Особенности интраоперационного ведения при операциях на сердце, влияющие на развитие послеоперационной фибрилляции предсердий

Введение

Распространённость послеоперационной фибрилляции предсердий (ПОФП) колеблется от 20% до 50%. Такой широкий диапазон обусловлен различиями в определениях ПОФП и типа операции (коронарная хирургия, клапанная хирургия, комбинированная коронарная и клапанная хирургия). Фактически ПОФП возникает у 20–30% пациентов, перенёсших аортокоронарное шунтирование (АКШ), и у 40–50% после операций на клапанах, особенно на митральном клапане [1–3].

На сегодняшний день выявлено несколько факторов риска, предрасполагающих к фибрилляции предсердий (ФП): 1) до операции: возраст, дисфункция левого желудочка, увеличение левого предсердия, ожирение, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, хроническое заболевание легких, ФП в анамнезе; 2) интраоперационные факторы: длительность пережатия аорты, длительность искусственногог кровообращения (ИК), бикавальная канюляция, вентиляция через легочную вену, атриотомия; и 3) послеоперационные факторы: применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, инотропных препаратов и диуретиков, повреждение миокарда, повышенная активность вегетативной нервной система, перикардиальная жидкость в послеоперационном периоде как проявление постперикардиотомного синдрома [4–5].

Есть несколько доказательств того, что ПОФП связана с воспалительной реакцией и ИК может способствовать системному воспалительному состоянию [6]. В дополнение к ИК другие факторы, включая гипотермию, гемодилюцию, дисбаланс электролитов, фармакологические препараты, используемые во время операции, также были вовлечены в инициирование воспалительных реакций, что является возможным триггером ПОФП [7].

Кардимиоциты синтезируют мРНК цитокинов по мере инфильтрации миокарда воспалительными клетками. Кардиоплегия лежит в основе оксидативного стресса миокарда из-за ишемически-реперфузионного повреждения [8]. Фактически кардиомиоциты являются основным источником продукции активных форм кислорода в миокарде с реперфузионным повреждением [9]. Ишемия может привести к накоплению активированных нейтрофилов в миокарде, что приводит к высвобождению активных форм кислорода и других протеолитических ферментов [9].

Несмотря на снижение метаболической активности, гипотермия оказывает множество неблагоприятных эффектов на воспалительную реакцию, и в этой ситуации было зарегистрировано повреждение миокарда [10]. Fan и соавт. сообщили об объединённых результатах 41 исследования, включающего 5879 пациентов, в которых группа, получавшая тепловую кардиоплегию, показала значительно более высокий послеоперационный сердечный индекс (разница средневзвешенных значений, WMD = 0,28, 95% ДИ: 0,26–0,31, p < 0,00001), а также более низкие пиковые концентрации сердечного тропонина (WMD = -1,45, 95% ДИ: от -2,47 до -0,42, р = 0,006) [10].

Холодовая кардиоплегия снижает продукцию митохондриями высокоэнергетических фосфатов, а также влияет на различные ферментативные системы, такие как аденилпирофосфатаза натрия, калия и кальция, изменяя тем самым ионный состав клетки и водный гомеостаз [11]. В дополнение к образованию высоких уровней воспалительных цитокинов гипотермия, по-видимому, связана со снижением образования оксида азота, по крайней мере, до 24 часов после окончания ИК, вызывая вазоконстрикцию в дополнение к увеличению активности адгезии и пролиферации воспалительных клеток, которые обычно ингибируется оксидом азота [12].

Материалы и методы

В исследование были включены пациенты, прооперированные в кардиохирургическом отделении №2 Научно-исследовательского института — Краевой клинической больницы №1 г. Краснодара в период времени с 1 июля 2022 г. по 1 января 2023 г. За анализируемый промежуток времени открытая операция на сердце была выполнена 552 пациентам, у 60 из которых была выявлена ПОФП (данная когорта названа основной группой А). Синусовый ритм зафиксирован у 424 пациентов (еще у 68 пациентов в анамнезе имелась ФП, что являлось критерием исключения из исследования), в связи с чем при помощи генератора случайных чисел была сформирована идентичная по количеству человек с основной группой группа сравнения (группа Б), которая составила 64 пациента. Данные о клинических и биохимических параметрах, частоте ПОФП и её клиническом течении были получены из нашей госпитальной базы данных и оценены ретроспективно. Диагноз «ФП» основывался на критериях, предложенных в Руководстве AHA/ACC/HRS (2019) по мерцательной аритмии [13]. ФП определяли как манифестацию ФП в течение минимальной продолжительности 30 секунд с использованием записей электрокардиографии.

Критерии исключения: (1) пароксизмальная или хроническая ФП в анамнезе, (2) имплантированные кардиологические устройства, (3) электрофизиологическая аблация в анамнезе. Все послеоперационные записи электрокардиограммы были дважды проверены двумя независимыми исследователями.

