Характер ремоделирования левого и правого желудочков сердца у пациентов с изолированной и коморбидной кардиальной патологией

Введение

В современных условиях клиническая практика всё чаще сталкивается с пациентами, имеющими множественные сопутствующие заболевания. Особую значимость проблема коморбидности приобретает в кардиологической практике: среди пациентов с сердечно‑сосудистой патологией широко распространены сочетания артериальной гипертензии (АГ) с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), фибрилляцией предсердий и мультифокальным атеросклерозом [1].

В настоящее время коморбидность рассматривается как значимый фактор, ухудшающий прогноз, поскольку сосуществование двух и более кардиологических нозологий ассоциировано с существенным повышением риска ССО [2][3].

Социально‑медицинская значимость проблемы усиливается на фоне демографических тенденций: увеличение средней продолжительности жизни закономерно сопровождается увеличением доли пациентов пожилого и старческого возраста, у которых вероятность наличия нескольких хронических неинфекционных заболеваний существенно выше. Следовательно, для снижения риска ССО у коморбидных пациентов требуется не только их своевременное выявление, но и оценка характера нарушений, возникающих в этих условиях на уровне сердечно-сосудистой системы [4][5][6].

Ремоделирование миокарда — центральное звено прогрессирования кардиоваскулярной патологии, определяющее прогноз и тактику ведения пациентов. Наиболее изученным является ремоделирование ЛЖ, выступающего ключевым звеном в поддержании системного кровообращения. При АГ одним из основных патоморфологических структурных изменений в миокарде является гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) — независимый предиктор ССО, включая ХСН, аритмии и инфаркт миокарда [7][8][9].

Важнейшим ранним маркером нарушения структуры и функции ЛЖ при кардиальной патологии выступает диастолическая дисфункция (ДДЛЖ), обусловленная ухудшением процессов релаксации и повышением жёсткости миокарда [10][11].

В последние годы у пациентов кардиологического профиля возрастает значимость оценки состояния ПЖ, роль которого в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний долгое время недооценивалась из‑за анатомических особенностей (трабекулярность, неправильная форма) и технических ограничений визуализации. Однако внедрение в клиническую практику современных ультразвуковых подходов позволяет успешно решать данную проблему. В работах последних лет показано, что нарушения структуры и функции ПЖ могут приводить к развитию нарушений ритма сердца, острой сердечной недостаточности и к другим фатальным и нефатальным ССО [12][13][14].

Особую актуальность приобретает изучение характера ремоделирования желудочков в условиях коморбидности (в частности при сочетании АГ и ИБС), поскольку в данной ситуации структурно-функциональные нарушения могут усугубляться и, соответственно, ухудшать прогноз. Важно подчеркнуть, что комплексный подход к оценке состояния обоих желудочков с применением современных эхокардиографических технологий позволит не только уточнить риск ССО, но и оптимизировать впоследствии тактику лечения пациентов с мультифакторной сердечно‑сосудистой патологией.

Цель исследования — сравнение ультразвуковых характеристик левого и правого желудочков сердца у пациентов с изолированной АГ и лиц с сочетанием АГ и ИБС.

Материалы и методы

В рамках настоящего исследования было обследовано 98 пациентов. В I группу были включены пациенты с АГ (37 человек), II группа — коморбидные пациенты с сочетанием ИБС и АГ (40 человек), контрольную (III) группу (21 человек) — составили лица без клинически манифестированных ССЗ, сопоставимые по полу и возрасту. Клинический диагноз «АГ» был установлен на основании рекомендаций РКО (2024) [7]. Диагноз (ИБС) был поставлен в соответствии с рекомендациями по стабильной ишемической болезни сердца РКО (2024) [11].

Критериями включения в I группу являлись: возраст 50–70 лет, наличие подтверждённой АГ, отсутствие симптоматической АГ, давность заболевания не менее трёх лет. Во II — аналогичный возраст и наличие сочетания АГ и ИБС не менее трёх лет. В исследование не включались пациенты с фибрилляцией предсердий, выраженным поражением клапанного аппарата, перенесёнными ИМ и ОНМК, бронхо-лёгочной патологией, лёгочной гипертензией, онкологическими заболеваниями в анамнезе, выраженными нарушениями функции печени и почек, а также при отсутствии систематического лечения.

Ультразвуковую оценку структурно‑функционального состояния желудочков сердца проводили на аппарате системы «Philips Epiq 5» (США). Для обеспечения достоверности и воспроизводимости результатов в анализ включали только качественные эхокардиографические изображения, позволяющие надёжно идентифицировать контуры сердца, верхушку, полости и клапанный аппарат, межжелудочковую перегородку и эндокардиальные границы.

В рамках стандартизированного протокола определяли размеры камер сердца и характеристики клапанного аппарата, оценивали глобальную геометрию, систолическую и диастолическую функции обоих желудочков. Использованный набор ультразвуковых методик (М‑режим, В‑режим, импульсно‑волновая, непрерывно‑волновая и тканевая допплерография) обеспечивал комплексную оценку структурно-функционального состояния ЛЖ и ПЖ. Таким образом, в исследовании были получены и подвергнуты статистическому анализу 54 показателя, характеризующие структуру и функцию правого и левого желудочков сердца.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладных программ «Statistica 10» (StatSoft Inc., СШОпределяли основные статистические характеристики: среднее (М), ошибка среднего (m) и стандартное отклонение (SD). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Cтьюдента. Для всех видов анализа статистически значимыми считали значения p<0,05.

