Клинический портрет амбулаторного пациента с сахарным диабетом 2 типа

Введение

Сахарный диабет (СД) 2 типа — одно из самых распространённых и неуклонно прогрессирующих неинфекционных заболеваний в мире, которое наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), заболеваниями органов дыхания и онкопатологией являются основной причиной смертности и инвалидизации в мире. За последние 10 лет численность пациентов с СД в мире удвоилась [1–3]. В РФ на учёте по поводу разных типов СД состоит около 5 миллионов человек. Но, по мнению экспертов, это — лишь верхушка айсберга. Реальное количество таких больных может быть в 2 раза больше и составлять около 7% населения нашей страны [2][4].

Основными причинами смерти у больных с СД 2 типа являются ССЗ — инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность. Поэтому улучшения прогноза у таких больных можно добиться только при комплексном воздействие на основные факторы риска ССЗ  (артериальную гипертензию (АГ), гиперлипидемию, ожирение, гипергликемию, гиперкоагуляцию, присутствующие у больных с СД 2 типа) [1][5–8].

Основное бремя лечения таких больных ложится на амбулаторное звено здравоохранения. Ведение такого пациента предполагает комплексный (командный) подход с участием эндокринолога, кардиолога/терапевта, невролога и др. с проведением адекватной кардиотропной, сахароснижающей терапии, основанной на современных клинических рекомендациях. В связи с этим, в нашем исследование мы попытались набросать своеобразный «клинический портрет» пациента с СД 2 типа, то есть оценить проводимую терапию и её эффективность у диспансерных больных одной из поликлиник города Краснодара.

Цель исследования — оценить клинический статус, метаболический профиль и проводимую антигипертензивную, гиполипидемическую, антитромботическую и сахароснижающую терапию у амбулаторных больных с СД 2 типа в реальной клинической практике.

Материалы и методы

Проанализированы амбулаторные карты 81 пациента обоего пола (средний возраст — 63,7+1,3 года, 33 (40,7%) мужчины с СД 2 типа, находящихся под диспансерным наблюдением в одной из поликлиник г. Краснодара). У всех пациентов оценивали некоторые клинические параметры («стаж» диабета, индекс массы тела (ИМТ), уровень артериального давления (АД), лабораторные показатели углеводного (гликемия натощак, гликированный гемоглобин (HbA1c) и липидного (общий холестерин (ОХ), липопротеиды высокой (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ) обменов, а также проводимую медикаментозную (антигипертензивную, гиполипидемическую, антитромботическую, сахароснижающую) терапию.

Результаты

Среди амбулаторных больных с СД 2 типа преобладали пациентки женского пола 48 (59,3%). «Стаж» (продолжительность течения) СД 2 типа составил в среднем 11,34+0,76 лет. Показатель ИМТ в среднем по группе 32,1+0,58 кг/м², что соответствует 1-й степени ожирения [6]. Распределение больных в зависимости от значений ИМТ представлено в таблице 1.

Как следует из таблицы, только 2,5% пациентов имели нормальную массу тела. Более половины больных с СД 2 типа имели ожирение I–III степени, у остальных выявлена избыточная масса тела. Как известно, повышение ИМТ способствует инсулинорезистентности и прогрессированию нарушений углеводного и липидного обменов, дестабилизации АГ. Такая высокая распространённость ожирения среди этой категории больных может говорить о недостаточном контроле рациона питания и низкой физической активности [6].

Сахарный диабет 2 типа является высоко коморбидным заболеванием, сопровождаясь повышением АД, прогрессированием атеросклероза, поражением почек [5]. Однако у 22 (27,2%) обследованных больных отсутствовали АГ и клинические проявления ИБС. У этих пациентов выявлены целевые показатели АД, и они не получали антигипертензивной терапии. Большая часть пациентов (36; 44,4%) имела сопутствующую АГ. Примечательно, что ни у кого из больных не выявлено изолированной ИБС, а вот сочетание её с АГ — у 23 (28,4%) больных. Среди этих пациентов 11 (13,6%) перенесли инфаркт миокарда, 3 (3,7%) — ишемический инсульт, у 21 (25,9%) выявлены различные формы фибрилляции предсердий.

Уровни систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) у пациентов с АГ (n=59), получавших лечение, в среднем по группе составил 141,3+1,28/87,5+0,88 мм рт. Ст., что превышает целевые уровни АД [7][8].

