Редкий случай развития аlekt-2-амилоидоза с поражением почек

Вступление

Не так давно Benson M.D. и соавт. обнаружили способность к амилоидогенезу у лейкоцитарного хемотаксического фактора 2 (Leukocyte Chemotactic Factor 2 — LECT2), который откладывался в виде фибрилл в почечной ткани 61-летней женщины со светлоклеточным раком почки и нефротическим синдромом [1]. Хоть генетический анализ и не выявил мутации, он показал наличие полиморфного G-аллеля, который кодирует валин в положении 40 в секретируемом белке. Несмотря на то, что концентрация LECT2 в плазме крови у пациентки не оценивалась во время нефрэктомии, но через 2 года было обнаружено, что она ниже референсного уровня.

В литературе есть единичные и редкие описания случаев АLECT2-амилоидоза [2][3]. Преимущественно регистрируется заболевание у взрослых пациентов и, как правило, ограничивается развитием почечного амилоидоза. У пациентов регистрируется нарушение функции почек, различной степени протеинурия и обширные конгофильные отложения амилоидных масс в интерстициальном пространстве и перимезангиально. Семейный анамнез практически всегда не содержит информации о развитии болезни у родственников. Геномные исследования демонстрируют в большинстве случаев отсутствие мутации в гене, кодирующем LECT2, но при этом аллели данного гена были гомозиготны по варианту G. Кроме того, у части больных концентрация LECT2 в плазме крови не повышалась. Описан случай сочетания АLECT2-амилоидоза с IgA-нефропатией, протекающей с высокой протеинурией без эффекта от проводимой глюкокортикоидной терапии [4] и мембранозной нефропатией [5].

Описания касаются преимущественно американцев мексиканского происхождения, есть также единичные описания случаев в монголоидной расовой группе [4][6]. Следует заметить, что в РФ данное клиническое описание случая АLECT2-амилоидоза является первым.

LECT2 является хемокином, опосредующим миграцию нейтрофилов, многофункциональным фактором, участвующим в различных физиологических и патологических процессах. LECT2 связан со многими иммунными процессами посредством его связывания с рецепторами на клеточной поверхности (CD209a, Tie1 и Met) в различных типах клеток [7]. Нарушение процесса свертывания молекул LECT2 приводит к амилоидозу почек, вызывая образование нерастворимых фибрилл. Он также был определён как хондромодулин II (CHM2 или ChM-II) из-за его способности стимулировать синтез протеогликана хондроцитов и роста хряща [8]. LECT2 также идентифицируется как гепатокин. В гепатоцитах он осуществляет регуляцию в аутокринном режиме, но также может секретироваться в кровоток, воздействуя на клетки других тканей паракринным образом.

Описание клинического случая

Пациентка Д., 72 года, обратилась за медицинской помощью в декабре 2024 г. с жалобами на выраженную общую слабость, одышку при физической нагрузке, отсутствие аппетита, головокружение, головную боль, синкопальные состояния, отёки нижних конечностей, вокруг глаз, периодически возникающую тошноту и рвоту.

