Аудит безопасности фармакотерапии на уровне амбулаторно-поликлинического ЛПУ

Введение

Фармакотерапия является основой лечения пациентов терапевтического профиля. При этом использование любых лекарственных средств (ЛС) неизбежно связано с риском развития тех или иных осложнений, от относительно безобидных и лёгких до необратимых и фатальных. В случае коморбидных пациентов, для которых характерна вынужденная полипрагмазия, ввиду возникающих межлекарственных взаимодействий риск проявления нежелательных лекарственных реакций (НЛР) ещё выше.

Помимо ущерба здоровью и снижения качества жизни пациентов, развитие неблагоприятных лекарственных реакций (НЛР) влечёт за собой назначение дополнительных ЛС для коррекции возникающих осложнений, что формирует «фармакотерапевтические каскады» назначений, требует повышенного внимания со стороны врачей-клиницистов, влечёт за собой внеплановые приёмы, а иногда и госпитализации пациентов, что в совокупности наносит значительный экономический ущерб на государственном уровне. По данным ВОЗ, в мире НЛР являются причиной госпитализации до 20% больных, а на проблемы, связанные с ЛС, тратится около 15–20% бюджета здравоохранения [1][2].

Несмотря на то, что на международном уровне с 1968 г. учреждена Программа мониторинга безопасности фармакотерапии (International Drug Monitoring Program, IDMP)¹, в области глобального, межнационального фармаконадзора существуют значительные трудности, которые обоснованы прежде всего различиями в юридических и организационно-методологических аспектах функционирования системы фармаконадзора в странах-участницах обозначенной Программы. В результате анализ информации о НЛР и его результаты значительно разнятся [3][4].

В России общие затраты на НЛР при фармакотерапии терапевтических нозологий могут достигать 1,1 млн руб. в год, однако сама по себе оценка лекарственных реакций и их «стоимости» для нашей страны представляет значимую проблему ввиду отсутствия единой терминологии и понимания НЛР в целом, недостаточно эффективного мониторинга, в частности низкой активности системы спонтанных сообщений, следовательно, и дефицита объективной статистики количества и характеристик НЛР (тип, степень тяжести, серьёзность), общепринятого подхода к расчёту затрат на их сопровождение и коррекцию, а также во многом благодаря ставшей «нормальной» практике бесконтрольного применения пациентами ЛС в условиях самолечения [5][6]. При этом в фокусе многих исследований, которые проводятся в области анализа НЛР оказываются лишь отдельные группы ЛС (например, нестероидные противовоспалительные средства), что ещё больше ограничивает возможность объективной оценки [7].

Отдельно следует подчеркнуть, что осуществление фармаконадзора  — это задача, которая касается не только стационаров, но и амбулаторного звена здравоохранения, где количество пациентов крайне велико, но сведений о частоте и структуре НЛР имеется крайне недостаточно. При этом около 90% обращений к врачу-терапевту амбулаторно-поликлинического ЛПУ заканчиваются назначением или продолжением медикаментозного лечения, которое с одной стороны влечёт дополнительные расходы, а с другой — нередко приводит к развитию НЛР различного характера и степени серьёзности [8].

В связи с этим укрепление системы фармаконадзора, разработка и внедрение методик, позволяющих прогнозировать развитие и потенциальные исходы НЛР, способствует не только улучшению показателей эффективности и безопасности фармакотерапии, но и уменьшению экономических затрат.

Цель исследования — проанализировать структуру лекарственных назначений и нежелательных лекарственных реакций в условиях применения разработанного риск-ориентированного подхода к аудиту фармакотерапии у пациентов амбулаторно-поликлинического ЛПУ.

Материалы и методы

Базой для проведения исследования являлась амбулаторно-поликлиническое ЛПУ г. Ростова-на-Дону. Выборка составила 680 пациентов, наблюдающихся у врача-терапевта. Средний возраст (Me (Q1-Q3)) по выборке пациентов составил 59,0 (47,0–71,0) лет.

Критерии включения: пациенты обоего пола в возрасте от 18 лет, факт обращения и последующего наблюдения врачом-терапевтом, информированное согласие пациента. Критерии исключения: возраст меньше 18 лет, факт обращения к узкому специалисту.

