Паллиативный статус пациентов с хронической сердечной недостаточностью: взаимосвязь с параметрами состава тела, клиническими и лабораторными показателями

Введение

По данным популяционного исследования ЭПОХА-ХСН, распространённость хронической сердечной недостаточности (ХСН) в РФ в настоящий момент составляет около 7% [1]. Известно, что риск общей смерти при ХСН в 10 раз превышает риск общей смерти пациентов без ХСН [2]. Известно, что выживаемость при ХСН зачастую хуже, чем при онкологических заболеваниях [3]. На терминальном этапе заболевания пациенту с ХСН потребуется паллиативная медицинская помощь (ПМП) [4]. ПМП направлена на повышение качества жизни пациента путём купирования тягостных симптомов. Однако потребность пациентов с хронической сердечной недостаточностью в паллиативной медицинской помощи и её объем — актуальный вопрос для медицинского сообщества [5]. В актуальных клинических рекомендациях по ведению пациентов с ХСН исключена информация о паллиативной помощи. Таким образом, пациенты с ХСН представляют собой достаточно большой пул претендентов на оказание (ПМП), а разработка алгоритмов ведения паллиативных пациентов с ХСН необходима для повышения качества жизни пациентов с ХСН.

Пациенты с ХСН имеют вариабельный состав тела [6]. У пациентов с ХСН может определяться как изолированное нарушение мышечной компоненты состава тела (саркопения), так и саркопеническое ожирение. Общая распространённость саркопении у пациентов с хронической сердечной недостаточностью составляет 32% (95% ДИ: 23–41%) [7]. Известно, что саркопеническое ожирение (СОж) ухудшает прогноз пациентов и увеличивает их смертность [8]. Установлено, что больные с саркопеническим ожирением имеют повышенный риск развития кардоваскулярной патологии и сердечной недостаточности — 23% (р=0,06) и 42% р=0,02), соответственно [9]. При этом, исследователи подчеркивают влияние на прогноз заболевания как изолированных нарушений компонентного состава тела (наличия ожирения или же, наоборот, сниженной массы тела), а также саркопении [10].

Цель исследования — изучение взаимосвязи между показателями состава тела пациентов с ХСН, их клинического и лабораторного статуса и выраженности тягостных симптомов.

Материалы и методы

В проспективном исследовании приняли участие 298 человек (115 мужчин и 183 женщины, средний возраст — 61 [ 53,69] год). Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании. Критериями включения в исследования стали подтверждённая, согласно клиническим рекомендациям Минздрава, ХСН вследствие сердечно-сосудистых заболеваний и гипертонической болезни, отсутствие выраженных отёков. Критериями исключения были наличие у пациента ХСН другой этиологии, выраженный отёчный синдром, невозможность пройти биоимпедансметрию. Все пациенты получали лечение согласно актуальным клиническим рекомендациям Министерства здравоохранения РФ.

С целью оценки состава тела всем пациентам было проведено анкетирование по опроснику SARC-F, выполнена кистевая динамометрия, биоимпедансметрия, тест «скорость ходьбы на 4 м». Критерием диагностики саркопении стали более 4 баллов по опроснику SARC-F, снижение скорости ходьбы менее 0,8 м/с, а также снижение мышечной массы по результатам проведения биоимпедансметрии. Критерием диагностики ожирения являлся индекс массы тела (ИМТ) выше 30 кг/м². Критерием диагностики саркопенического ожирения стали индекс мышечной массы с поправкой на индекс массы тела (ИМТ/ИМТ) для мужчин <0,789, для женщин — <0,512, мышечная сила для мужчин <26 кг, для женщин — <16 кг. Саркопеническое ожирение ставилось по критериям Фонда национального института питания (FNIH) [11]. Для определения клинического состояния пациента с ХСН и функционального класса была использована шкала, утверждённая клиническими рекомендациями и одобренная Минздравом Российской Федерации, и тест с 6-минутной ходьбой, а также измерение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) при помощи УЗИ-аппарата «Vivid E95» («General Electric», США). Помимо этого, в группах проводилась оценка маркеров NT-proBNP, вчСРБ, галектина-3.