Пациенты с АГ и АГ+ИБС (n=59) получали от 2 до 5 антигипертензивных препаратов (в среднем 2,47+0,09 препарата). В качестве антигипертензивной терапии все пациенты принимали блокаторы ренин-ангиотензин альдостероновой системы (РААС)-ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (таблица 2).

Более 2/3 больных принимали блокатор медленных кальциевых каналов (БМКК) в виде амлодипина, одинаковое число больных получали диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, торасемид) и бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, небиволол).

Однако целевой уровень (ЦУ) АД (<130/<80 мм Hg) достигло только 5(8,5%) из 59 больных, у остальных АД превышало целевые значения (рис. 1).

Как видно из рисунка, несмотря на прием препаратов более 2/3 амбулаторных больных с СД 2 типа не достигали ЦУ АД. У каждого пятого пациента регистрировалось «высокое нормальное» АД.

Таким образом, подавляющее число амбулаторных больных с СД 2 типа имели разной степени ожирение и, несмотря на адекватный набор препаратов, неконтролируемую артериальную гипертензию.

Липидснижающая терапия

У всех больных определялись основные показатели липидного и углеводного обмена (табл. 3).

Значения ОХ, ТГ и ЛПНП превышали целевые показатели для данной категории больных и требовали медикаментозной коррекции [9].

Липидснижающая терапия амбулаторных пациентов с СД 2 типа представлена на рисунке 2.

Как видно из рисунка 2, 6(7,4%) больных вообще не получали препараты. Фибраты были назначены у 5(6,1%) больных в виде комбинации со станинами. Подавляющее большинство больных (74; 91,4%) принимало статины (розувастатин или аторвастатин) в средней дозе 16,25 мг и 16,8 мг соответственно. Пациентам с СД 2 типа при статинотерапии (n=74), чаще назначался аторвастатин (66 больных, 89,2%), розувастатин (8 больных, 10,8%). Аторвастатин назначался в разных дозировках (рис. 3).

Минимальная доза (10 мг) была назначена 27 (40,9%) больным, 20 мг — 34 (51,5%) больным, что является недостаточной для этой категории пациентов, так как не позволяет у всех больных достичь ЦУ показателей липидного спектра [9][10].

Наличие СД 2 типа предполагает высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений с целевым уровнем ЛПНП <1,8 и <1,4 ммоль/л соответственно [9][10].

Однако уровень ЛПНП <1,8 ммоль/л был достигнут у 3 (3,7%) больных и у 1 (1,23%) — <1,4 ммоль/л, хотя у 14(17,3%) больных в анамнезе инфаркт миокарда и/или ишемический инсульт. Целевой уровень триглицеридов (<1,7 ммоль/л) был достигнут у 38 (46,9%) амбулаторных пациентов с СД 2 типа. Добиться ЦУ липидного спектра на монотерапии удается не всегда, поэтому целесообразно добавление к лечению эзетимиба. Но, как видно из рисунка 2, ни один из больных с СД 2 типа не получал этот препарат.

Таким образом, большинство амбулаторных пациентов с СД 2 типа получала монотерапию гиполипидемическими средствами, но при этом не достигало ЦУ ЛПНП и триглицеридов из-за неадекватной дозы и отсутствия комбинации препаратов.

Антитромботическая терапия

Наличие СД 2 типа не предполагает обязательного назначения антитромботической терапии без наличия клинических проявлений атеросклероза (ИБС, инсульт/транзиторная ишемическая атака, атеросклероз периферических артерий и т.д.) [9][10]. В нашем исследовании 44 (54,3%) пациента не получали антитромботическую терапию, но 3 (6,8%) из них имели абсолютные показания для приёма антиагрегантов (наличие документированной ИБС).

Из 37 (45,7%) пациентов, получавших антитромботическую терапию, 10 (27%) не имели для этого документированных показаний, что повышает риск геморрагических осложнений.

У 21 (25,9%) амбулаторных пациентов с СД 2 типа были выявлены различные варианты фибрилляции предсердий. Все пациенты получали антитромботическую терапию (рис. 4).

Средний балл по шкале CHA₂DS₂-VASc составил 4,2+0,09, что, согласно рекомендациям, требует назначения прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) [11].

