Суточный профиль артериального давления и особенности гемодинамического ответа на моделированную психоэмоциональную нагрузку у пациентов с артериальной гипертонией и ожирением

Введение

Артериальная гипертония (АГ) и ожирение, а также их сочетание являются наиболее распространёнными и значимыми факторами риска сердечно‑сосудистых осложнений [1]. Имеется достаточно много убедительных фактов, свидетельствующих об утяжелении течения АГ и ухудшении прогноза при метаболических нарушениях, в частности при ожирении [2][3]. Несмотря на то, что роль ожирения в развитии и прогрессировании АГ доказана, остаются недостаточно исследованными особенности изменений сосудистой стенки, ригидности артерий, центрального аортального давления, с учетом тяжести ожирения. Так, в исследовании Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis, включавшем более 6000 лиц без сердечно-сосудистых заболеваний (хотя около трети получало антигипертензивные препараты), была выявлена отрицательная корреляционная связь между ожирением и артериальной жесткостью [4]. В других работах демонстрируется отсутствие подобной взаимосвязи или четкая ассоциация тяжести ожирения и ухудшения параметров ригидности артерий [5][6].

Важным и не всегда учитываемым в клинической практике фактором формирования и прогрессирования как АГ, так и ожирения является хронический стресс. В ряде исследований показано, что у здоровых людей с высоким уровнем ситуационной тревожности пятилетний относительный риск развития АГ достигает 95% и может способствовать повышению и поддержанию высокого уровня артериального давления (АД) за счет нарушения механизмов его саморегуляции [7][8]. В работе Vicennati V. с соавт. анализировалась динамика массы тела у женщин, переживших психологический стресс [9]. Установлено, что темпы прироста массы тела оказались максимальными именно в группе женщин, у которых ожирение возникло после стрессового воздействия. Кроме того, уровень свободного кортизола в суточной моче был выше у лиц со стресс-ассоциированным ожирением по сравнению с группой контроля и пациентками, страдавшими ожирением с детского/подросткового возраста. Можно полагать, что нарушение секреции одного из гормонов стресса кортизола — важный механизм увеличения массы тела на фоне стрессовых ситуаций. В крупном исследовании с участием 2527 человек в возрасте 54–87 лет была продемонстрирована статистически значимая положительная связь уровня кортизола с массой тела, окружностью талии и наличием абдоминального ожирения [10].

Оценить особенности реакции гемодинамических параметров на стрессовую ситуацию достаточно сложно, а особенности данной реакции у лиц с АГ и различной тяжестью ожирения изучены недостаточно. В исследовании О.Н. Антроповой с соавт. показано, что у мужчин с АГ и абдоминальным ожирением при оценке стресс-реактивности на рабочем месте с помощью пробы «математический счёт» прирост систолического АД (САД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) превышал аналогичные показатели у лиц с нормальной окружностью талии [11]. Однако в работе не определялась реакция АД в ответ на психоэмоциональную нагрузку в зависимости от значений индекса массы тела (ИМТ).

Таким образом, представляется актуальным определение особенностей патологических изменений не только офисного АД, но и параметров суточного мониторирования АД, центрального давления в аорте, артериальной ригидности, а также гемодинамической реакции на моделированную психоэмоциональную нагрузку (МПН) у пациентов с АГ в зависимости от тяжести ожирения.

Цель исследования — оценить особенности суточного профиля АД, центрального аортального давления, артериальной ригидности, гемодинамической реакции на МПН у пациентов с АГ и разной тяжестью ожирения.

Материалы и методы

В исследование включены 63 пациента с АГ: с ожирением I степени — 29 пациентов, с ожирением II степени — 34 пациента.

Критериями включения в исследование являлись: 1) неконтролируемая АГ (диагноз устанавливался в соответствии с клиническими рекомендациями [12]); 2) ожирение I и II степеней [13]; 3) подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями исключения были: вторичные АГ, ранний восстановительный период ишемического/или геморрагического инсульта, перенесённый инфаркт миокарда и/или реваскуляризация коронарных артерий, острый коронарный синдром, стенокардия напряжения III–IV функциональных классов (ФК), сложные нарушения ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность II–IV ФК (NYHA), пороки сердца, выраженные нарушения функции печени и почек, кардиомиопатии, миокардиты.

