Факторы, ассоциированные со снижением фракции выброса левого желудочка у пациентов с первичным инфарктом миокарда

Введение

Сердечная недостаточность (СН) является важной медицинской и социально-экономической проблемой. В мире зарегистрировано более 64 миллионов случаев СН [1][2], и её распространенность продолжает расти. Такая тенденция обусловлена прежде всего достижениями практической кардиологии в области диагностики и лечения острого ИМ (ОИМ) [3][4], что способствует улучшению выживаемости, увеличению продолжительности жизни и росту числа пациентов с ХСН [2][5–8]. Так, СН развивается у 13% больных через 30 дней после выписки из стационара по поводу ИМ, достигая 20–30% в течение 1 года [9][10]. Несмотря на то, что применение ранней реперфузионной стратегии при ОИМ способствует ограничению зоны инфаркта [5][6], у ряда пациентов развивается систолическая дисфункция ЛЖ. Как известно, низкая ФВ ЛЖ связана с повышенным риском возникновения СН, ассоциированной с высокой летальностью и повторными госпитализациями [11–13]. Развитие СН у пациентов с перенесённым ИМ коррелирует с двухкратным увеличением риска смерти [12]. Кроме того, около 16–24% пациентов с ИМ в анамнезе повторно госпитализируются в течение 3–4 лет наблюдения после индексной госпитализации [9][14].

Данные регистрового исследования СН по Краснодарскому краю [15] показывают, что ишемическая болезнь сердца (ИБС), в том числе перенесённый ИМ (ПИМ), является ведущей причиной тяжёлой СН, требующей госпитализации по поводу декомпенсации. По данным регистра, выявлены значительная часть пациентов с ФВ ≤40% (51,7%), высокая доля госпитальных летальных исходов (82,4%) и годовая смертность (53,8%) пациентов со сниженной ФВ ЛЖ среди умерших по причине СН, что диктует необходимость изучения ранних предикторов снижения ФВ ЛЖ и, как следствие, развития СН после ПИМ. Выявление факторов, способствующих снижению ФВ ЛЖ, позволит определить больных с ИМ и высоким риском развития систолической дисфункции ЛЖ как основной причины тяжёлой СН в Краснодарском крае.

Материалы и методы

Проводимое исследование основано на ретроспективном анализе первичных данных тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю, полученных в ходе реальной клинической практики за период с 2022 г. по 2024 г. Качество получаемых в ходе исследования данных обеспечивается посредством проверки отсутствующих или потенциально ошибочных данных, а также выходящих за пределы референсных значений. После исключения пациентов с нестабильной стенокардией и повторным ИМ в итоговый анализ вошли 5655 пациентов с первичным ИМ. ФВ ЛЖ оценивали методом Симпсона перед выпиской из стационара или ранее в случае наступления госпитального летального исхода. В зависимости от показателя ФВ ЛЖ все пациенты были разделены на группы с низкой (≤40%) ФВ ЛЖ (n=1125), умеренно низкой (41–49%) ФВ ЛЖ (n=1258) и сохранённой (≥50%) ФВ ЛЖ (n=3272). На основании данных регистра изучены половозрастные характеристики, клинико-диагностические и анамнестические данные, применяемые схемы лечения на догоспитальном и госпитальном этапах, особенности коронарного поражения и реваскуляризации миокарда, текущие осложнения ИМ и их связь с показателями ФВ ЛЖ.

Проведение исследования выполнено в соответствии с правилами клинической практики в Российской Федерации и этическими нормами, изложенными в Хельсинской декларации.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программного обеспечения STATISTICA (Tibco, USA), версия 13. Проверка гипотезы о соответствии нормальному распределению осуществлялась с помощью критерия Хи-квадрат Пирсона. Ввиду того, что было установлено несоответствие распределения количественных показателей нормальному закону, помимо среднего арифметического и стандартного отклонений, показатели описывались медианой, нижней и верхней квартилью, минимальным и максимальным значением. Качественные показатели представляли как число и частоту. Различия считались статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

По данным тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю установлено, что чаще всего в региональные сосудистые центры с первичным ИМ были госпитализированы мужчины (68,9%) в возрасте <75 лет (81,9%). Статистический анализ показал отсутствие значимой связи между гендерными особенностями и значением ФВ ЛЖ (p>0,05) (рис. 1). В сравниваемых возрастных группах нФВ чаще выявлялась среди пациентов ≥75 лет, однако эта связь не достигла статистической значимости (рис. 2).

Между пациентами в исследуемых группах выявлены различия по таким факторам, как наличие в анамнезе периферического атеросклероза (ПА), хронической болезни почек (ХБП), артериальной гипертензии (АГ), ИБС и курения (табл. 1). При этом статистически значимая связь с нФВ выявлена при наличии ПА, ХБП, АГ и курения (р<0,05). Напротив, ИБС в прошлом преобладает среди пациентов с сФВ (58,3%, р<0,001) и не коррелирует со снижением ФВ ЛЖ. Пациенты в группе нФВ чаще имели СН в анамнезе, однако этот фактор достоверно не ассоциирован с ФВ ≤40% (р=0,11). Тем не менее, выявлена существенная корреляция между наличием в анамнезе СН и развитием систолической дисфункции (р=0,01). Также связано с ФВ ЛЖ <50% наличие сахарного диабета (СД) (р<0,001).