Но, как видно из рисунка 4, около 1/3 больных получали ацетилсалициловую кислоту (АСК), что является бюджетным, но малоэффективным средством в предотвращении тромботических осложнений (инсульт, ТЭЛА). Остальные 2/3 пациентов принимали ингибиторы Ха-фактора (ПОАК) — апиксабан или ривароксабан, — но последний из них назначался в 1,5 раза чаще, что, очевидно, обусловлено удобством однократного приема препарата в сутки. Никто из больных не получал варфарин.

Сахароснижающая терапия

Показатели уровня глюкозы натощак и гликированного гемоглобина в среднем по группе превышали целевые значения (табл. 3) [2].

Все амбулаторные пациенты с СД 2 типа принимали сахароснижающую терапию в виде моно- или комбинированной терапии (рис. 5).

Более половины пациентов (n=46) принимало пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), около четверти (n=21) — комбинировало их с инсулином, остальные получали только инсулин (n=14) (рис. 5).

Среди ПССП преобладал единственный представитель бигуанидов (метформин), его получало почти 100% больных (рис. 6).

У больных с СД 2 типа, согласно рекомендациям [1–3][12], 1-й линией терапии является метформин, а в случае недостаточного снижения гликозилированного гемоглобина (до целевого уровня), а если у пациента есть сердечно-сосудистое заболевание, то стартовым препаратом могут быть агонист ГПП-1 или ингибитор SGLT2. В нашем исследовании эти препараты принимала лишь четверть больных, что отчасти объяснимо их ценовой категорией.

Таким образом, все пациенты с СД 2 типа принимали сахароснижающую терапию, в которой доминировали пероральные препараты класса бигуанидов и производные сульфонилмочевины.

Обсуждение

В нашем исследовании среди амбулаторных пациентов с СД 2 типа преобладали женщины (59,3%). Такое гендерное распределение характерно для популяции больных с сахарным диабетом, что может быть вызвано большей распространённостью ожирения среди женщин и демографической ситуацией (количество женщин больше, чем мужчин в этой возрастной категории) [1][5][13–15].

Среди пациентов, включённых в наше исследование, более половины имело ожирение разной степени выраженности. В других эпидемиологических исследованиях у российских пациентов с СД 2 типа ожирение встречалось реже — 35% [15], 37,7% случаев [16]. В нашей работе ИМТ у пациентов с СД 2 типа в среднем по группе соответствовал 1-й степени ожирения. В аналогичных исследованиях у большинства амбулаторных пациентов с СД 2 типа ИМТ превышал нормальные значения и колебался в среднем по группе от 29,5+5,1 до 32,1+5,2 кг/м² [5][14][15], как и в нашей работе.

Такая высокая распространённость ожирения среди этой категории больных может говорить о недостаточном контроле рациона питания, низкой физической активности и неадекватной сахароснижающей терапии.

Известно, что АГ одно из самых частых коморбидных состояний при СД 2 типа [1-3][5][7][8][17]. В нашем исследовании у 27,2% пациентов отсутствовали АГ и документированная ИБС, что объясняется, возможно, небольшой продолжительностью течения СД 2 типа. У более 44% диагностирована АГ и у 28,4% имелось сочетание АГ и ИБС. В нашей работе случае АГ и ИБС было заметно меньше по сравнению с другими исследованиями, где АГ выявлена у 100% больных, ИБС — у 67% [16][18]. Случаев изолированной ИБС у пациентов с СД 2 типа не выявлено.  Возможно, из-за того, что эти пациенты не испытывали ангинозных болей, имели приемлемый уровень толерантности к физнагрузкам и не проходили обследований (велоэргометрия/тредмил, коронароангиография, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий).

Таким образом, у почти 3/4 амбулаторных больных с СД 2 типа присутствовала сердечно-сосудистая патология, обусловленная прогрессированием макро- и микроангиопатий, гиперактивностью РААС, гиперсимпатикотонией. Полученные нами результаты не противоречат данным много численных исследований, посвящённых проблеме СД 2 типа в сочетании с АГ и ИБС. Распространённость АГ при СД 2 типа колеблется от 27 до 100%, документированной ИБС от 17 до 62% [1–5][7][8][13][14][16–20].