Все пациенты при поступлении в стационар подписывали добровольное информированное согласие, которое вклеивалось в медицинскую стационарную карту. Данное исследование было наблюдательным и не влияло на тактику лечения и ведения пациента.

Программное обеспечение IBM SPSS Statistics версии 20.0 использовалось для анализа данных. Описательные данные представлены в виде числа (в процентах), среднего ± стандартное отклонение или медианы (диапазон), где это уместно. Оценку статистической значимости различий количественных показателей в группах проводили с помощью t-критерия Стьюдента при нормальности распределения или с помощью критерия Манна-Уитни при отличии распределения от нормального. Статистически достоверные различия категориальных показателей в группах выявляли по χ²-критерию Пирсона или по точному критерию Фишера. Уровень статистической значимости для всех использующихся методов установлен как p = 0,05.

Результаты

Всего у 60 пациентов (10,9%) ФП развилась в раннем послеоперационном периоде, в среднем на 3-й послеоперационный день (диапазон — 1–6 дней). Демографические и анамнестические характеристики пациентов из сравниваемых групп представлены в таблице 1.

Пациенты с ПОФП в сравнении с пациентами без ПОФП были старше, с большей вероятностью были женского пола, а также имели достоверно более низкие значения липопротеинов высокой плотности.

Особенности проведения операционного вмешательства продемонстрировали, что пациенты с ПОФП чаще переносили операцию по протезированию клапана сердца или сочетанную операцию по протезированию совместно с АКШ, если же им выполнялось изолированное АКШ, то с большей вероятностью пациенты переносили искусственное кровообращение (в отличие от пациентов без ПОФП, которые чаще переносили оперативное вмешательство на работающем сердце без применения искусственного кровообращения), и в большем проценте случаев данные пациенты получали многососудистое шунтирование с наложением двух и более шунтов. Кроме того, пациенты с ПОФП достоверно дольше переносили время пережатия аорты, что в конечном итоге можно рассматривать как предикторы послеоперационного нарушения ритма сердца (табл. 2).

Обсуждение

Общая частота ПОФП, зарегистрированная в нашем исследовании, составила 10,9%, что немного ниже диапазона, указанного в литературе [2].

В литературе подробно описаны предоперационные факторы риска, способствующие развития ПОФП. Это такие показатели как возраст, сниженная фракция выброса левого желудочка, гиперхолестеринемия, повторное вмешательство, предшествующий инсульт. Вероятность развития ПОФП экспоненциально увеличивается с возрастом, у пожилых людей показатель ПОФП составляет от 50% до 60% [14]. Точно так же было обнаружено, что дисфункция левого желудочка и внутриаортальная балонная контрпульсация являются факторами риска ПОФП [15]. Высокий предоперационный уровень холестерина может отражать более высокую степень хронического воспаления, что может предрасполагать пациентов к развитию ПОФП [16]. Предшествующий инсульт до сих пор не был идентифицирован как фактор риска ПОФП, тогда как предшествующие эпизоды ФП строго коррелируют с ПОФП [2].

Ранее в литературе из интраоперационных факторов риска развития ПОФП описывалась клапанная хирургия и использование холодовой кардиопегии в противовес тепловой кардиоплегией [2]. Всем нашим пациентам проводилась холодовая кардиоплегия и нами были обнаружены альтернативные и интраоперационные факторы риска ПОФП. Помимо протезирования клапана сердца или сочетанной операции по протезированию в сочетании с АКШ, это такие факторы риска, как искусственное кровообращение, многососудистое шунтирование с наложением двух и более шунтов и длительное время пережатия аорты.

Совсем недавно проведённый метаанализ, включающий 35 исследований и 2 458 010 пациентов, показал, что ПОФП была связана с повышенным риском раннего инсульта (отношение шансов 1,62; 95% ДИ 1,47–1,80) и ранней смертности (отношение шансов 1,44; 95% ДИ 1,11–1,88). Начало острой ФП происходит в основном между 2-м и 4-м днём после операции с частыми рецидивами, особенно в течение первой послеоперационной недели, когда в большинстве случаев введение низкомолекулярного гепарина с большой вероятностью может быть уменьшено или даже прекращено, поскольку больной начинает активизировать свою физическую активность [2].

Заключение

Крайне важно найти предикторы ПОФП и, успешно воздействуя на них, минимизировать возможность развития ПОФП, тем самым снижая вероятность развития инсульта, не провоцируя пролонгацию времени пребывания в стационаре и профилактируя бремя таких тяжёлых последствий инсульта на организм пациента и на систему здравоохранения в целом как тяжелый неврологический дефицит и инвалидность.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.