Маркеры когнитивных нарушений при сосудистых когнитивных расстройствах (обзор)

Введение

Сосудистые когнитивные расстройства (СКР) представляют собой гетерогенную группу состояний, характеризующихся снижением когнитивных функций вследствие цереброваскулярной патологии [1][2]. Хроническая ишемия головного мозга является одним из частых вариантов СКР и нередко сопровождается нарушениями памяти, внимания, исполнительных функций и скорости когнитивной обработки информации. Своевременная и точная диагностика СКР имеет решающее значение для разработки эффективной терапевтической стратегии и улучшения прогноза для пациентов. В данной статье представлен комплексный алгоритм диагностики СКР, включающий анализ анамнеза, клинический и неврологический осмотр, оценку когнитивных функций, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также определение степени когнитивных нарушений (КН). Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике и исключению других этиологических факторов когнитивных расстройств.

СКР являются значимой проблемой современного здравоохранения, оказывая существенное влияние на качество жизни пациентов и их социальную адаптацию. Эти состояния обусловлены различными патологическими процессами в сосудистой системе головного мозга, приводящими к нарушению когнитивных функций [3]. Разработка унифицированного подхода к диагностике СКР позволяет оптимизировать процесс выявления пациентов, нуждающихся в специализированной помощи, и обеспечить раннее начало соответствующего лечения. В данной статье описан поэтапный процесс диагностики, начиная с первичного сбора информации и заканчивая применением высокотехнологичных методов исследования.

Материал и методы

Методология обзора

Настоящая статья выполнена в формате обзорного исследования. Поиск литературных источников проводился в базах данных PubMed, eLIBRARY, Scopus и Google Scholar за период преимущественно 2020–2025 гг. Дополнительно анализировались фундаментальные публикации более ранних лет, посвящённые диагностике сосудистых когнитивных расстройств и хронической ишемии головного мозга. В обзор включались клинические рекомендации, систематические обзоры, метаанализы и оригинальные исследования, посвящённые нейропсихологической диагностике, нейровизуализации, ультразвуковым методам исследования и клиническим маркерам сосудистого когнитивного дефицита.

Своевременное выявление синдрома КН начинается с детального анализа жалоб пациента и/или его близких, касающихся нарушений когнитивной сферы: памяти, внимания, скорости обработки информации, речи, зрительно-пространственных функций, исполнительных функций [4][5]. Важно не только фиксировать субъективные ощущения, но и объективно оценивать степень их влияния на повседневную жизнь пациента, его социальную и профессиональную активность.

Наиболее важным аспектом является методология сбора информации. Рекомендуется получать данные как от самого пациента, так и от его информантов (близких родственников, лиц, осуществляющих уход), что повышает достоверность полученной информации. Это особенно важно при наличии у пациента нарушений памяти и внимания, затрудняющих адекватное восприятие и передачу информации.

Подробный сбор анамнеза позволяет оценить динамику развития КН, что крайне важно не только для постановки клинического диагноза, но и назначение адекватной персонифицированной терапии. Постинсультные формы синдрома когнитивной дисфункции обычно характеризуются острым началом, часто связанным с эпизодом острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Дальнейшее течение может быть стабильным (стационарным), с возможными улучшениями или ухудшениями. При синдроме когнитивной дисфункции, вызванном поражением мелких сосудов (например, при хронической ишемии головного мозга), более характерно флюктуирующее течение с колебаниями выраженности симптомов (улучшениями или ухудшениями) либо ступенчатое ухудшение состояния [2][6].

Уточнение факторов риска хронических цереброваскулярных заболеваний входит в алгоритм изучения патологии когнитивных расстройств. Одной из ключевых стадий является выявление факторов, повышающих вероятность развития цереброваскулярных заболеваний. К ним относятся: артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), фибрилляция предсердий, избыточный вес (ожирение), недостаточная физическая активность (гиподинамия), курение, нарушения липидного обмена (дислипидемия), ишемическая болезнь сердца, аритмии, депрессивные состояния, гипергомоцистеинемия [2][7].

Данные о наличии и выраженности этих факторов можно почерпнуть из медицинской документации, а также в ходе беседы с пациентом и его родственниками. На наличие в анамнезе ОНМК, даже при отсутствии явных диагнозов инсультов, могут указывать эпизоды острого возникновения неврологической симптоматики, которая впоследствии регрессировала. Для постинсультных СКР появление КН обычно наблюдается в течение 6 месяцев после ОНМК.

Необходимо тщательно изучить медикаментозную терапию, которую принимает пациент, как для выявления препаратов, способных негативно влиять на когнитивные функции, так и для оценки риска полипрагмазии.