Средний уровень АД у обследованных пациентов с СД 2 типа и АГ составил 141,3+1,28/87,5+0,88 мм рт. ст., что, согласно рекомендациям, превышает целевые значения для всех возрастных групп [7][8]. Аналогичное превышение ЦУ АД у амбулаторных больных с СД 2 типа отмечена и в других исследованиях [14]. Все пациенты с АГ/ИБС в сочетании с СД 2 типа должны принимать блокаторы РААС (иАПФ или БРА). В нашей работе 100% больных получали эти препараты: иАПФ — 47,5%, БРА — 52,5% больных. Оба класса препаратов хорошо изучены и одобрены к применению у данной группы больных (исследования ADVANCE, LIFE, TRASCEND, ONTARGET и др.) обладают схожими антигипертензивными и органопротективными свойствами [3][8][10][20–25]. Как и требуют современные рекомендации, в лечении таких больных необходима комбинация (фиксированная или свободная) препаратов. Пациенты с АГ принимали от 2-х до 5 препаратов, в среднем 2,47+0,09 препарата. Наиболее часто 2-м антигипертензивным препаратом назначался БМКК (исключительно амлодипин) (66,1% больным). Амлодипин — один из самых изученных представителей БМКК 3-го поколения, положительно зарекомендовавший себя во многих клинических исследованиях (ALLHAT, ASCOT и др.), в том числе при СД 2 типа [26–28]. Диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, торасемид) и бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, небиволол) назначались одинаково 37,3% больных. Такие комбинации антигипертензивных средств являются рациональными и рекомендованными для лечения АГ в сочетании с СД2 типа и ИБС [7][8]. Однако, несмотря на адекватный набор препаратов, ЦУ АД достигли только 8,5% больных. У 22% больных САД было 130–139 мм рт. ст., ДАД — в пределах 81–89 мм рт. ст., что соответствовало «высокому нормальному» АД. У этой группы больных высока вероятность достижения целевого диапазона АД при коррекции доз и комбинаций препаратов. У остальных 69,5% больных отмечалась неконтролируемая АГ. Во многих эпидемиологических исследованиях получены схожие данные. Контроль АД в различных популяциях колеблется от 8 до 34% [18]. Наиболее частыми причинами являются несоблюдение водно-солевого режима, приём нерациональных комбинаций препаратов, низкая приверженность к лечению, неадекватный гликемический контроль и т. п. [29].

Нарушения липидного обмена при СД 2 типа способствуют прогрессированию макроангиопатии и развитию клинических проявления атеросклероза (ИБС, цереброваскулярной недостаточности, поражению периферических артерий). Поэтому достижение ЦУ показателей липидного спектра с помощью липидкорригирующей терапии является важным компонентом стратегии ведения больных с СД 2 типа. В нашем исследовании показатели ОХ, ТГ и ЛПНП превышали рекомендованные целевые значения. В качестве липидснижающих средств у больных с СД 2 типа рекомендованы статины, фибраты, ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике, ингибиторы PCSK9 [9][30]. В нашем исследовании 7,4% больных вообще не получали липидснижающую терапию. Подавляющее число пациентов принимали статины (91,4%), исключительно в виде аторвастатина или розувастатина. Это достаточно высокий процент больных, вовлечённых в лечение. Так, по данным Ф. Ю. Валикуловой, И. В. Фомина и соавт. (2013), при СД 2 типа только 8,7% диспансерных больных одной из поликлиник г. Нижнего Новгорода получали статины [31].  Обследованным нами пациентам чаще всего назначался аторвастатин (89,2%), розувастатин (10,8%).  По данным крупных рандомизированных исследований (CARDS, ASPEN), аторвастатин доказал свою эффективность у пациентов с СД 2 типа [32][33]. Однако в нашем исследовании 40,9% больных получали минимальную (10 мг) дозу препарата и 51,5% больных —  20мг, что соответствует низкодозовой стратегии назначения препарата. Средняя доза аторвастатина и розувастатина составила 16,8 мг и 16,25 мг в сутки соответственно. И, как следствие, у 95,1% обследованных больных уровень ЛПНП не соответствовал целевому [9]. Последний был достигнут только у 1 (1,23%) — менее 1,4 ммоль/л, у 3 (3,7%) — менее 1,8 ммоль/л ЛПНП. Такая же тенденция в назначении доз статинов отмечена и в другом исследовании, где средняя доза аторвастатина у амбулаторных больных с СД 2 типа была 14 мг/сут. [31]. При недостижении ЦУ показателей липидного спектра на максимально переносимых дозах статинов рекомендовано добавить к терапии эзетимиб. В нашем исследовании ни одни из пациентов не получал этот препарат.

