Проблема коморбидности при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у женщин: пути решения

Введение

На состояние репродуктивной системы женщины оказывают определённое влияние экстрагенитальные заболевания, особенно заболевания желудочно-кишечного тракта [1]. Часто они взаимосвязаны с дисбиозом влагалища, нарушением становления менструального цикла [2][3]. У девушек-подростков, страдающих олигоменореей, синдромом формирующихся поликистозных яичников, с высокой частотой выявляется хронический гастродуоденит [4]. Кроме того, в период полового созревания у девушек нередко отмечается олигоменорея и гастродуоденит на фоне микроэлементоза [5]. У девушек-подростков c эрозивным гастродуоденитом возможно раннее формирование поликистозных яичников, клиническими признаками которого являются угревая сыпь, гирсутизм, а биохимическими — повышение уровня тестостерона [4]. Особо важно учитывать коморбидные состояния в ситуациях, когда перед акушером-гинекологом стоит задача прегравидарной подготовки женщины с любой экстрагенитальной патологией, включая заболевания желудочно-кишечного тракта [4].

Цель исследования — на основании данных литературы проанализировать основные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта, предъявляемые женщинами при заболеваниях женской половой сферы, причины их возникновения и меры по устранению этих жалоб.

Материалы и методы

Проанализированы литературные источники c 2004 по 2020 гг., в которых описываются характеристика и связь гастроэнтерологической симптоматики у гинекологических больных. В исследование были включены научные работы (n=34) из ведущих наукометрических баз данных («PubMed», «Google Scholar», «ЕLibrary.Ru»). Проводили отбор статей в соответствии с поставленной целью, сбор и анализ данных с последующими выводами.

Результаты

В настоящее время обсуждается, что микробиота желудочно-кишечного тракта и её метаболиты влияют на течение хронической сердечной недостаточности (ХСН) [6]. Хотелось бы подчеркнуть, что кишечной микробиоте принадлежит ключевая роль в становлении иммунитета, процессах пищеварения, метаболизма, детоксикации, синтезе витаминов и бактериальной устойчивости [7]. Значимое влияние на микробную композицию в кишечнике оказывают регион проживания, особенности пищевого рациона, физическая активность, приём тех или иных лекарственных препаратов, возраст и пол [8][9]. Так, последними авторами описан процесс ремоделирования микрофлоры кишечника во время беременности, которое было изучено с помощью геномного анализа на основе 16S ДНК [9]. Выявлено снижение риска спонтанных преждевременных родов и преэклампсии при использовании пробиотического питания [10][11].

Интересно, что вагинит часто обусловлен особенностями кишечной микробиоты [12][13], которая в настоящее время является главным триггером воспалительных гинекологических заболеваний, а также участником коинфицирования [13].

Дисбаланс кишечного и влагалищного микробиоценоза может быть фактором развития рака шейки матки [13]. При таком состоянии часто регистрируется невынашивание, внематочная беременность, хронический болевой синдром, метроэндометрит [14]. Существуют микроэкологические взаимодействия вагинального и кишечного биоценозов у пациенток с вагинитом и несовершеннолетних с дисфункцией яичников [15].

Микробиота кишечника динамически меняет состав в течение трёх триместров гестации. В первом триместре для неё характерен обычный характер здоровой женщины. Однако в третьем триместре разнообразие кишечной микробиоты сокращается, что связано с физиологическим ростом колоний протеобактерий [9]. Рост последних приводит к повышению в крови уровня глюкозы, лептина и холестерина, увеличению массы тела и развитию инсулинрезистентности. Однако, это физиологический адаптивный механизм, связанный с метаболическими потребностями плода [16].

При переносе кишечных бактерий женщин на третьем триместре беременности безмикробным мышам у крыс формировался метаболический синдром. Авторы не обнаружили взаимосвязи между изменениями микрофлоры и приёмом пробиотиков, приёмом антибиотиков, количеством предыдущих беременностей, состоянием здоровья беременной [9]. Это свидетельствует о том, что динамические процессы кишечной микробиоты во время беременности имеют физиологическое влияние на процесс адаптации.

Важный путь, по которому кишечные микробы и их метаболиты взаимодействуют с ЦНС, включает клетки, составляющие эндокринную систему кишечника [17]. Энтероэндокринные клетки расположены между эпителиальными клетками кишечника по всей длине кишечника и способны выделять различные типы молекул, которые могут попадать в системный кровоток и влиять на пути регуляции ЦНС.  5-гидрокситриптамин или серотонин (5-НТ), основной гормон, регулирующий моторику и секрецию желудочно-кишечного тракта, вырабатывается энтерохромаффинными клетками и хранится в этих клетках и кишечных нейронах, а также в ЦНС. Большинство молекул, участвующих в передаче нейроэндокринных сигналов по оси мозг-кишечник-микробиота, происходят из метаболизма пищи кишечной микробиотой, как в случае с триптофаном, предшественником нейротрансмиттера 5-НТ [18].