В данном исследовании оценивались исключительно сведения, касающиеся развития НЛР, и их анализ не подразумевал прямой идентификации личности больных, поэтому конфиденциальность персональных данных ни в коей мере не была нарушена.

Для выполнения настоящего исследования были использованы результаты, полученные нами в ходе прошлых ретроспективных описательных исследований СС о НЛР, зарегистрированных в базе данных подсистемы «Фармаконадзор» АИС Росздравнадзора по Ростовской области за 2019 [9], 2020 [10] и 2021 [11] гг.

На основании результатов проведенного ретроспективного анализа и выявленных соответствующих реперных точек лекарственной терапии в аспекте её безопасности, корреляционных связей между индивидуальными особенностями пациентов, а также с учётом данных литературы и общепринятых параметров безопасности фармакотерапии нами была разработана риск-ориентированная карта-анкета. Учитывались следующие параметры: пол, возраст, группа назначаемых ЛС в соответствии с анатомо-терапевтической и химической классификационной системой (АТХ-классификацией), количество назначаемых ЛС, данные фармакологического анамнеза о развитии НЛР в прошлом, коморбидный фон. В соответствии с общей суммой баллов риск развития НЛР интерпретировался как низкий, средний и высокий.

В соответствии с дизайном исследования 50% (n=340) наблюдаемых пациентов подвергались анкетированию и далее в зависимости от результата проводились дополнительные исследования (определение креатинина), оценка по шкалам SCORE, STOPP/START, Чайльд-Пью) и выполнялась корректировка линии фармакотерапии (дозировка, сопроводительная терапия). Другую половину пациентов (n=340) не анкетировали, и они получали стандартную фармакотерапию, рекомендованную клиническими рекомендациями без дополнительного учёта индивидуальных особенностей и факторов, предрасполагающих к развитию НЛР.

В целях структуризации данных в работе были использованы: АТХ-классификация ВОЗ, критерии, рекомендованные СЕЭК (для установления степени серьёзности НЛР), градация ВОЗ для идентификации типа НЛР.

В рамках фармакоэкономической оценки выполнялся учёт прямых затрат на лечение в расчёте на 12 месяцев в виде стоимости приёма врача-терапевта, а также дополнительных затрат, связанных с осложнениями фармакотерапии в виде развития НЛР.

Для психометрического анализа использовался опросник SF-36 «Оценка качества жизни». Анкетирование пациентов проводили до начала лечения, а в последующем — через 6 и 12 месяцев.

Статистическую обработку полученных результатов проводили на ПК с применением пакета программы LibreOffice Calc и IBM SPSS Statistics v. 26. С учётом распределения данных, отличного от нормального, при сопоставлении количественных показателей использовался U-критерий Манна-Уитни, номинальных данных — точный критерий Фишера (р). Корреляционный анализ выполнялся с помощью коэффициента Пирсона с последующим применением шкалы Чеддока. Различия между показателями определялись как статистически значимые при уровне p<0,05.

Результаты

Распределение пациентов по основному заболеванию (причине обращения к врачу-терапевту) и назначенной соответствующей АТХ-группе ЛС было представлено в таблице 1.

Общая частота развития НЛР составила 7,5%, и в большинстве случаев (49,12%) связь НЛР с ЛС классифицировалась как «возможная» (по шкале Нараджо). При этом между анкетированными и неанкетированными наблюдались статистически достоверные различия в частоте НЛР (4,5% и 8,2%, соответственно) (p<0,05).

Распределение пациентов в зависимости типа, серьёзности и исхода НЛР представлено, соответственно, на рисунках 1–3.

Таким образом, среди неанкетированных пациентов чаще встречались НЛР типа А (p<0,05). Среди анкетированных пациентов по сравнению с неанкетированными не было случаев серьёзности НЛР характера «Госпитализация / Продление срока госпитализации» и «Угроза жизни» и чаще встречались случаи клинически незначимых явлений (p<0,05). Что касается исхода НЛР, то среди анкетированных пациентов в большинстве случаев исходом НЛР было «Улучшение» и «Выздоровление без последствий», а среди неанкетированных — «Без изменений» и «Улучшение» (p<0,05).