Одним их характерных нарушений липидного обмена у больных с СД 2 типа является гипертриглицеридемия [30].  Как показало исследование FIELD, снижение уровня триглицеридов достоверно снижает риск различных сосудистых осложнений СД 2 типа [34]. В нашей работе ЦУ триглицеридов (<1,7 ммоль/л) достигло чуть менее половины больных (46,9%), очевидно, на фоне терапии статинами, так как фенофибрат получали только 5 (6,1%) больных.

Таким образом, гиполипидемическая терапия у обследованных больных с СД 2 типа была неадекватной. Целесообразно назначать более высокие дозы статинов с их обязательной титрацией до достижения ЦУ липидов и при необходимости комбинировать их с фибратами и/или эзетимбом.

Наличие СД 2 типа не предполагает рутинного назначения антитромботических препаратов. Только наличие клинических проявлений атеросклероза и его осложнений, неклапанной фибрилляции предсердий требует назначения этих лекарственных средств (антиагрегантов и/или антикоагулянтов) [2][3][10].

В нашем исследовании у большинства пациентов антитромботическая терапия проводилась в адекватном объёме. Однако 6,8% больных, нуждавшихся в ней, она не назначалась, а 27% пациентов, напротив, получали её при отсутствии документированных показаний, что, безусловно, повышает риск геморрагических осложнений.  У каждого четвёртого пациента с СД 2 типа диагностирована ФП со средним баллом по шкале CHA₂DS₂-VASc 4,2+0,09, что требует назначения ПОАК [11]. Однако только 71,4% больных была назначена терапия ПОАК (апиксабан или ривароксабан), остальные получали ацетилсалициловую кислоту.

Все пациенты, включенные в исследование, принимали сахароснижающие средства — инсулины, ПССП или их комбинацию. Современные рекомендации по лечению больных с СД 2 типа регламентируют в качестве препаратов 1-линии-метформин и/или агонисты ГПП-1 или ингибиторы SGLT2 [1-3][12]. Как и в других исследованиях с участием пациентов российской популяции [15][16][18][35][36], более половины больных (56,8%) получали ПССП, из которых 97% приходилось на метформин, 53,7%-препараты сульфонилмочевины. Препараты новых классов (аГПП-1, иSGLT2) получало немного более четверти больных. Ещё четверть больных (25,9%) получала комбинацию ПССП с инсулинотерапией. Таким образом, большая часть амбулаторных больных с СД2 типа получала адекватное лечение, соответствующее действующим рекомендациям [2].

Заключение

Обследование амбулаторных пациентов с СД 2 типа в реальной клинической практике показало, что среди пациентов с СД 2 типа преобладали женщины, большая часть больных имела ожирение 1 степени.

У 27,2% отсутствовала документированная сопутствующая кардиальная патология, у остальных имела место АГ и ИБС. Антигипертензивная терапия включала от 2 до 5 препаратов, в том числе все пациенты получали блокаторы РААС (иАПФ или БРА), которые в 2/3 случаев комбинировались с амлодипином и в равном количестве (по 37,3%) с диуретиками и бета-адреноблокаторами. На фоне терапии только 8,5% больных достигли целевого уровня АД.

Проводимая гиполипидемическая терапия у более 90% больных включала статины (аторва- или розувастатин) в неадекватно низких дозах, что приводила к недостижению ЦУ ЛПНП у 95% больных. Комбинацию липидснижающих препаратов получало лишь 6,1% больных.

Антитромботическую терапию принимали более 90% больных, но четверть из них — без документированных показаний. У каждого четвертого амбулаторного пациента с СД 2 типа диагностирована неклапанная ФП. Прямые оральные антикоагулянты (апиксабан или ривароксабан) получало только 71,4% больных.

Среди средств сахароснижающией терапии преобладали ПССП (метформин, препараты сульфонилмочевины) или их комбинация с инсулинами. Около четверти больных принимали современные классы препаратов — аГПП-1 или иSGLT2. Для улучшения прогноза и качества жизни амбулаторных больных с СД 2 типа необходимо проведение комплексной адекватной кардиотропной и сахароснижающей терапии с участием кардиолога/терапевта и эндокринолога.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.