Диета, лекарства, инфекции, острые и хронические заболевания матери, недоношенность и стресс входят в число факторов, которые смещают микробиоту матери от её нормального статуса и влияют на мозг потомства, иммунную систему и развитие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. При этом питание является одним из основных факторов, обусловливающих разнообразия и изобилия кишечной микробиоты. Недостаточное потребление макронутриентов или микронутриентов во время беременности вызывает изменение микробиоты матери и плохим нейрокогнитивным исходом у потомства [19][20].

Одним из наиболее распространённых дисбалансов потребления макроэлементов во время беременности является потребление продуктов с высоким содержанием жиров. Избыточный вес матери был связан у плода с повышенным риском неблагоприятных последствий для развития нервной системы. У грызунов потребление диеты с высоким содержанием жиров или западной диеты до и во время беременности ухудшался состав микробиоты матери и потомства [21]. Однако диета с высоким содержанием жиров до и во время беременности ухудшает пластичность материнской гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и реакцию гипоталамических генов потомства на стресс [22]. Вышеописанные результаты исследования беременных женщин с высоким содержанием жиров в рационе свидетельствуют о роли микробиоты кишечника в программировании мозга.

Известно, что бактерии, обитающие в нашей толстой кишке, продуцируют комплекс витаминов группы В, включая фолиевую кислоту [23]. Секреция фолатов в печени коррелирует с содержанием фолиевой кислоты в пище и не зависит от процессов ее синтеза в толстой кишке [24].

Пищевые компоненты, напрямую влияющие на качественно-количественный состав микрофлоры, представлены пребиотиками и пробиотиками. Имеется ряд положительных эффектов этих компонентов на мозг потомства и развитие иммунитета¹.

Пребиотики способствуют росту полезных бактерий. Показано, что добавление инулина к рациону с высоким содержанием жиров у беременных мышей устраняло негативное метаболическое воздействие диеты с высоким содержанием жиров на потомство².

Важным аспектом коморбидных состояний гинекологии являются особенности болевого синдрома, что определяется в первую очередь характером иннервации тазовых органов. С учётом того, что в области таза количество нервных ганглиев невелико, болевые импульсы недостаточно дифференцируются в ЦНС. У пациенток с болями в животе, особенно внизу живота, следует учитывать и индивидуальный порог болевой чувствительности.  Иннервацию органов таза осуществляет вегетативная нервная система. Локализацию висцеральной боли в брюшной полости сложно установить, так как сенсорные импульсы сразу от нескольких органов поступают в один и тот же сегмент спинного мозга, из-за этого висцеральная боль в брюшной полости локализована нечетко.

Известно три проводящих пути, передающих сенсорную информацию от органов таза. Первый -— парасимпатические нервы (S2, S3, S4). Они передают сенсорную информацию в спинной мозг через подчревное сплетение от многих органов, а именно треугольник мочевого пузыря, нижние отделы мочеточника, кардинальные связки, ректосигмоидальный отдел, верхнюю треть влагалища, шейку матки, нижний сегмент матки, заднюю часть уретры, дорсальную поверхность наружных половых органов. В связи с этим боли приходится дифференцировать между половыми органами, ректосигмоидальным отделом толстого кишечника, мочевыводящими путями. Второй путь — симпатические нервы (Th11, Th12, L1), передающие импульсы в спинной мозг через подчревное и нижнее брыжеечное сплетения от верхней части мочевого пузыря, червеобразный отросток, слепую кишку, терминальную часть толстой кишки дна матки, проксимальную часть фаллопиевой трубы, широкие маточные связки. Здесь боль могут вызывать помимо женских половых органов, правые отделы толстого кишечника, включая аппендикс, и терминальные отделы толстой кишки, верхняя часть мочевого пузыря. Третий путь — верхнее брыжеечное сплетение (Th5–Th11) осуществляет передачу импульсов в спинной мозг от яичников, латеральной части маточных труб, верхней части мочеточников.