Следующие группы препаратов могут ухудшать когнитивные функции: антихолинергические средства, трициклические антидепрессанты, нейролептики, барбитураты, бензодиазепины, некоторые антигистаминные препараты, бета-блокаторы, сердечные гликозиды и др.

Существует риск полипрагмазии: приём пяти и более лекарственных средств, даже без прямого негативного влияния на когнитивную сферу, сам по себе связан с повышенным риском КН. Для корректной оценки медикаментозного анамнеза пациенту необходимо предоставить полный список принимаемых препаратов с указанием дозировок, частоты и продолжительности терапии.

Пациентам с когнитивными расстройствами рекомендуется комплексное физикальное обследование для исключения соматических заболеваний, которые могут как усиливать, так и вызывать когнитивный дефицит. Особое внимание следует уделить выявлению и оценке сопутствующих заболеваний, распространённых среди пожилых людей, которые могут привести к быстрому ухудшению общего и когнитивного состояния. Среди часто встречающихся сопутствующих и провоцирующих факторов, влияющих на когнитивные функции, выделяют сердечно-сосудистые заболевания, СД, дисфункцию щитовидной железы, инфекционные процессы, урологические заболевания (в том числе недержание мочи), нарушения питания и последствия падений. Старческая астения является существенным фактором риска развития КН, в том числе деменции, поэтому её целенаправленное выявление и оценка степени тяжести имеют первостепенное значение [8].

У всех пациентов с КН необходимо оценивать их влияние на повседневную деятельность (базовую и инструментальную). Данные о функциональном статусе помогают определить тяжесть когнитивных расстройств (деменция или недементные нарушения) и потребность пациента в посторонней помощи [9].

Деменция диагностируется при необходимости посторонней помощи в повседневной деятельности. Однако при лёгкой степени деменции такая потребность может быть неочевидной, что требует тщательного анализа всех доступных данных [10].

Степени КН:

1. Умеренные когнитивные расстройства (УКР). УКР характеризуются умеренным снижением когнитивных способностей, подтверждённым как субъективными жалобами (в том числе полученными от информантов), так и объективными данными. Это снижение превышает возрастные нормы, но не препятствует социальной и бытовой независимости. Пациенты могут сообщать о трудностях при решении сложных задач и необходимости использовать компенсаторные механизмы. Нейропсихологическое тестирование выявляет умеренный когнитивный дефицит, соответствующий снижению на 1–2 стандартных отклонения от нормы.
2. Деменция — выраженное снижение когнитивных функций, подтверждённое жалобами пациента/информантов и объективной оценкой, которое негативно влияет на повседневную самостоятельность пациента. Требуется хотя бы минимальная помощь в решении сложных бытовых вопросов (финансы, приём лекарств).

Степени тяжести деменции:

• лёгкая степень: ограничение профессиональной и социальной деятельности, сужение круга интересов. Пациент сохраняет самостоятельность в повседневной жизни, но может нуждаться в напоминаниях или вспомогательных стратегиях.
• умеренная степень: снижение инструментальной (управление финансами) и базисной (личная гигиена) активности. Возникают трудности с самостоятельным проживанием, хотя пациент может какое-то время оставаться один.
• тяжёлая степень: полная утрата бытовой самостоятельности, необходимость постоянного ухода.

Уточнение степени когнитивных нарушений и оценка результатов исследований

Интегральная оценка. После проведения всех диагностических мероприятий осуществляется комплексная оценка степени КН (умеренные/дементные) и их соответствие критериям синдрома умеренных КН.

Объективная оценка когнитивных функций с помощью стандартизированных шкал и опросников показана для выявления когнитивного дефицита, определения степени его выраженности и дифференциальной диагностики [11-13]. Результаты тестирования следует интерпретировать в контексте клинической картины, анамнеза и данных нейровизуализации, поскольку ни одна шкала или опросник не являются абсолютно специфичными для конкретного заболевания [14].

Современные подходы к диагностике КН, основанные на диагностических критериях DSM-5 (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5‑е издание) [15] и рекомендациях международных экспертных групп, подчеркивают необходимость соблюдения следующих принципов:

• объективного снижения когнитивных функций: диагностика КН предполагает наличие объективно зафиксированного снижения когнитивных функций в сравнении с первоначальным состоянием, что подтверждается результатами нейропсихологического тестирования или клинической оценкой [16];
• влияния на повседневную деятельность: наличие КН должно негативно сказываться на повседневной деятельности человека, степень этого влияния может зависеть от тяжести нарушений [17];
• исключения альтернативных причин: важно исключить другие состояния, которые могут вызывать или усугублять КН. К ним относятся делирий, депрессия, побочные эффекты лекарственных препаратов, а также другие заболевания, которые могут имитировать когнитивный дефицит или усиливать его проявления [18].