Всем пациентам проводилось измерение офисного АД, суточное мониторирование АД (СМАД), (аппаратный комплекс BPLab® Vasotens (ООО «Петр Телегин», (Россия). При анализе результатов СМАД оценивались следующие показатели: среднесуточные уровни САД, диастолического АД (ДАД), дневные (д) и ночные (н) уровни САД, ДАД, вариабельность дневного и ночного САД, ДАД, индекс времени (ИВ) САД, ДАД, пульсовое АД (ПАД), а также параметры, характеризующие артериальную жесткость и центральное аортальное давление (ЦАД): среднесуточные значения САД и ДАД в аорте, пульсовое АД в аорте, вариабельность САД и ДАД в аорте, индекс аугментации (AIxао, %), амплификация пульсового давления (PPA, %), оценочная скорость пульсовой волны в аорте (PWVao, м/с).

Для определения гемодинамической реакции на МПН использовался комплекс проб: арифметический счёт по Э. Крепелину, поиск чисел по красно‑чёрной таблице К.К. Платонова, задание на публичное чтение незнакомого текста с критикующими замечаниями и временным лимитом при заинтересованности пациента [14]. В ответ на МПН регистрировались значимые изменения САД, что позволило нам выделить 3 типа гемодинамического ответа САД: 1‑й тип — повышение его на 5–19 мм рт. ст. от исходного, 2‑й тип — на 20–39 мм рт. ст. и 3‑й тип — на 40 мм рт. ст. и более. У отдельных пациентов зафиксировано уменьшение САД от 1 до 20 мм рт. ст.

Протокол исследования одобрен независимым этическим комитетом ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России (№ 125 от 12.09.2023 г.). Все лица, включённые в исследование, дали письменное добровольное согласие на проведение обследований и использование их данных.

Статистический анализ проводился с помощью программы StatTech v. 4.8.5 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро – Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова – Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывались границы 95% доверительного интервала (95% ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. 95% доверительные интервалы для процентных долей рассчитывались по методу Клоппера – Пирсона. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого в каждой из групп соответствовало нормальному, при условии равенства дисперсий выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента. Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна – Уитни. Сравнение трёх и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела – Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Включённые в исследование пациенты с I и II степенями ожирения были сопоставимы по возрасту. Вместе с тем уровень офисных САД, ДАД и ЧСС оказался значимо выше у респондентов с ожирением II степени по сравнению с лицами с ожирением I степени. Однако стаж АГ у пациентов с ожирением I степени был больше, чем у пациентов с ожирением II степени (табл. 1).

При сравнении параметров СМАД, ЦАД и артериальной ригидности пациентов с АГ в зависимости от ИМТ установлено, что у респондентов с ожирением II степени были статистически значимо более высокие показатели (среднесуточные, дневные и ночные САД и ДАД, ИВ АД днем и ночью, вариабельность АД в дневные и ночные часы, САД24ао, ДАД24ао, ПАДао, Вар САДао, Вар ДАДао, AIxао, PPA, PWVao) по сравнению с лицами, имевшими ожирение I степени (табл. 2).

Гемодинамическая реакция в ответ на МПН различалась в зависимости от значений ИМТ (табл. 3). Так, у пациентов с ожирением I степени в большинстве случаев (90,5%) отмечался 1 тип гемодинамического ответа в отличие от лиц, имевших ожирение II степени. Снижение САД в ответ на МПН наблюдалось у 2 человек. При наличии ожирения II степени, по сравнению с группой сравнения, существенно чаще, а именно в 73,5% случаев, регистрировался 2‑й тип реакции АД на МПН, а 3‑й тип (подъём САД более чем на 40 мм рт. ст.) имел место у 1 пациента.