Обсуждение

При болевом синдроме очень важен детальный сбор анамнеза: уточнение остроты и характера боли, пути иррадиации, наличие вегетативных реакций, сопутствующей симптоматики (лихорадочное состояние, рвота, кровотечение). Необходимо уточнить связь болей с менструальным циклом, возможной беременностью. Тупой или ноющий характер боли более характерен для воспалительного процесса. Выяснение продолжительности и частоты болевых приступов позволяет установить, какое течение заболевания имеет место — острое либо хроническое рецидивирующее. Целесообразно проведение диагностических проб, включающих общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и ускорение СОЭ свидетельствуют о воспалительном процессе, изменения в общем анализе мочи (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия) указывают на вовлечение в процесс мочевыводящих путей. Тест на беременность зачастую является определяющим в постановке диагноза. УЗИ органов малого таза необходимо для выявления объёмных образований (эктопической или нормальной беременности, опухолей матки и придатков, кистозных образований). Посев цервикальной слизи показан при подозрении на воспалительные заболевания определением чувствительности к антибиотикам, кульдоцентез — для выявления свободной жидкости в прямокишечно-маточном пространстве. Использование рентгенологического исследования органов брюшной полости важно для исключения кишечной непроходимости, свободного воздуха в брюшной полости при внутреннем кровотечении или разрыве кисты.

Дифференциальная диагностика болевого синдрома при гинекологической патологии проводится с хирургическими заболеваниями, такими как желчнокаменная болезнь. Также дифференциальная диагностика болевого синдрома при гинекологической патологии проводится синдромом раздраженного кишечника, воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Из хирургических проблем в первую очередь исключается аппендицит, при котором изначально боль нечётко локализована, обусловлена растяжением аппендикса воспалительным экссудатом, коликообразная, постепенно нарастающая. При вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины возникают симптомы раздражения брюшины; боль локализуется в правой подвздошной области³. Во время беременности аппендикс смещается кверху и локализуется в месте нового расположения (соответственно сроку беременности). Сопутствуют тошнота, рвота, лихорадка. Помимо органических причин гинекологической этиологии, боли могут возникать при распространённом варикозе вен малого таза, заболеваниях мочевыводящих путей (цистит и мочекаменная болезнь), кишечника (дивертикулит, колит, синдром раздраженного кишечника), костно-мышечной системы (сколиоз, остеоартрит, фибромиозит, грыжа межпозвонкового диска)⁴. Кроме того, имеется ряд неорганических причин болей, включая психогенные факторы (пограничные состояния — ипохондрия, депрессия, истерия)³.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) — наиболее частое функциональное заболевание, которое приходится дифференцировать с гинекологической патологией. С учётом того, что это диагноз исключения, важно исключить воспалительные и онкологические заболевания толстого кишечника, провести его эндоскопическое или ультразвуковое исследование,  анализ кала на кальпротектин, учесть симптомы исключения СРК (наличие ночных симптомов (боль, диарея), потерю веса, примесь крови в кале, анорексию, пожилой возраст), при СРК присутствует преимущественно утренняя симптоматика, нарушения стула с преобладанием как запоров, так и поносов. Несмотря на хроническое длительное течение, не страдает общее состояние⁵. Следует учесть особенности иннервации кишечника и органов малого таза и возможность сочетания заболевания кишечника и патологии матки и яичников. С целью снятия боли рекомендовано назначение преимущественно спазмолитиков, таких как гиосцина бутилбромид, преимущество которого в том, что он снимает спазм непосредственно в месте спазма, не вызывая атонию кишечника (в сравнении, к примеру, с дротаверином), обладает лёгким закрепляющим эффектом, производится в таблетированной форме и в суппозиториях. Тримебутина малеат регулирует перистальтику кишечника, влияя на его энкефалинергическую систему, не воздействуя на ЦНС. По своей сути он является регулятором стула. Нормализуя висцеральную чувствительность, он обеспечивает анальгетический эффект при абдоминальном болевом синдроме, позволяет восстановить нормальную физиологическую активность гладкой мускулатуры ЖКТ, что немаловажно при болевом синдроме у пациенток с болями в животе и расстройствами стула. Назначение тримебутина у пациентов со спаечным процессом в области малого таза облегчает их состояние⁶.

Отлично себя зарекомендовали и комбинированные средства, к примеру, комбинация спазмолитика альверина цитрата и симетикона, являющего пеногасителем, который устраняет вздутие живота, что зачастую усугубляет болевой синдром⁵. В случае, если боли в кишечнике и нарушения стула рефлекторно спровоцированы патологией женской половой сферы, назначение приведенных выше препаратов значительно уменьшает их интенсивность и дает несомненный положительный эффект.

Заключение

Анализ зарубежных и отечественных обзоров свидетельствует о том, что беременность характеризуются заметными изменениями микробного состава организма. Изменения кишечной микрофлоры происходят одновременно с пластичностью развития нервной системы плода, что предполагает взаимосвязь между микробами, населяющими желудочно-кишечный тракт, и мозгом. Микробиота кишечника зависит от характера питания, приёма лекарств, наличия стресса и гормонального статуса. Клинические и доклинические исследования показывают, что нарушения кишечной микрофлоры приводят к различным воспалительным гинекологическим заболеваниям. Понимание роли кишечной микробиоты в формировании гинекологической патологии может привести к новым подходам, обусловленным коморбидной симптоматикой.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.