Пациент признавался паллиативным в случае наличия у него не менее двух из трёх общих показаний (ухудшение состояния, похудение на 10 кг за полгода, снижение функциональной активности) и не менее одного показания по группам заболеваний. Для пациентов с ХСН такими показаниями являются 3 и 4 функциональные классы (ФК) заболевания, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 25%, более трёх госпитализаций за последний год¹. Для оценки выраженности тягостных симптомов использовалась 10-балльная шкала Эдмонта.

Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов проводились в электронных таблицах Microsoft Office Excell 2010. Статистический анализ проводился с помощью программы IBSS Statistics 25.0. С целью определения целесообразности применения методов параметрического анализа каждая из сравниваемых совокупностей оценивалась на предмет её соответствия закону нормального распределения, для этого использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Данные во всех группах, включённых в работу, имели распределение, отличное от нормального, поэтому материалы исследования были статистически обработаны с использованием методов непараметрического анализа. В качестве меры центральной тенденции указывалась медиана (Ме), в качестве меры изменчивости  — межквартильный интервал (Q1–Q3).

Для анализа половой структуры в различных группах использован точный критерий Фишера. Для оценки наличия статистически значимых различий между изучаемыми параметрами в пяти группах на каждом этапе использовался H-критерий Краскера-Уоллиса. При наличии значимых межгрупповых различий выполнялись апостериорные парные сравнения групп между собой попарно с помощью критерия Данна. Для снижения вероятности возникновения ошибок первого рода уровень значимости межгрупповых различий корректировался с учётом поправки Бонферрони для множественных сравнений. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05.

Для корреляционного анализа использован коэффициент Пирсона.

Результаты

Характеристика пациентов, принявших участие в исследовании представлена в таблице 1.

С целью выявления взаимосвязи между изучаемыми в работе параметрами состава тела, показателями функционального состояния сердечно-сосудистой системы, данными лабораторных исследования у пациентов исследуемой выборки выполнен факторный анализ. В анализ вошли 13 переменных: скорость ходьбы, динамометрия, результаты опросника SARC F, ИММ/ИМТ, ИМТ, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), ШОКС, ТШХ, уровень маркеров галектин-3, Na-proBNP, СРБ, Индекс Бартел и возраст.

В результате статистической обработки при помощи метода анализа главных компонент были отобраны 5 ведущих компонент с собственными значениями больше единицы. Характеристики компонент представлены в таблице 2.

Вклад каждой компоненты в суммарную дисперсию показателей, характеризующих состояние пациентов, варьировался и составил от 25,4% для первой компоненты до 7,8% — для пятой в порядке убывания. Показатели состояния пациентов, объясняемые значениями отобранных компонент, были значимы в виду того, что общий накопленный вклад пяти факторов в суммарную дисперсию составил более 80%.

В таблице 3 представлена матрица с показателями факторной нагрузки для каждой переменной, позволяющая оценить корреляцию с отобранными компонентами.

Первой компоненте соответствовали высокие значения скорости ходьбы, динамометрии, ИММ/ИМТ и низкие значения SACR F, в связи с чем она была интерпретирована как «Фактор адекватности мышечной функций».

Вторая компонента имела наиболее выраженные прямые корреляции с ИМТ, фракцией выброса, галектином-3, а также обратную корреляцию с NT-proBNP. В связи с этим компонента была интерпретирована как «Фактор систолической дисфункции».

Третей компоненте соответствовали высокие значения ШОКС и низкие значения ТШХ. Данная компонента была определена как «Фактор нарушения клинического статуса».

Четвёртая компонента объединила высокие значения индекса Бартел и низкие значения СРБ. Данная компонента была определена как «Фактор функциональной активности».

Пятая компонента включала возраст пациентов «Фактор возраста».

Адекватность применения факторного анализа к исследуемой выборке приемлемая (мера выборочной адекватности Кайзера-Мейера-Олкина — 0,733, уровень значимости распределения переменных с помощью критерия сферичности Бартлетта — p<0,001).

На втором этапе исследования был проведён корреляционный анализ взаимосвязи выявленных факторов и степени выраженности тягостных симптомов, характеризующих паллиативный статус пациентов (табл. 4).

