Ишемический инсульт у пациента с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (клиническое наблюдение)

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом  — острое вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности [1].

ГЛПС по уровню заболеваемости занимает первое место в Российской Федерации среди природно-очаговых болезней. Природные очаги в Республике Башкортостан (РБ) характеризуются высокой эпидемической активностью и являются самыми напряжёнными в мире. В Республике Башкортостан уровень заболеваемости в 8–10 и более раз превышает общероссийский и составляет 40–60% заболеваемости по России, наивысшие показатели отмечались в 1997 г.: по РБ — 224,5 случая на 100 000 населения, по г. Уфе — 512,6:100000, а по Благовещенскому р-ну — 1059,5: 100 000 [2].

В 2022 г. наблюдается значительный рост случаев ГЛПС, зарегистрированных в Республике Башкортостан. С января по июль было зафиксировано 720 случаев заболевания, в том числе один, закончившийся летальным исходом. Заболеваемость зарегистрирована на территории 42 районов (из 54) и 6 городов (из 14)¹.

ГЛПС характеризуется развитием универсального капилляротоксикоза с преимущественным поражением микрососудов почек, лёгких, печени, головного мозга. Вирусемия и развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) обусловливают вовлечение в патологический процесс различных органов и тканей [1].

ДВС-синдром представляет собой клинико-лабораторный синдром, приводящий к чрезмерной и нерегулируемой активации каскада свертывания крови, и может являться специфическим осложнением ГЛПС. ДВС-синдром запускается в результате вазотропности вируса и органных повреждений (высвобождение кровяного и тканевого тромбопластина), сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системе крови, непосредственно влияет на течение заболевания и требует внимательной оценки состояния пациента, а также незамедлительного начала терапии. Как правило, в начальном периоде заболевания преобладает фаза гиперкоагуляции с наступлением олигоурии, особенно при тяжёлом течении болезни, затем развивается гипокоагуляция, что обусловлено патологическим потреблением плазменных факторов свертывания крови вследствие образования микротромбов в мелких сосудах. В фазу гиперкоагуляции происходит образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них [3]. Несмотря на частые тромботические проявления, редко сообщается о клинически значимой артериальной ишемии головного мозга [4].

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система имеет особое значение в регуляции артериального давления, определяет объём циркулирующей крови и функции сердечно-сосудистой системы. Избыточная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы может приводить к постоянному повышению давления, провоцируя риск развития ишемического инсульта [5].

Описывая случаи, приведшие к летальному исходу из-за ГЛПС в Удмуртии с 2010 по 2019 гг., авторы отметили, что у одного из пациентов, молодого человека, развился ишемический инсульт из-за артериального тромбоза [6]. Benjamin M. Boral, Dennis J. Williams показали, что массивное воздействие тканевого фактора приводит к избытку внутрисосудистого тромбина, который преодолевает действие антикоагулянтов и приводит к тромбозу [7]. Также некоторые авторы отмечают, что нарушения мозгового кровообращения и ДВС-синдром запускают каскад реакций, приводящих к ухудшению состояния. Так, при острых нарушениях мозгового кровообращения развивается подострая форма ДВС-синдрома, что обусловлено утратой мозгом на фоне отёка и очаговых нарушений регуляторно-трофических влияний и невозможностью в связи с этим поддерживать адекватный гемостатический гомеостаз. Клинические корреляции в отношении тяжести и патогенеза инсульта позволяют предположить, что нарушение сокращения тромба потенциально может быть патогенным фактором ишемического инсульта [8]. По данным Connolly-Andersen и соавт., у пациентов в течение 21 дня после перенесённой ГЛПС повышен риск развития ОНМК и инфаркта миокарда [9].

Как осложнение ГЛПС (с указанием в формулировке диагноза) ДВС-синдром рассматривается при угрожающих жизни тромбоэмболических (редко — тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), ишемический инсульт и др.) или геморрагических проявлениях (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт, гемоторакс и др.) [10].

Приводим наблюдение за пациентом с ишемическим инсультом на фоне ГЛПС.