Результаты

Значения ультразвуковых структурных показателей ЛЖ и ПЖ в группе пациентов с АГ по сравнению с контрольной группой представлены в таблице 1.

Анализ результатов, представленных в таблице 1, позволяет установить, что в группе пациентов с АГ имеет место статистически значимое увеличение конечно-диастолического и систолического размеров, а также конечно-диастолического и систолического объёмов по сравнению с соответствующими значениями контрольной группы, что свидетельствует о расширении полости ЛЖ. Одновременно наблюдается увеличение толщины стенок ЛЖ и индекса массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) по сравнению с показателями III группы, что указывает на гипертрофию миокарда ЛЖ.

Кроме того, выявлены статистически значимые изменения линейных параметров ЛЖ — поперечного диаметра и длины продольной оси как в систолу, так и в диастолу, что отражает перестройку его геометрии. Динамика индекса сферичности в обе фазы сердечного цикла также демонстрирует статистически значимые (p<0,05) начальные проявления трансформации формы ЛЖ: отмечается тенденция к утрате классической эллипсовидной конфигурации и формированию более сферичной геометрии.

Таким образом, анализ структурных показателей ЛЖ при АГ по сравнению с группой контроля позволяет выявить имеющиеся при данном виде изолированной патологии нарушения его структуры и геометрии.

При анализе структурных показателей ПЖ у пациентов с АГ выявлено статистически значимое расширение его полости. Это подтверждается увеличением площади ПЖ как в систолу, так и в диастолу, а также увеличением объёмных показателей. Кроме того, отмечено повышение индексов сферичности в обе фазы сердечного цикла, что свидетельствует о нарушении нормальной геометрии ПЖ и формировании более шаровидной формы, что расценивается как проявление его ремоделирования на фоне артериальной гипертензии.

Значения ультразвуковых функциональных показателей ЛЖ и ПЖ в группе пациентов АГ (по сравнению с контрольной группой), представлены в таблице 2.

Анализ данных, характеризующих систолическую функцию ЛЖ (включая фракцию выброса, индекс Tei и систолические скорости по данным тканевой допплерографии), у пациентов с АГ свидетельствует о том, что значения данных показателей оставались в пределах нормативных значений. Следовательно, глобальная сократительная способность миокарда ЛЖ у данной категории пациентов была сохранена.

При оценке систолической функции ПЖ у пациентов с АГ также не выявлено нарушений: фракция выброса ПЖ соответствовала нормативным значениям. Фракция укорочения ПЖ, отражающая сократительную способность его миокарда, также оставалась в пределах нормы. Это подтверждает сохранность систолической функции желудочка. Дополнительно показатели тканевой допплерографии (в частности скорость экскурсии стенки ПЖ в области трикуспидального клапана) находились в диапазоне нормальных значений, что свидетельствует об отсутствии нарушений систолической функции ПЖ.

При анализе показателей диастолической функции ЛЖ у пациентов с АГ выявлены изменения, свидетельствующие о диастолической дисфункции ЛЖ. Отмечено удлинение времени изоволюмического расслабления, что отражает замедление релаксации миокарда. Характерным явилось снижение скорости раннего диастолического наполнения на фоне увеличения скорости позднего наполнения — такая динамика обусловливает уменьшение соотношения Е/А и указывает на нарушение релаксационных свойств ЛЖ.

Дополнительным подтверждением диастолических нарушений служит снижение скорости раннего диастолического смещения митрального кольца по данным тканевой допплерографии (TDI) в сочетании с повышением соотношения Е/е. Эти изменения расцениваются как признаки увеличения давления наполнения ЛЖ и достоверно подтверждают наличие диастолической дисфункции.

В отношении диастолической функции ПЖ картина была иной: хотя у пациентов с АГ отмечалось некоторое повышение скорости позднего наполнения, соотношение Е/А оставалось в пределах нормальных значений. Показатель Е/е′, по данным TDI, также не выходил за рамки нормы, что свидетельствует об отсутствии значимых нарушений релаксации и диастолической дисфункции ПЖ. Отмеченное увеличение времени замедления раннего диастолического потока в ПЖ не сопровождалось изменениями других ключевых диастолических параметров, поэтому данный признак не может рассматриваться как самостоятельное доказательство диастолической дисфункции правого желудочка.

Значения ультразвуковых показателей ЛЖ и ПЖ сердца в группе пациентов с изолированной АГ и в группе пациентов с сочетанной кардиальной патологией представлены в таблице 3.

Структурные изменения показателей ЛЖ при сочетанной кардиальной патологии по направленности схожи с теми, что наблюдаются при изолированной АГ. В обеих группах отмечается утолщение стенок ЛЖ, как межжелудочковой перегородки, так и задней стенки левого желудочка. При этом при коморбидной патологии выявляется более выраженное увеличение индекса массы миокарда ЛЖ, что свидетельствует об усилении процессов гипертрофии миокарда ЛЖ.