В ходе проведения корреляционного анализа были получены соответствующие корреляции, наиболее значимые из которых представлены в таблице 2.

Как видно из представленных данных, в результате проведённого анализа данных были выявлены статистически значимые (p<0,05) различия по следующим признакам у анкетированных пациентов по сравнению с больными, которые не проходили этап опроса по разработанной риск-ассоциированной анкете: более высокие показатели психологического компонента здоровья (84.8±3.2 против 73.2±2.4, соответственно) (ρ=0,386; p=0,01), более высокие показатели физического компонента здоровья (78.3±2.6 против 69.4±1.8, соответственно) (ρ=0,493; p=0,01), меньшее количество назначаемых ЛС (3.1±1.4 против 5.3±2.1, соответственно) (ρ=0,452; p=0,01), меньшее число внеплановых обращений к терапевту (в среднем на 24%), меньшая частота встречаемости серьёзных НЛР (на 18%) (ρ=0,949; p=0,01), меньше дополнительных затрат на лечение (в среднем на 23%) (ρ=0,334; p=0,01).

Обсуждение

Безопасность фармакотерапии и, в частности, регистрация НЛР, являются актуальными вопросами для амбулаторных ЛПУ. Это связано с рядом факторов. Во-первых, с неверной диагностикой НЛР. Во-вторых, с зачастую некорректным установлением причинно-следственных связей ввиду недостаточного уровня знаний врачей в области фармакотерапии. В-третьих, врачи-терапевты первичного звена здравоохранения обладают меньшим временем для общения с пациентами, их наблюдения. Наконец, краткие сведения, которые содержатся в амбулаторных картах, краткая информация, ограничивают возможность для их анализа и интерпретации [6].

Назначение потенциально нерациональных ЛС представляет собой серьёзную проблему как с клинической, так и с экономической точки зрения.

В настоящем исследовании нами было показано, что использование разработанной риск-ориентированной карты-анкеты способствует своевременному выявлению факторов риска НЛР, коррекции тактики фармакотерапии и, соответственно, уменьшению частоты возникновения различного рода лекарственно-ассоциированных осложнений. Доказано, что использование разработанной риск-ориентированной карты-анкеты является оправданным и в клиническом аспекте, и с позиций фармакоэкономической составляющей.

Важно подчеркнуть, что риск-ориентированный аудит планируемых лекарственных назначений занимает всего несколько минут, однако может стать очень эффективным «инструментом» для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии в амбулаторных условиях, позволяя вовремя скорректировать тактику лечения. Отдельно следует отметить положительное влияние рекомендуемого подхода на психический компонент здоровья пациентов. В результате, дополнительное внимание к пациентам обеспечило статистически достоверно более высокие баллы по опроснику SF-36 «Оценка качества жизни».

Выводы

1. Общая частота развития НЛР в условиях амбулаторно-поликлинического ЛПУ составила 7,5%, при этом между пациентами, предварительно прошедшими риск-ориентированный аудит лекарственных назначений и получавших стандартную фармакотерапию, наблюдались статистически достоверные отличия в частоте НЛР (4,5% и 8,2% соответственно) (p<0,05).
2. У пациентов, проходивших риск-ориентированный аудит лекарственных назначений с соответствующей его возможной корректировкой наблюдались более высокие показатели психологического компонента здоровья (84.8±3.2 против 73.2±2.4 соответственно) (ρ=0,386; p=0,01), более высокие показатели физического компонента здоровья (78.3±2.6 против 69.4±1.8 соответственно) (ρ=0,493; p=0,01), меньше лекарственная нагрузка (3.1±1.4 против 5.3±2.1 соответственно) (ρ=0,452; p=0,01), меньшее число внеплановых обращений к терапевту (в среднем на 24%), меньшая частота встречаемости серьёзных НЛР (на 18%) (ρ=0,949; p=0,01), меньше дополнительных затрат на лечение (в среднем, на 23%) (ρ=0,334; p=0,01).
3. Результаты проведённого исследования могут быть использованы для дальнейших (в том числе фармакоэкономических) исследований, для повышения безопасности лекарственной терапии, избегания «каскада лекарственных назначений» и повышения качества жизни пациентов узкого профиля в условиях амбулаторно-поликлинического ЛПУ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.