Каждая из компонент, кроме компоненты возраста, имеет статистически значимые связи умеренной и слабой тесноты с выраженностью тягостных симптомов.

Обсуждение

В настоящий момент наблюдается потребность в создании алгоритмов ведения паллиативных пациентов с хронической сердечной недостаточностью [5]. Увеличивается заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями, исходом которых является ХСН [12].

Исследователями подчеркивается влияние состава тела на течение и прогноз заболевания [6]. Важно отметить, что неблагоприятное влияние имеют как повышение жировой массы, так и её снижение, а также наличие саркопении. Саркопения — патологическое состояние, характеризующееся снижением мышечной массы, силы и функции — определяет снижение функциональной активности пациента, что является одним из показаний к ПМП.

Тягостные симптомы, такие как боль, усталость, сонливость, одышка, нарушение аппетита, тошнота, депрессия, тревога, нарушение самочувствия, зачастую снижают качество жизни пациентов с ХСН. В рамках ПМП купирование тягостных симптомов является основной задачей врача для достижения улучшения качества жизни пациента. В исследовании получены данные о взаимосвязи состава тела и клинического и лабораторного статуса пациентов с ХСН с выраженностью тягостных симптомов. Каждая из выявленных компонент объединила в себя показатели, характеризующие либо параметры состава тела, либо клинический статус, либо функциональный статус.

При анализе литературы сходных публикаций найдено не было, большинство исследований прогностических факторов касается течения заболевания, смертности и прогноза пациентов с ХСН.

Прогностическое значение в отношении течения заболевания Фактора адекватности мышечной функций подчеркнуто во многих работах. Известно, что саркопения, сопутствующая ХСН, имеет выраженное негативное влияние на качество жизни и прогноз [13]. При этом зачастую саркопения сочетается с ожирением, формируя у пациента фенотип ХСН с СОж. Механизм развития данного состояния связан с наличием висцерального ожирения и образует порочный круг сложных взаимодействий: саркопения снижает физическую активность, что приводит к снижению затрат энергии и увеличивает риск ожирения, и, наоборот, увеличение висцерального жира вызывает воспаление, которое способствует развитию саркопении [14].

Гуляев Н.И. с соавт. [15] изучил течение ХСН в зависимости от наличия у пациентов саркопении. Отмечено снижение фракции выброса левого желудочка через год после первого наблюдения у пациентов с ХСН и саркопенией, а также различия в выживаемости пациентов в сравниваемых группах: выживаемость пациентов в группе ХСН без саркопении выше, чем в группе пациентов с ХСН с саркопенией.

Японское исследование подтвердило неблагоприятное прогностическое значение саркопении в группе больных с ХСН пожилого возраста независимо от фракции выброса левого желудочка [16].

Значимость маркеров, значения которых вошли в Фактор систолической дисфункции, определена многими исследователями. Исследователями подчеркивается вариабельность уровня галектина -3 и его прогностическое значение для пациентов с ХСН, особенно для ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ [17].

Роль клинического статуса и функциональной активности в прогнозе пациентов с ХСН не вызывает сомнений и подчеркнута в работах многих авторов [18,19,20]. Сердечная недостаточность не только негативно влияет на функциональное состояние и самочувствие, но и приводит к повышению смертности. Показатели ШОКС и ТШХ определяют функциональный класс сердечной недостаточности. Клинический и функциональный статус, а также нарушение компоиционного состава тела взаимно влияют друг на друга. При саркопении и высоком функциональном классе СН симптомы влияют на переносимость физических нагрузок, а снижение физической активности приводит к прогрессированию дисфункции сердца и прогрессированию саркопении.

Заключение

Взаимосвязи, выявленные между паллиативным статусом пациентов с ХСН и параметрами состава тела, клинического статуса и лабораторными показателями, позволили выявить 5-й компонент, а именно: Фактор адекватности мышечной функций, Фактор систолической дисфункции, Фактор нарушения функционального статуса, Фактор функциональной активности, Фактор возраста. Проведённый корреляционный анализ показал наличие связей между компонентами и выраженностью тягостных симптомов, что возможно использовать при разработке алгоритмов ведения паллиативных пациентов с ХСН.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.