Тромбозы и кровотечения после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей: что может повышать риски развития тромбогеморрагических осложнений?

Цель: оценка влияния исходных показателей гемостазиограммы и коморбидного фона на развитие тромбозов и кровотечений в раннем послеоперационном периоде у пациентов, получающих сочетанную гемостатическую и антикоагулянтную фармакопрофилактику после эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.

Материалы и методы: Ретроспективный анализ 253 историй болезни пациентов с выполненным эндопротезированием тазобедренного или коленного сустава. Пациенты получали комбинированную фармакопрофилактику гемостатиками и антикоагулянтами. Были выделены две группы по временному интервалу (ВИ) между назначением гемостатических и антикоагулянтных лекарственных средств. Первая группа (I гр.) (57,31%) - n=145 (112 женщин и 33 мужчины), ВИ≤17 ч, вторая группа (II гр.) (42,68%) - n=108 (78 женщин и 30 мужчин), ВИ 18 – 24 ч. У пациентов анализировали влияние сопутствующей патологии и исходных показателей коагулограммы на риск развития тромбозов или кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

Результаты: тромбогеморрагические осложнения зарегистрированы у 27 (10,67%) пациентов, из них 22 (81,48%) - в I гр. Тромбозы в I гр. развились в схемах с транексамовой кислотой (p=0,038), и их частота была в 2,2 раза выше, чем во II гр. (p=0,023). В I гр. у женщин исходно низкий уровень международного нормализованного отношения ассоциировался с повышенным риском тромбозов в 13,33 раза (относительный риск (ОР)=13,333, p=0,00032), а активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) - в 5,8 раз (ОР=5,8, p=0,037). Риск кровотечений в I гр. среди мужчин и женщин соотносился с повышенным дооперационным уровнем АЧТВ (ОР=18, p=0,0012 и ОР=28, p=0,00022 соответственно), а отдельно для женщин - со сниженным содержанием фибриногена (ОР=23,25, p=0,00065) и тромбоцитов (ОР=10,2, p=0,038). Возраст старше 75 лет сопровождался увеличением риска развития кровотечений в 12 раз (ОР=12, p=0,015). Развитие тромбозов сочеталось с ожирением 2 степени (ОР=8,75, p=0,037), сахарным диабетом 2 типа (ОР=21, p=0,00001), инфарктом миокарда (ОР=16,875, p=0,00002), патологией вен (ОР=8,1, p=0,045), умеренным снижением почечной функции (ОР=6,231, p=0,0465) и возрастом старше 75 лет (ОР=6,8, p=0,029).

Выводы: для минимизации риска тромбозов и кровотечений после эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, особенно у пациентов с вышеуказанными факторами риска, в частности, при использовании транексамовой кислоты, рекомендовано соблюдать ВИ между гемостатической и антикоагулянтной фармакопрофилактикой не менее 18 ч.

1. Мустафин Р.Н., Хуснутдинова Э.К. Молекулярные механизмы развития остеоартроза. Лечебное дело. 2015;3:86-92. eLIBRARY ID: 25518823

2. Хело М.Д., Ахтямов И.Ф., Абдуллах А.М., Саид Ф.М. Лечение гонартроза - современные тенденции и проблемные вопросы. Практическая медицина. 2018;16(7-1):48-53. DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-7-48-53.

3. Урясьев О.М., Заигрова Н.К. Остеоартрит: патогенез, диагностика, лечение. Земский врач. 2016;1-2(29-30):27-35. eLIBRARY ID: 25968106

4. Вебер Е.В., Воронцова Т.Н., Богопольская А.С., Безгодков Ю.А. Маршрутизация взрослых пациентов с патологией тазобедренного и коленного суставов. Современные проблемы науки и образования. 2017;2:94. eLIBRARY ID: 29036161

5. Oremus K. Tranexamic acid for the reduction of blood loss in total knee arthroplasty. Ann Transl Med. 2015;3(Suppl 1):S40. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.03.35

6. Божкова С.А., Касимова А.Р., Накопия В.Б., Корнилов Н.Н. Все ли мы знаем о профилактике венозных тромбоэмболических осложнений после больших ортопедических операций? Травматология и ортопедия России. 2018;24(1):129-143. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-1-129-143.

7. Ершов Д.С., Копёнкин С.С., Скороглядов А.В. Профилактика и лечение тромбозов глубоких вен нижних конечностей при эндопротезировании тазобедренного сустава (обзор литературы). Вестник Российского государственного медицинского университета. 2015;3:14-19. eLIBRARY ID: 24503303

8. Накопия В.Б., Корнилов Н.Н., Божкова С.А., Каземирский А.В., Гончаров М.Ю. Скрытая кровопотеря после тотального эндопротезирования колленого сустава на фоне комплексной антикоагулянтной тромбопрофилактики. Современные проблемы науки и образования. 2017;6. DOI: 10.17513/spno.27272.

