Состояние микроциркуляторного русла и его влияние на ремоделирование миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей

Введение

Более 7,5 млн смертей в год по всему миру связаны с развитием и прогрессированием артериальной гипертонии, а её распространенность по Российской Федерации составляет 44% населения в возрасте от 25 до 65 лет [1][2]. Микроциркуляторное русло часто рассматривается как крупнейший орган–мишень при АГ, а влияние антигипертензивной терапии на прогноз оценивается по возможности влиять на восстановление микроциркуляции (МЦК) [3].

По данным литературы, при ОААНК развивается склонность к констрикции прекапиллярного сегмента МЦР с ограничением трофики тканей, преобладанию спастико–атонических признаков [4]. При АГ выявлялись схожие изменения, также сопровождавшиеся развитием вазоконстрикции и ограничением вазодилатационного потенциала [5]. В литературе указывается влияние микроциркуляции на развитие и прогрессирование атеросклероза, высказываются предположения о возможности оценки МЦК внутренних органов в зависимости от её состояния на периферии [6]. Однако на сегодняшний день данные по состоянию микроциркуляторного русла у коморбидных пациентов с АГ и ОААНК ограничены.

Сердце также подвержено влиянию повышенного артериального давления. По данным различных авторов, у больных с АГ и ОААНК выявляется преобладание признаков концентрической гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), нарушение диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ) с признаками увеличения объёма ЛП и АД в лёгочной артерии (ЛА), или отсутствие значимых различий в ДФЛЖ [7][8]. Также указывается на тенденцию к увеличению индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и усугублению диастолической дисфункции левого желудочка при увеличении стеноза в артериях в нижних конечностях [7][8].

Результаты исследований, направленных на изучение фенотипа пациентов с артериальной гипертонией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, достаточно противоречивы [9–11]. Следовательно, необходимо тщательное изучение этой когорты больных для формирования правильной тактики диагностики и лечения, влияющей на выживаемость пациентов.

Цель исследования — оценить особенности состояния микроциркуляторного русла и ремоделирования миокарда левого желудочка у пациентов с артериальной гипертонией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

Материалы и методы

Всего в исследовании приняли участие 100 человек. Основную группу составили пациенты с артериальной гипертензией и сопутствующим облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей, контрольную — больные с АГ без ОААНК. Группы не различались по половому и возрастному составу. В группу коморбидных пациентов включено 35 мужчин и 15 женщин, больных с изолированной АГ 33 и 17, соответственно. Другие клинико–демографические характеристики представлены в таблице 1.

Работа соответствовала стандартам хельсинской декларации, была одобрена независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России. Все лица, включённые в исследование, подписали письменное информированное добровольное согласие на участие в нём.

Исходно у всех обследуемых диагностировали гипертоническую болезнь II–III ст. Проводился сбор анамнеза, антропометрия, измерение офисного артериального давления (АД), эхокардиография (ЭхоКГ) на аппарате General Electric Vivid E90 (США) с секторным датчиком для оценки типа ремоделирования левого желудочка. Состояние микроциркуляции оценивалось с помощью двухканального лазерного анализатора микроциркуляции ЛАКК–ОП (Россия) методом лазерной доплеровской флоуметрии. Параметры МЦР оценивались на 2–м пальце стопы конечности с более низкой стадией ОААНК по Фонтейну–Покровскому. Проводилась проба с реактивной гиперемией для дополнительной оценки эндотелиальной функции микроциркуляторного русла, дыхательная проба для определения признаков застоя крови.

Перед проведением исследований пациентам за 3 суток отменялась антигипертензивная терапия. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью IBM SPSS Statistics. Для определения значимости различий использовался U–критерий Манна–Уитни. Результаты представлены в формате Me[Q1–Q3].

Результаты

Группы пациентов не различались между собой по офисному АД (159[ 155,8–162] мм рт. ст. vs 157[ 150–161] мм рт. ст., р=0,086).

При оценке микроциркуляции установлено более низкое значение показателя микроциркуляции (26,54 п.е. против 37,3 п.е., р=0,0001) и высокое значения показателя шунтирования (1,95 п.е. против 1,31, р=0,001) у пациентов с АГ и ОААНК по сравнению с пациентами с изолированной АГ.

Было выявлено достоверно более низкое значение осцилляций эндотелиального компонента (0,47 против 0,50, р= 0,001) и резерва капиллярного кровотока (134,5 против 166,4, р= 0,0001), а также установлено достоверно более низкое значение амплитуды колебаний в миогенном частотном диапазоне (0,25 против 0,36, р= 0,001).

Индекс дыхательной пробы используется для оценки состояния пассивных компонентов регуляции. У пациентов с АГ и ОААНК отмечалось снижение индекса дыхательной пробы по сравнению с больными АГ без ОААНК (41 против 47,7, р= 0,013).

Параметры состояния микроциркуляторного русла указаны в таблице 2.

На основании полученных результатов у пациентов обеих групп выделены 4 типа микроциркуляции: нормоциркуляторный, застойный, спастический, спастико-атонический.

У пациентов с артериальной гипертензией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей достоверно чаще встречались более неблагоприятные в прогностическом плане типы микроциркуляции, такие как спастический (46 против 14%, р=0,0001) и спастико–атонический (30 против 0%, р=0,0001). Кроме того, в основной группе пациентов не было больных с нормоциркуляторным типом МЦК в отличие от контрольной (0 против 38%, р=0,0001), а застойный тип встречался у пациентов с АГ и ОААНК реже, чем у пациентов с изолированной АГ (24% vs 48%, р=0,0001).

