Предикторы высокой вероятности атипичного клинического течения инфаркта миокарда

Введение

Инфаркт миокарда (ИМ) занимает лидирующую позицию по уровню смертности в структуре сердечно-сосудистой патологии [1]. Согласно современным представлениям, фактор времени является решающим в эффективности проведения реваскуляризации миокарда при развитии острой коронарной недостаточности [2]. В большинстве случаев клинические проявления ИМ имеют типичные характеристики в виде развития затяжного ангинозного приступа, который не купируется приемом нитроглицерина. Однако, по данным литературы, известно, что около 20% пациентов с ИМ испытывают нетипичные симптомы коронарной недостаточности в виде приступа сердечной астмы, нарушений ритма и проводимости сердца, цереброваскулярных симптомов, атипичной локализации боли, а также малосимптомного или безболевого ИМ [3–5]. При этом атипичная клиническая картина ИМ ассоциируется с повышением уровня догоспитальной и госпитальной летальности пациентов [6]. Это обусловлено не только клинико-анамнестическими особенностями больных, но и объективными сложностями своевременной диагностики инфаркта миокарда [5][7–10]. При этом изучение частоты и особенностей клинического течения атипичного ИМ является крайне сложной задачей ввиду высокой частоты госпитализации таких пациентов в непрофильные стационары и невключения таких больных в клинические исследования [5]. Использование эпидемиологических регистров может быть наиболее информативным инструментом в данной области. Большой объём накопленной информации, включающей тысячи случаев ИМ, позволяет использовать сложные методы обработки информации при анализе предикторов атипичного клинического течения ИМ [11].

Цель исследования — анализ предикторов, позволяющих прогнозировать высокую вероятность атипичного клинического течения ИМ на раннем этапе развития острой коронарной недостаточности до проведения сложных диагностических процедур.

Материалы и методы

В исследование были включены все пациенты из популяции г. Томска с подтвержденным ИМ в период 2001—2017 гг, зарегистрированные в базе данных «Регистр острого инфаркта миокарда» (РОИМ) (n=11 368). Пациенты, у которых в базе данных отсутствовали данные по анализируемым параметрам, а также больные с развитием внезапной сердечной смерти на догоспитальном этапе, когда оценить характер клинического течения ИМ было невозможно, исключались из исследования. Таким образом, окончательная численность исследуемой когорты составила 7775 пациентов (рис. 1). Исследование соответствует положениям Хельсинкской декларации, информированное согласие субъектов или их законных представителей было получено на момент включения в РОИМ.

Из всех включённых в исследование пациентов у 79,6% (n=6188) клиническая картина характеризовалась типичными проявлениями в виде затяжного ангинозного приступа (I группа), у оставшихся 20,4% пациентов (n=1587) регистрировались нетипичные проявления ИМ (II группа).

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием программы “Statistica” версии 10 и SPSS. Проверка распределения признаков на соответствие нормальному закону осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Описание количественных данных в случае их «нормального» распределения осуществлялось с помощью среднего значения и стандартного отклонения (M±SD); при несоответствии распределения нормальному закону их описание представлено в виде медианы и интерквартильного размаха (Me(Q25;Q75)). Сравнение количественных данных в двух независимых выборках осуществлялось с использованием Т-критерия Стьюдента или непараметрического критерия Манна-Уитни (U) в зависимости от типа распределения данных. Качественные данные представлены в виде абсолютных и относительных величин, значимость различий между ними оценивалась на основании критерия хи-квадрат. Определение независимых предикторов высокой вероятности атипичного клинического течения ИМ осуществлялось с помощью логистической регрессии с использованием метода последовательного исключения переменных, не оказывающих значимого влияния на качество математической модели. Статистическая значимость оценивалась с использованием критерия хи-квадрат. Проведён ROC-анализ результатов логистической регрессии с определением площади под кривой (AUC). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

Результаты

Основные клинико-анамнестические характеристики пациентов с ИМ представлены в таблице 1.

Таким образом, пациенты с атипичными клиническими проявлениями инфаркта миокарда чаще были представлены женщинами, имели более старший возраст и отягощенный коморбидный фон. Перенесённый в анамнезе ИМ и реваскуляризация коронарных артерий чаще регистрировались в когорте пациентов с типичными клиническими проявлениями коронарной катастрофы. Все параметры, продемонстрировавшие значимые различия у пациентов с различным характером клинического течения ИМ, были включены в модель логистической регрессии. В результате пошаговой процедуры исключения факторов, независимые ассоциации с развитием атипичных симптомов острого ИМ продемонстрировали следующие показатели: женский пол, пожилой возраст, перенесенный в анамнезе ИМ, сахарный диабет (СД) 2 типа, реваскуляризация миокарда в анамнезе, наличие фибрилляции предсердий, употребление алкоголя накануне ИМ, ожирение, курение. Результаты многофакторного анализа представлены в таблице 2.