Пациент Д., 2000 г. р., поступает в приёмное отделение центральной районнной больницы 08.08.2022 с жалобами на общую слабость, повышение температуры до 37,9°C. Заболел остро. Со слов пациента, ранее коронавирусной инфекцией не болел, вакцинацию не проходил. Результат анализа на определение РНК вируса SARS-Cov-2 методом ПЦР — отрицательный. В анамнезе отмечал участие в сельскохозяйственных работах за 3 недели до начала болезни. В ходе опроса выявлена олигоурия (меньше 500 мл мочи в сутки), а также увеличение уровня белка в моче до 0,97 г/л и снижение её относительной плотности до 1.005 г/л. Учитывая наличие симптомов интоксикации, непрекращающейся лихорадки, выраженного симптома Пастернацкого и геморрагического синдрома, проявляющегося в виде кровоизлияний в склеры и конъюнктивы глаза и характерной для ГЛПС мелкоточечной петехиальной сыпи на кожных покровах, напоминающей «удар хлыстом», был установлен клинический диагноз «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом средней степени тяжести». Анализ крови для проведения иммуноферментного анализа для подтверждения диагноза ГЛПС был отправлен в центральную лабораторию. Назначено лечение: йодантипирин, дексаметазон, цефтриаксон.

Утром 5-го дня пребывания в стационаре у пациента было зафиксировано повышение артериального давления до 160/100 мм рт. ст. Вечером пациент пожаловался на появление слабости в правых конечностях, а также нарушение речи. Нарастание данной симптоматики происходило в течение нескольких часов. В неврологическом статусе выявлены сглаженность правой носогубной складки, девиация языка вправо, дизартрия, центральный правосторонний гемипарез со снижением силы в руке и ноге до 2–3 баллов, поверхностная гемигипестезия. Уставлен диагноз «Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), вероятно, по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с правосторонним гемипарезом, гемигипестезией, дизартрией». Лечение скорректировано.

Проведена люмбальная пункция. Результаты анализа ликвора от 17.08.2022: уровень белка — 0,16 г/л, глюкозы — 2,8 ммоль/л, цитоз — 0–1 в 1 мкл, эритроциты— 0 в поле зрения.

Антиагрегантные препараты не были назначены из-за невозможности исключения геморрагического инсульта. Визуализация не была проведена из-за невозможности перевода в первичный сосудистый центр ввиду тяжести состояния по причине ГЛПС.

ИФА 18.08.2022 — Ig M (+) Оптическая плотность=3,431, Оптическая плотность критическая (ОПкрит)=0,421. Ig G (+) ОП=3,238, ОПкрит=0,249. 1:3200, что подтверждает ранее установленный диагноз ГЛПС.

Пациент выписан из стационара 24.08.2022 в удовлетворительном состоянии, значительно уменьшилась степень выраженности пареза. Рекомендовано  диспансерное наблюдение по месту жительства, проведение клинического обследования врачом-инфекционистом (при его отсутствии — участковым терапевтом) после выписки через 1, 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяцев в условиях поликлиники исследование общего анализа крови, общего анализа мочи и мочи по Нечипоренко, биохимического анализа крови с определением уровня мочевины, креатинина, белковых фракций, трансаминаз печени, электрокардиографии (ЭКГ), ультразвукового исследования (УЗИ) почек, а также проведение МРТ-исследования головного мозга.

МРТ-исследование головного мозга 30.08.2022 выявило в левом полушарии головного мозга (область базальных ядер (скорлупа), паравентрикулярно телу и заднему рогу бокового желудочка) кистозно-глиозные изменения с формированием мелких ликворных кист щелевидной формы (характерные для перенесенного состояния и соответствующие клинической картине), после внутривенного введения контрастного препарата патологического накопления контраста не выявлено. Параваскулярные пространства неравномерно расширены. Заключение: МР-картина кистозно-глиозных изменений в левом полушарии головного мозга, как следствие, нарушения мозгового кровообращения (лакунарные инфаркты) (рис.1).

Таким образом, у мужчины 22 лет ГЛПС осложнился ишемическим инсультом. ГЛПС достаточно часто встречается у молодых мужчин, но ишемический инсульт на фоне ГЛПС наблюдается крайне редко. Развитие ДВС-синдрома, повышение артериального давления, а также роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии ОНМК могут приводить к развитию ишемического инсульта на фоне ГЛПС [5]. Представленное наблюдение будет полезно для специалистов инфекционного и неврологического профилей.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.