоде учитывают болевой синдром по шкале ВАШ, сопутствующие заболевания и состояния (ГБ 3тадии, ИБС, СД, БА, ВБНК с тромбозомв анамнезе), приём ГКС (в том числе ингаляционные формы), длительность основного заболевания, лабораторные показатели (СОЭ, уровень калия сыворотки крови, СКФ, фибриноген крови, АЧТВ), а также наличие концентрической гипертрофии левого желудочка; затем каждому параметру при его наличии присваивают значение в 1 балл и вычисляют сумму баллов и значения 5 и более баллов рассматривают как высокий риск длительного (более 3 месяцев) болевого суставного синдрома после операции. Таким пациентам в предоперационном периоде показана коррекция выявленных заболеваний. В указанном аспекте важна роль совместной работы ортопеда и терапевта по разработке объёма предоперационной подготовки пациентов и коррекции имеющейся коморбидной патологии.

Полученные нами результаты показывают, что у пациентов со снижением СКФ болевой синдром длительностью более 3 месяцев после операции выявлен более чем в половине случаев (59,68% vs 20,0%, р<0,01), у этих же пациентов выявлено больше осложнений после операции (35,48% vs 10,0%, р<0,01). Длительный болевой синдром в послеоперационном периоде ограничивает двигательную активность, требует приёма НПВС. Интересным является факт влияния выраженной саркопениина результаты эффективности постоперационной реабилитации. По результатам исследования, посвящённого влиянию физических упражнений на купирование болевого синдрома. Отмечено, что они оказывают такое же влияние на боль и функцию, что и пероральные НПВП и парацетамол [29]. С учётом превосходного профиля безопасности (при соблюдении технических параметров воздействия) физическим упражнениям следует уделять больше внимания в клинической практике, особенно у пожилых людей с сопутствующей патологией или с более высоким риском нежелательных явлений, связанных с приёмом НПВП и парацетамола. Однако вопросы особенностей влияния физических упражнений в до и постоперационном периоде ТЭП тазобедренных суставов по уровню нагрузки и форме выполнения требуют специальных исследований.

Выводы

Контроль за приёмом НПВС в предоперационном периоде, коррекция сопутствующей патологии (ГБ, СД, ИБС), а также соблюдение национальных рекомендаций по лечению коксартроза в части приёма SYSADOA и коррекции имеющейся коморбидной патологии позволит снизить риск длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде ТЭП тазобедренного сустава.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.