У пациентов с нФВ на ЭКГ при поступлении чаще регистрировались нарушения ритма сердца в виде фибрилляции или трепетания предсердий (ФП/ТП) (5,2%, р<0,05), в то время как в группах с унФВ и сФВ пациенты чаще имели синусовый ритм. При сравнительном анализе локализации ишемических изменений на ЭКГ была установлена корреляционная связь между снижением ФВ ЛЖ <50% и ИМ передней и нижней локализации (р<0,05). Следует отметить, что пациенты с ИМ нижней стенки ЛЖ значимо чаще встречались в группе унФВ по сравнению с нФВ (р=0,03), что указывает на менее выраженную систолическую дисфункцию при данной локализации ИМ. При отсутствии ишемических изменений на ЭКГ пациенты чаще имели сФВ (р<0,001). Большинство пациентов с нФВ имело Q-позитивный ИМ (72,7%, р<0,001), при поступлении у них чаще регистрировалась элевация сегмента ST на ЭКГ (49,3%, р<0,001) и отмечались явления ОСН II–IV класса по классификации Killip (40,1%, р<0,001).

Различий в характере поражения коронарного русла, ассоциированных со снижением ФВ ≤ 40%, между исследуемыми группами получено не было (p>0,05). Однако исследование показало, что систолическая дисфункция ЛЖ связана с многососудистым поражением коронарных артерий, в то время как ИМ без обструктивного поражения коронарных артерий чаще встречался у пациентов с сФВ (р<0,001). Реваскуляризация миокарда была выполнена 4717 пациентам (83,4%). При наличии обструктивного поражения коронарных артерий различий по частоте реваскуляризации между сравниваемыми группами не было зарегистрировано (p>0,05). В то же время тромболитическая терапия чаще проводилась пациентам с нФВ (16,4%, р<0,001), что обусловлено более частым выявлением элевации сегмента ST на ЭКГ среди них. Такие осложнения, как острая митральная регургитация, рецидивирующий ИМ и устраненная остановка кровообращения, чаще отмечались в группе нФВ (табл. 2).

В ходе анализа лабораторных показателей при поступлении установлена корреляция между снижением ФВ ЛЖ и повышением креатинина >130 мкмоль/л, а также глюкозы >15 ммоль/л (р<0,05). Кроме того, выявлено превалирующее повышение уровня тропонина в группе нФВ, в то время как нормальные показатели тропонина и МВ фракции креатинфосфокиназы наблюдались чаще в группе сФВ (р<0,05) (табл. 3).

При анализе проводимой терапии на догоспитальном этапе не выявлено различий в частоте применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) / блокаторов рецепторов ангиотензина, ацетилсалициловой кислоты, б-адреноблокаторов (ББ), блокаторов кальциевых каналов и антикоагулянтов (р>0,05). В течение госпитализации пациенты с нФВ чаще получали антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР), диуретическую и инотропную терапию (р<0,001), что обусловлено преобладанием явлений ОСН в этой группе (табл. 3).

Таким образом, на снижение ФВ ЛЖ у пациентов с ИМ оказывают влияние различные факторы. К ним относятся наличие в анамнезе ПА, ХБП, АГ и курения. Повышенный уровень тропонина, элевация сегмента ST, ФП/ТП на ЭКГ при поступлении и формирование патологического зубца Q способствуют снижению ФВ ЛЖ. Также ассоциировано со снижением ФВ ЛЖ повышение креатинина >130 мкмоль/л и глюкозы >15 ммоль/л. Важную роль играет и тяжесть инфаркта, соответствующая ОСН II—IV класса по классификации Killip, а также возникновение осложнений в виде рецидивирующего ИМ, острой митральной регургитации и устраненной остановки кровообращения.

Обсуждение

ИБС является ведущей причиной СН, которая часто возникает в результате осложнений, связанных с ОИМ, что ассоциировано с неблагоприятным прогнозом [16][17]. У 30–40% пациентов, перенёсших ИМ, наблюдается снижение ФВ ЛЖ, что сопряжено с повышенным риском летального исхода, достигающего 20–30% [18].

По данным тотального регистра ОКС по Краснодарскому краю, большинство пациентов с первичным ИМ на момент выписки из стационара имели ФВ ЛЖ ≥50% (57,9%). Тем не менее, несмотря на достигнутый за последние десятилетия существенный прогресс в лечении пациентов с ИМ, распространённость систолической дисфункции ЛЖ после ИМ остается высокой. В данном исследовании 42,1% пациентов при выписке имело ФВ ЛЖ <50%: 19,9% — нФВ ЛЖ, 22,2% — унФВ ЛЖ. Полученные данные сопоставимы с таковыми в исследовании Wohlfahrt P et al., где частота систолической дисфункции среди пациентов с ИМ при выписке составила 52,9% [19].