В зависимости от ИМТ на фоне МПН отмечалось неравнозначное увеличение ДАД и ЧСС: у лиц с ожирением I степени в среднем на 7,6% и 8,9%, а с ожирением II степени — на 15,0% и 13,2% соответственно (p<0,05) (табл. 4). Кроме того, статистически значимо различались и величины повышения ДАД и ЧСС в ответ на МПН у пациентов с ожирением I и II степеней.

Обсуждение

Сравнительная оценка показателей СМАД, ЦАД и артериальной ригидности у пациентов с АГ и ожирением I–II степени показала наличие статистически значимых их различий в зависимости от ИМТ. Так, у лиц с ожирением I степени регистрировались более низкие значения данных параметров по сравнению с таковыми при ожирении II степени. Снижение эластичности сосудов при ожирении обусловлено комплексом патологических изменений: активизацией внутрисосудистого воспаления, дисфункцией эндотелия, утолщением интимы‑медии и сужением просвета артерий. Увеличение жёсткости сосудистой стенки сопряжено с повышенным риском сердечно‑сосудистых осложнений. Согласно данным когортного исследования Whitehall II, наличие любой формы ожирения, а также высокая доля жировой ткани в организме коррелируют с увеличением жёсткости сосудов [15]. Отличительная черта нашего исследования состоит в сравнительном анализе показателей ЦАД и артериальной жесткости у пациентов с АГ и ожирением I–II степеней.

При проведении МПН была выявлена взаимосвязь между тяжестью ожирения и типом гемодинамического ответа. Так, на фоне ожирения II степени наблюдалось значимое повышение САД (2‑й и 3‑й типы реакции) по сравнению с пациентами, имевшими ожирение I степени. Реакция ДАД и ЧСС в ответ на МПН была аналогичной у лиц с АГ и ожирением II степени по сравнению с респондентами с I степенью ожирения.

Важно, что более значимые неблагоприятные изменения параметров СМАД, артериальной ригидности и ЦАД, выявленные у лиц с ожирением II степени, регистрировались при меньшем стаже АГ, чем у пациентов с ожирением I степени.

Выявленные особенности могут объясняться чрезмерной активацией симпатической нервной системы, которая, как правило, сочетается с хроническим психоэмоциональным стрессом [16]. Проведённые исследования демонстрируют, что метаболические нарушения, включающие абдоминальное ожирение и сниженную физическую активность, ассоциированы с повышенной активацией симпатической нервной системы. Симпатическая гиперреактивность, как известно, наряду с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, является ключевым патогенетическим фактором АГ, ремоделирования сосудистой стенки и прогрессирования гипертрофии миокарда левого желудочка [17][18]. Кроме того, в ответ на стресс вне зависимости от его природы происходит стремительная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, которая «запускает» каскад реакций, приводящий к резкому росту выработки глюкокортикоидов корой надпочечников. В свою очередь, увеличение ригидности сосудистой стенки ассоциирована с высокой активностью как симпатической, так и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем [19][20]. Таким образом, можно полагать, что АГ, ожирение и хронический стресс в совокупности способствуют существенным изменениям не только суточного профиля АД, но и параметров артериальной жесткости, которые нарастают по мере увеличения тяжести ожирения. Вероятно, выраженность ожирения в определенной мере обусловливает разную степень увеличения АД и ЧСС в ответ на МПН,

Заключение

У пациентов с АГ и ожирением II степени показатели СМАД, ЦАД и артериальной ригидности были значительно выше, чем у лиц с ожирением I степени. В ответ на МПН при ожирении II степени регистрировались более «тяжёлые» типы гемодинамического ответа, а также увеличение ДАД и ЧСС по сравнению с пациентами, имевшими ожирение I степени, что может свидетельствовать об их повышенной чувствительности к стрессовым нагрузкам. Учёт этих особенностей в дальнейшем, возможно, позволит предложить индивидуализированный подход в лечении АГ у лиц с ожирением.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.