Общие принципы оценки когнитивных функций включают в себя валидные показатели, уточняющие характер нарушений и степень тяжести хронической ишемии головного мозга [19][20]. Скрининговые шкалы являются ценным инструментом для быстрой и простой оценки когнитивных функций и выявления лиц, нуждающихся в более детальном обследовании (табл. 1).

Тест «Mini-Cog» является предпочтительным инструментом скрининга. Он особенно полезен для врачей первичного звена, терапевтов, так как позволяет быстро выявить явные КН у пациентов с выраженными расстройствами и наметить дальнейшие шаги в диагностике. Однако следует отметить, что Mini-Cog недостаточно чувствителен для выявления УКР [30]. Для выявления умеренных КН, особенно у пациентов с незначительным снижением когнитивных функций и сохранным уровнем повседневной активности, рекомендуется использовать тест MoCA [31].

Таким образом, скрининг когнитивного статуса рекомендуется проводить у пациентов, предъявляющих жалобы на снижение памяти, рассеянность, нарушения речи, а также при наличии аналогичных жалоб, отмечаемых родственниками или информантами. Данный подход соответствует современным клиническим рекомендациям и диагностическим критериям КН, согласно которым основанием для скринингового обследования являются субъективные когнитивные жалобы и/или наблюдаемое снижение когнитивных функций в повседневной деятельности [16][18][32].

Отличить УКР от лёгкой степени деменции достаточно сложно. У пациентов с лёгкой деменцией, несмотря на отсутствие явных внешних признаков, могут возникать затруднения при выполнении сложных повседневных задач, связанных с активной умственной деятельностью (решение финансовых вопросов, прием лекарств, планирование).

В 2014 г. эксперты Международного общества по изучению сосудистых поведенческих и когнитивных расстройств разработали диагностические критерии СКР [32]. Первый этап диагностики предполагает подтверждение наличия у пациента либо деменции, либо умеренных (недементных) КН.

1. СКР, связанный с ОНМК.

Критерии:

• подтверждённая временная связь КН с минимум одним эпизодом ОНМК;
• начало обычно острое, с последующим постепенным или волнообразным изменением дефицита, связанным с сосудистыми эпизодами;
• когнитивный дефицит сохраняется дольше 3 месяцев после ОНМК;
• при подкорковом типе СКР допускается стёртое начало и медленное прогрессирование.

Подтверждение ОНМК (наличие хотя бы одного из признаков):

• данные медицинской документации о перенесённом инсульте, имеющем временную связь с началом КН;
• клинические признаки инсульта: гемипарез, центральный парез лицевой мускулатуры, спастическая дизартрия, дисфагия, выпадение полей зрения, аффективная лабильность и другие [33].

2. СКР, не связанный напрямую с ОНМК.

При хронической ишемии головного мозга и поражении мелких сосудов когнитивный дефицит чаще проявляется снижением скорости обработки информации, нарушением внимания, исполнительных функций и ухудшением способности к планированию деятельности. Нарушения памяти при этом могут быть менее выражены, чем при первичных нейродегенеративных заболеваниях.

Дополнительные симптомы (наличие хотя бы одного):

• проблемы с походкой на ранних стадиях:ранние нарушения походки (шаркающая, «магнитная», «паркинсоническая», апраксия ходьбы), сопровождающиеся неустойчивостью и склонностью к падениям;
• ранние нарушения мочеиспускания:императивные позывы и недержание при отсутствии сопутствующей урологической патологии;
• личностно-эмоциональные расстройства:абулия, депрессия, аффективная лабильность [34].

Таким образом, субъективные жалобы на КН могут служить важным индикатором ранних когнитивных изменений, даже если результаты нейропсихологического тестирования находятся в пределах нормы [35]. Это подчёркивает необходимость комплексного подхода к диагностике, учитывающего как объективные, так и субъективные данные.