Также при сочетанной патологии регистрируется повышение объёмных и линейных показателей ЛЖ, в частности конечно‑диастолического и конечно‑систолического объёмов, а также конечно‑диастолического и конечно‑систолического размеров. Эти изменения указывают на развитие дилатации полости ЛЖ.

Нарушения геометрии ЛЖ при коморбидности проявляются расширением поперечного диаметра и изменением длины продольной оси в диастолу. Такая трансформация свидетельствует о существенных отклонениях от классической эллипсоидной формы ЛЖ.

В совокупности эти изменения указывают на то, что сочетание кардиальных заболеваний не только усиливает гипертрофию и дилатацию ЛЖ, но и приводит к значимым структурным перестройкам.

При оценке структурных параметров ПЖ у пациентов с сочетанной патологией выявлено существенное расширение его полости по сравнению с группой пациентов с изолированной АГ. Это подтверждается увеличением площади ПЖ в обе фазы сердечного цикла, повышением объёмных показателей, а также расширением поперечного диаметра и удлинением продольной оси как в систолу, так и в диастолу. Дополнительно отмечается повышение индекса сферичности в систолу, что указывает на изменение нормальной конфигурации ПЖ и формирование более шаровидной формы. Эти изменения расцениваются как признаки ремоделирования ПЖ, выраженность которого усугубляется при сочетании ИБС и АГ.

В обеих группах — у больных АГ и в группе пациентов с коморбидной патологией — систолическая функция ЛЖ и ПЖ находились в пределах нормативных значений, что отражает сохранность систолической функции сердца и отсутствие выраженных нарушений сократительной способности миокарда на ультразвуковом уровне, несмотря на наличие сочетанной патологии.

Показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ (скорость раннего диастолического наполнения, скорость позднего диастолического наполнения), статистически значимо были изменены, но их отношение, а также отношение пиковой скорости Е к скоростям движения миокарда е при сочетанной патологии достоверно не отличались от значений соответствующих показателей у пациентов с изолированной АГ.

В группе больных с сочетанной кардиальной патологией по сравнению с изолированной АГ выявлено снижение соотношения Е/А, что указывает на нарушение процессов релаксации ПЖ и является проявлением диастолической дисфункции. Таким образом, сочетанная патология усугубляет диастолическую дисфункцию ПЖ.

Обсуждение

Настоящее исследование подтверждает высокую актуальность проблемы кардиальной коморбидности в современной клинической практике. Демографическое старение населения неизбежно ведёт к увеличению доли пациентов с сочетанием АГ и ИБС, что требует пересмотра традиционных диагностических алгоритмов.

В ходе работы установлено, что присоединение ИБС к АГ не является простым суммированием двух нозологий, а запускает каскад взаимоотягощающих структурно-функциональных изменений миокарда.

Полученные в исследовании данные о характере и направленности изменений ультразвуковых показателей ЛЖ и ПЖ свидетельствовали о том, что коморбидная кардиальная патология по сравнению с изолированной АГ приводит к усугублению нарушений структуры и функции обоих желудочков. По сравнению с изолированной АГ коморбидная патология вызывала усиление ремоделирования обоих желудочков. Их структурные изменения проявлялись дилатацией полостей левого и правого желудочков, а также гипертрофией ЛЖ. Функционально отмечалось усиление диастолической дисфункции ПЖ, в то же время показатели диастолической функции ЛЖ были уже изменены при изолированной АГ, и коморбидная патология не приводила к статистически значимому ухудшению соответствующих показателей.

Традиционная фокусировка эхокардиографического протокола исключительно на ЛЖ способна привести к гиподиагностике истинного риска ССО у коморбидных пациентов. Комплексный бивентрикулярный подход позволяет выйти за пределы описания статичных морфологических характеристик, обеспечивая оценку функциональной сопряженности желудочков. Динамический мониторинг этих параметров имеет ключевое значение для переоценки риска ССО и обосновывает целесообразность включения обязательной количественной оценки состояния ПЖ в стандартный протокол ЭхоКГ-исследования данной категории больных.

Заключение

У пациентов с коморбидной кардиальной патологией — АГ и ИБС — нарушения структуры обоих желудочков сердца в виде дилатации их полостей, изменения линейных показателей носили достоверно более выраженный характер, чем при изолированной АГ, отражая таким образом усугубление процессов патологического ремоделирования ЛЖ и ПЖ.

Ультразвуковые характеристики диастолической функции ЛЖ достоверно не отличались от их значений у пациентов с изолированной АГ, в то время как показатели диастолической функции ПЖ в группе с сочетанной патологией свидетельствовали о её ухудшении.

Усугубление нарушения структуры и функции ЛЖ и ПЖ у пациентов с сочетанной

кардиальной патологией закономерно могут приводить к повышению риска ССО. Для оптимизации тактики ведения данных пациентов целесообразно включать в протокол стандартного ультразвукового исследования оценку состояния ПЖ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.