Пациентка болеет артериальной гипертензией около 5 лет, однако в течение последнего месяца не принимает антигипертензивной терапии, так как развилась тенденция к гипотензии. В 2015 г. был диагностирован рак сигмовидной кишки, по поводу которого пациентка проходила комбинированное лечение (резекция опухоли сигмовидной кишки + курсы полихимиотерапии). Периодически проводятся процедуры колоноскопии, признаков рецидива опухоли нет. В ноябре 2024 г. проходила стационарное лечение в терапевтическом отделении по поводу выявленной ИБС, безболевой ишемии миокарда, хронической сердечной недостаточности ХСН 2Б 3 ФК. При обследовании было выявлено повышение креатинина до 122 мкмоль/л, снижение уровня общего белка в крови до 46,4 г/л, альбумина крови — до 22,2 г/л, повышение уровня общего холестерина до 14,2 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности — до 10,7 ммоль/л. в общем анализе мочи определена протеинурия 2 г/л, при этом суточная протеинурия составила 3,74 г/сут. При проведении ультразвукового исследования выявлены мелкие кисты синуса левой почки. При осмотре врачом-нефрологом был констатирован нефротический синдром неуточнённой причины и рекомендовано дообследование, по данным которого выявлены КТ-признаки двустороннего гидроторакса. АТ к PLA2R, свойственные первичной мембранозной нефропатии, были отрицательны, антинуклеарный фактор также отрицательный, уровни С3 и С4 в плазме крови были в пределах нормы. Повышенный уровень креатинина, признаки дислипидемии, гипоальбуминемии и протеинурии в динамике сохранялись. Больной был проведён онкопоиск, продемонстрировавший отсутствие признаков опухолевого роста, рекомендовано выполнение нефробиопсии с целью верификации диагноза. В декабре 2025 г. была выполнена нефробиопсия. Уровень креатанина повысился до 154 мкмоль/л, сохранялись низкими значения общего белка крови (45 г/л), альбумина (23,5 г/л). Протеинурия составляла 1,9–2,26 г/л. Также пациентке выполнен электрофорез белков крови и мочи с иммунофиксацией с целью исключения развития парапротеинемий (по результатам - М-градиент отсутствует), протеомного анализа крови и мочи.

В ходе морфологического исследования биоптата была выявлена картина амилоидоза почек с преимущественным поражением стенок артерий, артериол, а также клубочков. При этом отложение идентифицировались как не принадлежщие к АА-типу и AL-типу с помощью иммунофлюоресцентного анализа с применением соответствующих антител.

 Результаты нефробиопсии представлены на рис. 1, 2, 3.

При проведении протеомного анализа крови методом масс-спектрометрии была получена следующая картина (табл. 1, рис. 4).

Повышенные уровни фибриллина 1, альфа-цепи фибриногена растворимого рецептора эндотелиального фактора и ряда других белков являются свидетельством неспецифических воспалительно-дистрофических процессов, происходящих в организме пациентки и не указывают на возможный причинный амилоидогенный протеин. Повышение уровня Апо АIV может свидетельствовать о его роли в развитии амилоидоза, однако следует помнить о том, что его повышение в крови при вторичной дислипидемии на фоне нефротического синдрома является характерным проявлением расстройств липидного обмена у данного профиля пациентов. Также исключает его роль в амилоидогенезе и его отсутствие в повышенной концентрации в моче больной при проведении протеомного анализа (табл. 2, рис. 5). 

Повышение уровня лизоцима, тяжёлой цепи ингибитора интер-α-трипсина Aα, цепи фибриногена, афамина и аквапорина-1 является свидетельством повреждения почечных структур, расположенных как в клубочке, так и в зоне канальцевого эпителия и интерстиция. Однако повышение уровня лейкоцитарного хематоксического фактора 2 свидетельствует о его отношении к амилоидогенезу. При этом в описанных в литературе случаях, как правило, не наблюдалось повышения его уровня в плазме крови. Таким образом, амилоидоз с поражением почек обусловлен у пациентки LECT2 и идентифицирован как АLECT2-амилоидоз.

К сожалению, нет понимания эффективной терапии данной формы амилоидоза. Поскольку LECT2 относится к категории провоспалительных хемокинов, нами была предпринята попытка терапии больной с применением преднизолона в дозе 15 мг/сут. и колхицина в дозе 0,5 мг/сут., также проводилась симптоматическая терапия (инфузии альбумина, мочегонная терапия, антикоагулянты). По истечении месяца терапии отмечается отсутствие положительной динамики в отношении уровня протеинурии, сохраняется гипоальбуминемия, повышен уровень креатинина крови. Стал менее заметен отёчный синдром благодаря диуретической терапии. В перспективе планируется осуществить верификацию амилоидного белка в биоптате с помощью анти-LECT2-иммунофлюоресценции, однако в настоящее время данный вид анализа не доступен в РФ.  

Заключение

Нами представлен клинический случай АLECT2-амилоидоза с поражением почек и развитием нефротического синдрома. Заболевание было верифицировано с применением пункционной нефробиопсии и протеомного анализа крови и мочи.