Комплексное неврологическое обследование играет ключевую роль в диагностике когнитивных расстройств, помогая установить нозологическую принадлежность нарушений [36]. При подозрении на цереброваскулярную патологию особую важность приобретает выявление очаговой неврологической симптоматики, а также пальпация и аускультация магистральных артерий головы. СКР часто характеризуются полиморфной неврологической симптоматикой. [37]. Особое внимание при осмотре уделяется оценке мышечного тонуса, признаков пирамидных и экстрапирамидных нарушений, особенностей походки, равновесия и наличия тазовых дисфункций. Для подкоркового типа сосудистой энцефалопатии характерны двигательные нарушения, такие как гипокинезия (снижение двигательной активности, замедленность движений), которая может сопровождаться повышением мышечного тонуса («сосудистый паркинсонизм»). Гипокинезия также проявляется гипомимией и бедностью жестикуляции. Экстрапирамидные расстройства при хронической сосудистой недостаточности часто носят симметричный характер. Важным признаком является раннее присоединение нарушений мочеиспускания, не связанных с урологическими заболеваниями (табл. 2).

Разработка и применение комплексных методов нейровизуализации и нейрофизиологической оценки играют ключевую роль в понимании причины КН лёгкой и средней степени выраженности [38]. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга предоставляют ценную информацию о структурных и функциональных изменениях, влияющих на когнитивные функции.

УЗДС БЦА — это неинвазивный метод, позволяющий оценить состояние артерий, питающих головной мозг, и выявить факторы риска развития цереброваскулярных заболеваний [39].

Критерии оценки атеросклеротических бляшек:

• Размер — измеряется в миллиметрах и отражает выраженность атеросклеротического процесса.
• Структур — оценивается как однородная или неоднородная. Неоднородные бляшки, содержащие липидное ядро или признаки кровоизлияния, ассоциируются с повышенной нестабильностью и риском эмболизации.
• Степень стеноза— определяется как процент сужения просвета артерии. Стенозы более 70% являются гемодинамически значимыми и повышают риск ишемии головного мозга и КН. УЗДС БЦА позволяет количественно оценить степень стеноза и его гемодинамическую значимость [40].

Критерии оценки стеноза:

• Скорость кровотока — повышенная пиковая систолическая скорость кровотока в сонных артериях коррелирует со степенью стеноза.
• Индекс резистентности (ИР) — повышенный ИР в дистальных отделах сосудистого русла может свидетельствовать о наличии микроангиопатии в головном мозге.

Диагностика окклюзий сонных артерий играет ключевую роль в обосновании сосудистых нарушений головного мозга. Полная окклюзия сонной артерии приводит к резкому снижению кровоснабжения головного мозга, что вызывает тяжёлые КН. УЗДС БЦА позволяет выявить окклюзии и оценить компенсаторный коллатеральный кровоток [41][42].

Критерии диагностики окклюзии представлены в таблице 3.

МРТ головного мозга обеспечивает детальную визуализацию структуры мозговой ткани, позволяя выявить изменения, характерные для КН. Уменьшение объёма мозговой ткани, особенно в определённых областях, является признаком нейродегенеративных процессов. Атрофия гиппокампа — один из самых ранних признаков болезни Альцгеймера. Для количественной оценки объёма гиппокампа может использоваться волюметрическая МРТ [43].

При болезни Альцгеймера часто наблюдается атрофия коры головного мозга в височных и теменных долях, а при лобно-височной деменции — в лобных и височных областях.

Структурные изменения головного мозга, выявляемые при МРТ, представлены в таблице 4.

Сопоставление результатов УЗДС БЦА и МРТ головного мозга позволяет получить комплексное представление о патогенезе КН. Например, наличие значимых атеросклеротических бляшек и стенозов сонных артерий, по данным УЗДС БЦА, в сочетании с лейкоареозом и лакунарными инфарктами на МРТ указывает на преимущественно сосудистый генез КН [44]. В то же время выраженная атрофия гиппокампа и коры головного мозга на МРТ при отсутствии значимых церебральных сосудистых патологий по данным УЗДС БЦА может свидетельствовать о нейродегенеративном заболевании, таком как болезнь Альцгеймера (табл. 5) [45].

Таким образом, при наличии КН необходимо проводить комплексное нейровизуализационное обследование:

• методы структурной нейровизуализации, которые позволяют объективно оценить характер и выраженность патологических изменений, а также установить их связь с клиническими проявлениями;
• определение визуализационных реперов-маркеров, которые при цереброваскулярной патологии на МРТ/КТ часто характеризуются множественными кортикальными и/или подкорковыми ишемическими очагами (мультиинфарктная деменция).

Значение имеет как общий объём пораженного мозгового вещества, так и локализация очагов. Поражение мелких сосудов, приводящее к СКР, проявляется лакунарными инфарктами в белом и сером веществе, а также гиперинтенсивным сигналом от белого вещества (лейкоареозом), который считается клинически значимым при распространении более чем на 25% объёма белого вещества.