В ходе исследования установлено, что наличие ИБС в прошлом не коррелирует со снижением ФВ ЛЖ и превалирует в группе сФВ (58,3%). Это наблюдение согласуется с результатами исследования Hung et al., где пациенты с анамнезом ИБС имели меньший риск развития СН [9]. Такая тенденция может быть обусловлена тем, что они с большей вероятностью принимали ББ до наступления ОИМ. Напротив, наличие в анамнезе ПА, ХБП, АГ и курения ассоциируется со снижением ФВ ЛЖ. Кроме того, повышение тропонина, креатинина >130 мкмоль/л и глюкозы >15 ммоль/л, элевация сегмента ST и формирование патологического зубца Q, а также явления ОСН II–IV класса по Killip и наличие ранних осложнений ИМ достоверно снижают ФВ ЛЖ. Хотя наше исследование не обнаружило различий в локализации ИМ между всеми исследуемыми группами, установлена корреляционная связь между развитием систолической дисфункции ЛЖ и передней и нижней локализацией ИМ (р<0,05), при этом нижняя локализация ИМ ассоциируется с менее выраженной систолической дисфункцией. По данным нашего анализа, ФП при поступлении регистрируется чаще в группе нФВ (5,2%, р<0,05), но не различается между группами унФВ и сФВ (р=0,71). Также установлено, что наличие СД связано с ФВ ЛЖ <50% (р<0,001), при этом не выявлено существенных различий между группами нФВ и унФВ (р=0,32). Полученные данные демонстрируют сходство с результатами анализа, проведённого Wohlfahrt P et al. Авторы выявили тенденцию к снижению ФВ ЛЖ среди пациентов, которые имели ИМ с подъёмом сегмента ST (ИМпST) передней локализации, ФП, ХБП, гипергликемию и более высоки уровни тропонина, а также класс ОСН по Killip > I и устранённую остановку кровообращения [19]. В исследовании Hung et al. было установлено, что АГ, СД, ФП, ХБП, а также заболевания периферических сосудов являются значимыми предикторами развития СН после ИМ [9]. В другом исследовании Gho et al. показано, что СД в анамнезе, ФП, заболевание ПА, ИМпST при поступлении и курение являются независимыми прогностическими факторами развития СН после ИМ [14].

Наличие ассоциированных со снижением ФВ ЛЖ клинических состояний подчёркивает важность модификации образа жизни и коррегируемых факторов риска с целью достижения своевременного и полного контроля над данными заболеваниями, минимизации риска развития ИМ, систолической дисфункции ЛЖ и СН. Современная медицина располагает широким спектром методов для модификации факторов риска развития СН у пациентов с ИМ. Раннее восстановление адекватного кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии позволяет ограничить размер зоны инфаркта, сохранить систолическую функцию ЛЖ, минимизировать патологическое ремоделирования ЛЖ и снизить риск развития осложнений. Успех в лечении ИМ можно обеспечить, строго следуя клиническим рекомендациям по реперфузионной и антитромботической терапии, а также применением оптимальных доз препаратов, таких как иАПФ, ББ, АМКР и статины. В последнее время активно изучается использование ингибиторов глюкозо-натриевого котранспортера 2 типа (иГНКТ-2) и валсартана/сакубитрила у пациентов с ИМ с точки зрения их эффективности и безопасности [20–22], где применение иГНКТ-2 демонстрирует положительные эффекты [20][21]. В связи с этим поиск факторов, предрасполагающих к снижению ФВ ЛЖ у пациентов после ИМ, остаётся актуальным направлением исследований. Выявление таких факторов позволит определить пациентов, которым раннее добавление к терапии иГНКТ-2 принесёт наибольшую пользу.

Ограничения исследования

Данное исследование имеет несколько ограничений. Ретроспективный характер исследования и отсутствие сведений об исходных значениях ФВ ЛЖ в первые сутки госпитализации не позволяют оценить динамику ФВ ЛЖ и выделить группу пациентов с улучшенной ФВ ЛЖ. В связи с различной продолжительностью стационарного лечения больных с ОИМ, данные о значении ФВ ЛЖ не всегда однородны. Это связано с тем, что регистр фиксирует показатели ФВ ЛЖ, полученные при выписке, а в случае смерти пациента — в более ранний срок, независимо от дня госпитализации. Кроме того, у пациентов с ХСН в анамнезе ФВ ЛЖ была неизвестна и условно учитывалась >50%.

Перспективы дальнейших исследований

Перспективами нашего исследования являются оценка ФВ ЛЖ в динамике через 1 год после ИМ и выявление предикторов снижения ФВ ЛЖ в отдаленной перспективе, оценка частоты развития СН и их связь с выявленными факторами, а также выделение группы пациентов с улучшенной ФВ ЛЖ.

Заключение

Предикторами снижения ФВ ЛЖ у пациентов с первичным ИМ являются наличие в анамнезе курения, хронической болезни почек, артериальной гипертензии и периферического атеросклероза, повышение тропонина, креатинина >130 мкмоль/л и глюкозы >15 ммоль/л, элевация сегмента ST и формирование патологического зубца Q, а также явления ОСН II–IV класса по Killip и наличие ранних осложнений ИМ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.