Совокупность представленных клинико-анамнестических параметров позволяет определять вероятность атипичного клинического течения ИМ у каждого пациента. Согласно результатам ROC-анализа, расчёт вероятности атипичной клинической картины ИМ с использованием предложенных предикторов, позволяет прогнозировать атипичное течение ИМ с чувствительностью 38% и специфичностью 87%. Площадь под ROC-кривой составляет 0,680 (95%ДИ 0,545–0,768; р<0,001).

Таким образом, согласно полученным данным, женский пол, пожилой возраст, наличие фибрилляции предсердий, сахарного диабета, ожирения и состояние после алкогольного опьянения предрасполагает к атипичному течению ИМ, тогда как мужской пол, перенесённый в анамнезе ИМ или реваскуляризация, а также курение в настоящее время были более характерны для пациентов с типичной клинической картиной заболевания.

Обсуждение

Фактор времени в диагностике острого ИМ на сегодняшний день считается одним из решающих в определении тактики ведения и исходах заболевания. Наличие затяжного ангинозного приступа побуждает пациента незамедлительно обратиться за медицинской помощью, чаще всего в порядке скорой медицинской помощи, что позволяет соблюсти необходимые для эффективной реваскуляризации временные интервалы [7]. В свою очередь нетипичные для ИМ симптомы или их незначительная выраженность приводят к тому, что пациенты в значительном числе случаев обращаются в амбулаторные учреждения за плановой медицинской помощью [5]. Именно на этапе амбулаторной дифференциальной диагностики необходимо вовремя распознать острую коронарную катастрофу с учётом всех имеющихся у пациента клинико-анамнестических параметров и обеспечить незамедлительное лабораторно-инструментальное дообследование. Оценка наличия предложенных в работе предикторов атипичной клинической картины ИМ позволит установить высокий риск такого течения заболевания и поддержит врача амбулаторного звена в принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента.

Отдельные предикторы атипичной клинической картины ИМ в ранее проведённых исследованиях также демонстрировали подобные ассоциации. Так, известно, что пожилой возраст и женский пол предрасполагают к нетипичным симптомам ИМ. Вместе с тем, в некоторых исследованиях пол не являлся независимым предиктором атипичной клиники, а выявленные гендерные различия были обусловлены более старшим возрастом женщин на момент острой коронарной катастрофы [3]. В нашей работе с включением более 7700 пациентов женский пол явился независимым фактором, ассоциированным с атипичной клиникой ИМ. Поражением нервных окончаний обосновываются малосимптомные проявления ИМ у пациентов с СД 2 типа [12], что согласуется с результатами нашего исследования. Более частое наличие ФП у больных с атипичными проявлениями ИМ вероятно обусловлено тем, что, согласно данным литературы [13], пациенты с ИМ и ФП значительно старше, чем больные с ИМ и без ФП, имеют более продолжительный анамнез гипертонии, ИБС, у них чаще встречается хроническая сердечная недостаточность, цереброваскулярная болезнь и СД, что существенно повышает вероятность развития нетипичных симптомов острой коронарной недостаточности. В своей работе мы показали, что перенесённый в анамнезе ИМ, реваскуляризация или курение были более характерны для пациентов с типичным ангинозным статусом. Влияние состояния после алкогольного опьянения на характер клинических симптомов ИМ требует дополнительного изучения, вместе с тем в литературе также встречаются данные о предрасположенности к атипичному течению ИМ у лиц, злоупотребляющих алкоголем [6].

Заключение

Таким образом, согласно полученным данным, женский пол, пожилой возраст, наличие фибрилляции предсердий, сахарного диабета, ожирения и состояние после алкогольного опьянения предрасполагают к атипичному течению острого ИМ, тогда как мужской пол, перенесённый в анамнезе ИМ или реваскуляризация, а также курение в настоящее время более характерны для пациентов с типичной клинической картиной заболевания.

Финансирование. Госзадание по теме ФНИ №122020300045-5 (03.02.2022).

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.