9. Чугаев Д.В., Корнилов Н.Н., Сорокин Е.П., Стафеев Д.В. Современные хирургические аспекты кровосбережения в тотальном эндопротезировании коленного сустава. Саратовский научно-медицинский журнал. 2017;13(2):273-279. eLIBRARY ID: 30724087

10. Каплунов О.А., Михин И.В., Бирюков С.Н. Баланс методов гемостаза и антикоагулянтной терапии при эндопротезировании тазобедренного сустава. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2016;6:77-82. DOI: 10.17116/hirurgia2016677-82

11. Российские клинические рекомендации «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии». Травматология и ортопедия России. 2012;1(63):2–24.

12. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО. Флебология. 2015;9(4-2):2–52.

13. Fraval A, Duncan S, Murray T, Duggan J, Tirosh O, Tran P. OBTAIN E: outcome benefits of tranexamic acid in hip arthroplasty with enoxaparin: a randomised double-blinded controlled trial. Hip Int. 2019;29(3):239-244. doi: 10.1177/1120700018780125

14. Wang JW, Chen B, Lin PC, Yen SH, Huang CC, Kuo FC. The Efficacy of Combined Use of Rivaroxaban and Tranexamic Acid on Blood Conservation in Minimally Invasive Total Knee Arthroplasty a Double-Blind Randomized, Controlled Trial. J Arthroplasty. 2017;32(3):801-806. doi: 10.1016/j.arth.2016.08.020

15. Karampinas PK, Megaloikonomos PD, Lampropoulou-Adamidou K, Papadelis EG, Mavrogenis AF, Vlamis JA, et al. Similar thromboprophylaxis with rivaroxaban and low molecular weight heparin but fewer hemorrhagic complications with combined intra-articular and intravenous tranexamic acid in total knee arthroplasty. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019;29(2):455-460. doi: 10.1007/s00590-018-2307-7

16. Hourlier H, Fennema P. Tranexamic acid use and risk of thrombosis in regular users ofantithrombotics undergoing primary total knee arthroplasty: a prospectivecohort study. Blood Transfus. 2018;16(1):44-52. doi: 10.2450/2016.0160-16

17. Алабут А.В., Сикилинда В.Д. Влияние коморбидности на выбор тактики лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Главный врач Юга России. 2016;2(49):35-40. eLIBRARY ID: 26486839

18. Краснова Н.М., Венгеровский А.И., Александрова Т.Н. Коморбидные состояния у пожилых пациентов травматолого-ортопедического профиля. Вестник Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова. Серия: Медицинские науки. 2019;2(15):48-56. DOI: 10.25587/SVFU.2019.2(15).31312

19. Краснова Н.М., Сычев Д.А., Александрова Т.Н., Венгеровский А.И. Риск развития послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пожилых больных. Бюллетень сибирской медицины. 2018;17(1):85-93. DOI: 10.20538/1682-0363-2018-1-85-93

20. Рекомендации ESC/ESA по предоперационному обследованию и ведению пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств 2014 / Рабочая нию пациентов при выполнении внесердечных хирургических вмешательств Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейского общества анестезиологов (ESA). Российский кардиологический журнал. 2015;8:7-66. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-8-7-66.

21. Головко Л.С., Сафроненко А.В., Ганцгорн Е.В., Сухорукова Н.В., Макляков Ю.С. Комплексный анализ показателей гемостазиограммы на фоне сочетанной гемостатической и антитромботической терапии после эндопротезирования крупных суставов. Казанский медицинский журнал. 2020;101(4):489–500. DOI: 10.17816/KMJ2020-489.

22. Suzuki H., Matsuzawa Y., Konishi M., Akiyama E., Takano K., Nakayama N. et al. Utility of noninvasive endothelial function test for prediction of deep vein thrombosis after total hip or knee arthroplasty. Circ J. 2014;78(7):1723–32. DOI: 10.1253/circj.cj-13-1325.

23. Kim Y.T., Kang M.W., Lee J.K., Lee Y.M., Kim J.I. Combined use of topical intraarticular tranexamic acid and rivaroxaban in total knee arthroplasty safely reduces blood loss, transfusion rates, and wound complications without increasing the risk of thrombosis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):227. DOI: 10.1186/s12891-018-2151-2.

24. Boutsiadis A., Reynolds R.J., Saffarini M., Panisset J.C. Factors that influence blood loss and need for transfusion following total knee arthroplasty. Annals of translational medicine. 2017;5(21):418. DOI: 10.21037/atm.2017.08.11.

25. Gronbeck C., Cote M.P., Lieberman J.R., Halawi M.J. Risk stratification in primary total joint arthroplasty: the current state of knowledge. Arthroplasty today. 2019;5(1):126–131. DOI: 10.1016/j.artd.2018.10.002.

26. Sloan M., Sheth N., Lee G.C. Is Obesity Associated With Increased Risk of Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism After Hip and Knee Arthroplasty? A Large Database Study. Clinical orthopaedics and related research. 2019;477(3):523–532. DOI: 10.1097/CORR.0000000000000615.