Критериями исключения служит отсутствие очаговых изменений, типичных для сосудисто-когнитивных расстройств, или же их минимальное выражение (это может указывать на другие причины КН. Важно учитывать, что наличие «сосудистых» очагов само по себе не исключает одновременного нейродегенеративного процесса. Диагноз «чистых» сосудисто-когнитивных расстройств может быть поставлен только при условии, что все выявленные нейровизуализационные изменения полностью объясняют клиническую картину (табл. 6).

Дополнительно могут быть рекомендованы: скрининг на фибрилляцию предсердий, эхокардиография для оценки состояния сердца и УЗИ брахиоцефальных артерий для диагностики патологии магистральных сосудов головы.

Интеграция данных УЗДС БЦА и МРТ головного мозга имеет важное клиническое значение. Диагностика и дифференциальная диагностика позволяют установить этиологию КН (сосудистые, нейродегенеративные, смешанные) и провести дифференциальную диагностику между различными типами деменции. Выявление гемодинамически значимых стенозов и окклюзий брахиоцефальных артерий является прямым показанием к оценке риска инсульта и, при необходимости, к проведению реваскуляризирующих операций. Степень выраженности атеросклеротических изменений, лейкоареоза, атрофии головного мозга может коррелировать со скоростью прогрессирования когнитивного дефицита. Результаты исследований позволяют выбрать наиболее эффективную стратегию лечения. При сосудистых КН упор делается на контроль факторов риска (АГ, дислипидемия, тромбообразование), а при нейродегенеративных — на симптоматическую терапию и поддержание когнитивных функций [46][47].

Заключение

Таким образом, клиническая картина СКР в значительной степени определяется этиологическими факторами заболевания. Понимание ведущей причины СКР позволяет оптимизировать медикаментозную коррекцию, которая должна быть направлена на лечение перенесённого инсульта, СД, АГ, нарушений сердечного ритма, иной сердечно-сосудистой патологии, гиперлипидемии, а также на коррекцию образа жизни (отказ от курения, снижение избыточной массы тела) и других модифицируемых факторов риска.

Основной задачей врача-клинициста является подробный сбор анамнеза, который проводится по принципу не только «врач – пациент», но и «врач – родственники пациента». Нарушения в когнитивной сфере могут быть как преходящими, так и не осознаваемыми самим пациентом. Следует уточнить наличие транзиторной ишемической атаки в анамнезе, колебания уровня сахара, артериального давления, а также наследственных факторов. При осмотре пациента необходимо фиксировать перечень принимаемых им лекарственных препаратов с учётом показаний и противопоказаний, обращая внимание на их возможное влияние на когнитивную сферу, с последующей коррекцией дозы при необходимости. Осмотр мультидисциплинарной командой позволяет выявить возможные симптомы нарушения толерантности к физической нагрузке, признаки дезадаптации, психические симптомы, включая тревогу и депрессию, особенности питания и средовые условия проживания пациента.

Клиническая оценка включает проведение психологического тестирования с экспресс-оценкой когнитивных функций с использованием специализированных шкал, что позволяет провести экспертную оценку реабилитационных мероприятий пациентов с хронической ишемией головного мозга.

Применение методов нейровизуализации позволяет уточнить характер поражения вещества головного мозга, динамику прогрессирования заболевания, обнаружить очаги поражения мозга вследствие сосудистой недостаточности. УЗДС БЦА и МРТ головного мозга являются фундаментальными методами диагностики и понимания патогенеза КН лёгкой и средней степени выраженности. Комплексная оценка состояния сосудов головного мозга и мозговой паренхимы позволяет не только выявить причины когнитивного дефицита, но и оценить риски, спрогнозировать течение заболевания и разработать персонализированную стратегию лечения.

В доказательную базу КН необходимо включать структурные и функциональные изменения, коррелирующие с развитием когнитивного дефицита. Особое внимание следует уделять оценке степени стеноза и окклюзии сонных и позвоночных артерий, характеристике атеросклеротических бляшек, а также выявлению признаков атрофии головного мозга, поражения белого вещества (лейкоареоз, лакунарные инфаркты), микрокровоизлияний и других патологических паттернов по данным МРТ. Сопоставление результатов УЗДС БЦА и МРТ позволяет глубже понять механизмы развития КН, дифференцировать их этиологию (сосудистую или нейродегенеративную) и определить клиническую значимость полученных данных для диагностики, оценки рисков и выбора тактики лечения. Дальнейшее совершенствование методов нейровизуализации и их сопоставление с клиническими данными открывают новые перспективы в изучении и коррекции КН.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.