По данным ЭхоКГ, основной группе по сравнению с контрольной отмечалось достоверное увеличение размеров левого желудочка без выявления признаков его дилатации. Установлены значимые различия в конечно–систолическом размере (52 мм против 47,5 мм, р= 0,0001), конечно–диастолическом размере (34,4 мм против 30,7 мм, р=0,0001).

У пациентов с АГ и ОААНК по сравнению с больными с изолированной АГ установлено достоверное утолщение задней стенки левого желудочка (12,6 мм против 10,6 мм, р=0,0001), а также увеличение относительной толщины стенки (48,5% против 44,9%, р=0,0001).

Основные полученные параметры указаны в таблице 3.

У пациентов с АГ и сопутствующим ОААНК отмечались достоверно более высокие масса миокарда левого желудочка (231 г против 178,7 г, р=0,0001) и индекс массы миокарда левого желудочка (120,5 г/м² против 95,6 г/м², р=0,0001).

В соответствии с выявленными изменениями определены типы геометрии левого желудочка у пациентов групп сравнения.

У пациентов с артериальной гипертензией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей достоверно чаще выявлялась концентрическая (62 против 32%, р=0,002) и эксцентрическая (8 против 0%, р=0,0001) гипертрофия левого желудочка, в то время как нормальная геометрия не встречалась вовсе (0 против 26%, р=0,0001).

Данных о влиянии состояния микроциркуляции у пациентов с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и АГ на структурно-функциональное состояние сердца в литературе практически не встречается.

Нами проведён бинарный логистический регрессионный анализ для определения вероятности развития гипертрофии левого желудочка в зависимости от параметров у пациентов с артериальной гипертонией и облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.

С учётом полученной модели риск развития ГЛЖ может быть описан следующим уравнением:

p = 1 / (1 + e^–z) * 100%

Модель: z (ГЛЖ) = 0,160 + 35,722*XПМ + 2,433*XАн + 3,186*XАм + 1,043*XАэ + 9,941*XПШ + 16,424*XИДП + 8,741*XРКК;

z (ГЛЖ) = 3,816 – 0,165*XПМ – 0,008*XРКК,

где р — вероятность развития ГЛЖ, X_ПМ — показатель микроциркуляции, X_Ан — амплитуда осцилляций нейрогенного компонента, X_Ам — амплитуда осцилляций миогенного компонента, X_Аэ — амплитуда осцилляций эндотелиального компонента, X_ПШ — показатель шунтирования, X_ИДП — индекс дыхательной пробы, X_РКК — резерв капиллярного кровотока.

Полученная логистическая регрессионная модель является статистически значимой (р= 0,0001).

Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель определяет 52,3% дисперсии вероятности развития ГЛЖ. Исходя из значений регрессионных коэффициентов, факторы ПМ и РКК имеют прямую связь с вероятностью развития гипертрофии левого желудочка.

При повышении уровня ПМ на 1 п.е. риск развития ГЛЖ снижается на 15% (95% ДИ: 0,789–0,912), а при увеличении РКК на 1 ед., риск развития ГЛЖ снижается на 1% (95% ДИ: 0,985–1,0). Специфичность и чувствительность метода составили 78,3% и 75,9% соответственно.

Обсуждение

Полученные результаты указывают на значимое нарушение микроциркуляции у пациентов с АГ и ОААНК по сравнению с пациентами с АГ без ОААНК. Параметры микроциркуляции свидетельствуют о снижении перфузии тканей, в том числе за счёт спазма артериол и капилляров и движения крови по артериовенозным шунтам, снижении роли активных и пассивных компонентов в регуляции микроциркуляции у больных основной группы по сравнению с контрольной. У коморбидных больных установлены признаки венозного застоя, что наряду со снижением перфузии тканей приводит к трофическим нарушениям.

Кроме того, снижение резерва капиллярного кровотока и амплитуды осцилляций эндотелиального компонента МЦК отражает выраженную дисфункцию эндотелия у пациентов с АГ и ОААНК по сравнению с пациентами с АГ без ОААНК [12].

Если сравнить полученные результаты с данными литературы, можно отметить, что так же, как и ранее, отмечается снижение активных компонентов регуляции МЦК у пациентов с АГ [5]. Однако описанные ранее изменения устанавливались у пациентов с АГ без сопутствующей патологии, а коморбидное течение заболевания приводит к более грубому нарушению микроциркуляции, снижению перфузии тканей, ухудшению пассивных механизмов регуляции МЦК. Комплекс данных нарушений способен усугублять возникающие трофические изменения, ухудшать прогноз пациента.

Согласно данным литературы, состояние микроциркуляторного русла может влиять на состояние сердечной мышцы. Указывается на ухудшение большую частоту развития патологической геометрии ЛЖ у пациентов с АГ и без неё на фоне нарушения мироциркуляции [13][14], что подтверждается полученными результатами у обследованных пациентов. Более того, следует отметить значимый вклад состояния микроциркуляции в развитие гипертрофии левого желудочка у больных с АГ и ОААНК.

Выводы

У пациентов основной группы по сравнению с больными контрольной группы достоверно чаще встречаются спастический и спастико–атонический типы микроциркуляции. Установлены данные, указывающие на эндотелиальную дисфункцию на уровне МЦР, снижение перфузии тканей, повышение шунтирования кровотока и признаки венозного застоя у коморбидных пациентов по сравнению с больными с изолированной АГ.

У пациентов основной группы по сравнению с контрольной достоверно чаще встречается концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ.

При анализе взаимосвязи состояния микроциркуляции и типами ремоделирования левого желудочка установлено, что рост ПМ и РКК достоверно снижает риск развития гипертрофии левого желудочка.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.